王小強張新定韓彥明史雪峰蘭正波侯國闊陳念東潘亞文

·論 著·

鎖孔開顱術(shù)治療三叉神經(jīng)痛型橋小腦角區(qū)膽脂瘤

王小強*張新定*韓彥明*史雪峰*蘭正波*侯國闊*陳念東*潘亞文*

目的探討采用鎖孔開顱術(shù)處理三叉神經(jīng)痛型橋小腦角區(qū)膽脂瘤的臨床體會。方法回顧性總結(jié)35例三叉神經(jīng)痛型橋小腦角區(qū)膽脂瘤患者診治經(jīng)過，所有患者采用經(jīng)枕下乙狀竇后鎖孔開顱技術(shù),并將30例常規(guī)開顱術(shù)組設(shè)為對照組，對其顯微外科治療方法、療效及并發(fā)癥進行對比分析。結(jié)果鎖孔組35例患者均經(jīng)MR確診，術(shù)后三叉神經(jīng)痛癥狀均消失，其中33例術(shù)后癥狀立即消失，2例術(shù)后1個月內(nèi)逐漸消失，腫瘤全切除25例，殘留少量包膜的近全切除10例。鎖孔組手術(shù)持續(xù)時間（126±48）min，而常規(guī)手術(shù)組手術(shù)持續(xù)時間（216± 66）min(t=2.536,P＜0.05)。鎖孔組術(shù)中出血量（91.3±52.2）mL，而常規(guī)組術(shù)中出血量（186.3±65.4）mL(t=2.163,P＜0.05)。術(shù)后面神經(jīng)功能評估采用House-Brackmann分級系統(tǒng),鎖孔組Ⅰ級32例，Ⅱ級3例，2例合并聽力下降者在術(shù)后3個月內(nèi)逐漸改善，常規(guī)組Ⅰ級25例，Ⅱ級5例（χ2=4.158,P＜0.05)。術(shù)后聽力評估采用美國耳鼻喉頭頸外科學(xué)會（AAO-HNS）分級法,鎖孔組A級33例，B級2例，常規(guī)組A級27例，B級3例（χ2=5.167,P＜0.05)。跟蹤隨訪3個月至5年癥狀無復(fù)發(fā)，無手術(shù)死亡病例。結(jié)論經(jīng)枕下乙狀竇后應(yīng)用鎖孔開顱術(shù)治療三叉神經(jīng)痛型橋小腦角區(qū)膽脂瘤是安全有效的。

膽脂瘤 三叉神經(jīng)痛 枕下乙狀竇后 鎖孔開顱技術(shù) 橋小腦角

鎖孔開顱術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、又能達到治療目的的微侵襲手術(shù)，在顱內(nèi)腫瘤的手術(shù)中逐步得到廣泛應(yīng)用。枕下乙狀竇后入路是處理橋小腦角區(qū)腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)入路[1],但是應(yīng)用鎖孔開顱術(shù)處理橋小腦角區(qū)膽脂瘤在切口設(shè)計、開關(guān)顱、術(shù)中處理等許多方面值得探討。回顧我科2010年1月～2015年12月經(jīng)枕下乙狀竇后鎖孔開顱術(shù)顯微切除35例橋小腦角區(qū)膽脂瘤，進而治療繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例組入選標(biāo)準(zhǔn)：以三叉神經(jīng)痛為主要癥狀，腫瘤均局限于橋小腦角區(qū)，腫瘤大小為2.0～4.0cm，無明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：病變侵犯至鞍上池、小腦延髓裂及對側(cè)橋角區(qū)，或患者高齡，不能耐受或者不愿接受長時間麻醉及開顱手術(shù)。本組病例共35例，其中男23例,女12例;年齡20～65歲,平均年齡41歲；病程5個月～10年，平均5.8年。所有病例以三叉神經(jīng)痛為首發(fā)癥狀，疼痛分布區(qū)為三叉神經(jīng)II、III支25例，局限于II支4例，局限于III支6例，10例癥狀典型，其余癥狀不典型，表現(xiàn)為疼痛持續(xù)時間較長，程度較輕，無明顯間歇期，無明確“扳機點”，服用卡馬西平效果一般，多伴有其他腦神經(jīng)受損表現(xiàn)，其中伴有聽力輕度下降2例，合并面肌痙攣5例,頭痛15例,眩暈3例。對照組為采用常規(guī)開顱術(shù)的30例患者，男20例，女10例；年齡45歲；病程6個月～12年，平均7.1年；其中伴有聽力輕度下降3例，合并面肌痙攣3例，頭痛12例，眩暈2例。兩種術(shù)式組病變均位于橋角區(qū)，年齡、腫瘤大小無統(tǒng)計學(xué)差異，并通過了蘭州大學(xué)第二醫(yī)院倫理學(xué)委員會評審。

1.2 影像學(xué)檢查 兩組病例均行頭顱CT和MR平掃、增強及彌散加權(quán)成像檢查,均顯示橋小腦角區(qū)占位病變，腫瘤最大直徑2.0～4.0cm,平均直徑3.1cm，病變位于左側(cè)50例，右側(cè)15例。CT表現(xiàn)為CPA區(qū)低密度、邊界清楚的不規(guī)則占位性病變，CT值低于腦脊液，在-60～5Hu之間。MR中T1加權(quán)像呈低信號,T2加權(quán)像為高信號,周圍無水腫;增強后無強化,DWI均表現(xiàn)為高信號,沿腦池和蛛網(wǎng)膜下腔蔓延生長。

1.3 手術(shù)方法 鎖孔組采取枕下乙狀竇后鎖孔開顱術(shù),全麻，取側(cè)臥位,頭頸與肩部夾角盡量拉開,使乳突部根部位于術(shù)野最高點,設(shè)計乳突后發(fā)際內(nèi)斜形直切口，長約4cm，顯露乳突根部，氣鉆磨開一大小約2.5cm×3.0cm上下略長橢圓形骨窗，范圍上緣至橫竇為界,外側(cè)緣至乙狀竇，剪開硬膜后充分釋放腦脊液,顯露術(shù)野,在顯微鏡下沿小腦半球外側(cè)面逐步進入，顯露橋小腦角池，銳性分離蛛網(wǎng)膜，探查顱神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系，術(shù)中全程行面神經(jīng)、三叉神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)功能監(jiān)測，膽脂瘤采用囊內(nèi)切除,腫瘤包膜一般為灰白色，表面光滑，血管稀少，部分患者包膜與V、VI、VII、VIII、后組顱神經(jīng)，腦干及椎基底動脈粘連。在囊腫最隆起處，電凝切開包膜，用吸引器將囊內(nèi)容物徹底吸除干凈，分次用少量激素鹽水做囊內(nèi)沖洗，以免囊內(nèi)容物流散至臨近腦池，待腫瘤塌陷后小心游離包膜與顱神經(jīng)、血管及腦干粘連,根據(jù)術(shù)中所見神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)與脂瘤之間的關(guān)系，我們將其分為4類，①腫瘤組織包繞三叉神經(jīng)而無移位；②腫瘤組織壓迫三叉神經(jīng)引起移位；③神經(jīng)被腫瘤壓向頭端或尾端，并受到對側(cè)血管的壓迫；④腫瘤推擠同側(cè)血管壓迫三叉神經(jīng)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)25例瘤體及囊膜從側(cè)方壓迫三叉神經(jīng)，5例腫瘤引起同側(cè)血管的移位而壓迫三叉神經(jīng)，5例瘤體實質(zhì)直接包繞三叉神經(jīng)。對照組行常規(guī)開顱術(shù)。

1.4 術(shù)后治療 術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素、止血劑、脫水劑以及激素，記錄三叉神經(jīng)痛癥狀有無緩解，嚴密觀察患者有無面癱、聽力減退、飲水嗆咳、聲音嘶啞、吞咽反射及咳嗽反射情況,保持呼吸道通暢,防止誤吸窒息。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢測水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療相關(guān)情況比較 鎖孔手術(shù)組病例中腫瘤全切除25例（圖1），殘留少量包膜的近全切除10例，復(fù)查MRI DWI序列顯示腫瘤完全消失，術(shù)中可見腫瘤與三叉神經(jīng)根接觸18例，粘連壓迫14例，起源于三叉神經(jīng)根2例，無接觸1例，而常規(guī)手術(shù)組腫瘤全切除26例，次全切除4例，兩組在手術(shù)全切率方面無統(tǒng)計學(xué)差異。鎖孔組手術(shù)持續(xù)時間（126±48）min，而常規(guī)手術(shù)組手術(shù)持續(xù)時間（216± 66）min(t=2.536,P＜0.05)，鎖孔組術(shù)中出血量（91.3± 52.2）mL，而常規(guī)組術(shù)中出血量（186.3±65.4）mL(t= 2.163,P＜0.05)，表1。

2.2 術(shù)后臨床療效比較 鎖孔組術(shù)后33例患者三叉神經(jīng)痛癥狀立即消失，2例在術(shù)后1個月內(nèi)癥狀逐漸消失，合并面肌痙攣者術(shù)后癥狀均消失。術(shù)后面神經(jīng)功能評估采用House-Brackmann分級系統(tǒng)[2]，鎖孔組Ⅰ級32例，Ⅱ級3例，2例合并聽力下降者在術(shù)后3月內(nèi)逐漸改善，常規(guī)組Ⅰ級25例，Ⅱ級5例（χ2=4.158,P＜0.05)，術(shù)后聽力評估采用美國耳鼻喉頭頸外科學(xué)會（AAO-HNS）分級法[3],鎖孔組A級33例，B級2例，常規(guī)組A級27例，B級3例（χ2=5.167,P＜0.05)，見表2。兩組跟蹤隨訪3月～5年均無復(fù)發(fā)，術(shù)后病理證實均為膽脂瘤。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 鎖孔組術(shù)后并發(fā)無菌性腦膜炎3例，給予激素治療和腰穿放液后痊愈，無一例發(fā)生顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫、皮下積液、腦脊液漏等并發(fā)癥。常規(guī)組術(shù)后并發(fā)無菌性腦膜炎4例，1例發(fā)生皮下積液，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 兩組術(shù)中出血量和手術(shù)持續(xù)時間比較

表2 兩組術(shù)后面聽神經(jīng)功能評估的比較

圖1 A：左側(cè)橋角區(qū)膽脂瘤術(shù)前DWI序列，呈高信號病變，大小約2.2 cm×3.0 cm；B：術(shù)后24 h復(fù)查的DWI序列，顯示腫瘤完全切除

3 討論

根據(jù)2004版國際頭痛疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，三叉神經(jīng)痛按病因分為原發(fā)性(三叉神經(jīng)根部的血管壓迫引起）和繼發(fā)性，后者在臨床上較少見，繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指具有臨床癥狀，同時還發(fā)現(xiàn)有明顯的器質(zhì)性和（或）功能性病變[4]，繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛可由多發(fā)性硬化、腫瘤、血管性疾病及炎癥等因素引起，腫瘤所占比例報道不一致。Cheng等[5]報道2972例三叉神經(jīng)痛患者中有296例(9.96%)由腫瘤引起。本組研究中腫瘤因素占我科同期收治的360例三叉神經(jīng)痛的9.72%。

顱內(nèi)膽脂瘤為顱內(nèi)先天性良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的1.5%，且以橋小腦角區(qū)多見，三叉神經(jīng)痛是橋小腦角區(qū)膽脂瘤最常見癥狀，本組均以三叉神經(jīng)痛為首發(fā)癥狀而就診，通過與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛對比，我們發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛具有癥狀持續(xù)時間長、起病年齡小等特點，缺乏間歇期或間歇期短，“扳機點”不明顯，可伴有耳鳴、聽力下降及面部麻木等癥狀，繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛大多是由于腫瘤刺激、壓迫三叉神經(jīng)根入腦橋區(qū)，造成神經(jīng)變性、脫髓鞘等改變，當(dāng)腫瘤壓迫三叉神經(jīng)核時,僅切除腫瘤后疼痛減輕不明顯,建議術(shù)中應(yīng)盡量切除腫瘤組織以解除三叉神經(jīng)周圍的粘連和腫瘤壓迫,同時行三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)[6]。

對于腫瘤引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛,手術(shù)治療是首選[7]。橋小腦角區(qū)具有位置深在，操作空間小，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜特點，因此該部位手術(shù)是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)[8]。手術(shù)入路的選擇取決于腫瘤的起源和累及部位，還與術(shù)者的經(jīng)驗、對于術(shù)區(qū)解剖的熟悉程度有一定關(guān)系,而枕下乙狀竇后入路是目前最常用的手術(shù)入路。

傳統(tǒng)枕下乙狀竇后入路術(shù)中出血多,創(chuàng)面大,增加了小腦暴露面積,在顱骨缺損區(qū)常存在死腔,一旦出現(xiàn)皮下積液,容易形成張力性皮下積液[9]。國內(nèi)外己有較多報道乙狀竇后鎖孔開顱術(shù)用于顱神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)、聽神經(jīng)瘤切除術(shù)和其它病變[10]。枕下乙狀竇后鎖孔開顱術(shù)可用于橋小腦角、上斜坡、中斜坡、下斜坡部位病變的手術(shù)，如三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、膽脂瘤、神經(jīng)鞘瘤和腦膜瘤[11]。枕下乙狀竇后鎖孔開顱術(shù)的關(guān)鍵是滿意控制顱內(nèi)壓，手術(shù)難度取決于腫瘤大小、質(zhì)地、生長方向、與神經(jīng)粘連程度及術(shù)者的經(jīng)驗等。

本組病例均采用經(jīng)枕下乙狀竇后鎖孔開顱術(shù)，腫瘤全切除25例，10例由于瘤壁與顱神經(jīng)及/或腦干粘連緊密而做近全切除。術(shù)中注意保護顱神經(jīng)及內(nèi)側(cè)腦干,腫瘤切除后充分止血，有5例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)根區(qū)有同側(cè)移位血管壓迫，同期行顯微血管減壓術(shù)，取得了良好的手術(shù)治療效果。本組病例中33例患者術(shù)后三叉神經(jīng)痛癥狀立即消失，2例在術(shù)后1月內(nèi)癥狀逐漸消失，合并面肌痙攣者術(shù)后癥狀均消失，2例合并聽力下降者在術(shù)后3月內(nèi)逐漸改善，跟蹤隨訪3月～5年無復(fù)發(fā)。術(shù)后并發(fā)無菌性腦膜炎3例，給予激素治療和要穿放液后痊愈，無顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫、皮下積液、腦積水及腦脊液漏等并發(fā)癥。

我們的治療體會是：①鎖孔位置的選擇，我們采用枕下乙狀竇后直切口，骨窗直徑為2.0～2.5cm，需顯露橫竇與乙狀竇連接處，充分擴大骨窗外側(cè)范圍，減少術(shù)中對小腦的牽拉；②開放腦池釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，使小腦充分回縮；③先分離腫瘤表面蛛網(wǎng)膜，采用銳性分離，并使用術(shù)中電生理監(jiān)測，以保護瘤周神經(jīng)、血管；④徹底切除入根區(qū)腫瘤，是治愈疼痛的關(guān)鍵，對包膜與腦干、椎基底動脈等結(jié)構(gòu)粘連緊密，或動脈與顱神經(jīng)貫穿瘤內(nèi)難于分離者，可殘留部分包膜，以免損傷重要結(jié)構(gòu)及腦干，對殘留包膜可用雙極電凝弱電流處理，以破壞包膜內(nèi)壁組織，延緩腫瘤復(fù)發(fā)；⑤對于腫瘤生長導(dǎo)致血管移位，繼而血管壓迫神經(jīng)導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛，術(shù)中注意解除腫瘤包膜或血管對三叉神經(jīng)的推壓和牽拉，對三叉神經(jīng)REZ區(qū)仍有壓迫或接觸還需進一步行顯微血管減壓術(shù)；⑥膽脂瘤常沿蛛網(wǎng)膜下腔在腦干與顱神經(jīng)的間隙里生長，在顯微鏡直視下切除時，常不能直視到死角，需要神經(jīng)內(nèi)鏡輔助切除[12]。

因此，隨著顯微外科技術(shù)的進步，特別是術(shù)中面、聽神經(jīng)功能的實時監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用，枕下乙狀竇后鎖孔開顱術(shù)是順應(yīng)現(xiàn)代微創(chuàng)理念的探索，對治療中小型橋小腦角區(qū)膽脂瘤引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一種安全、有效的手術(shù)方式。

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Keyhole craniotomy for cholesteatmas in the cerebellopontine angle region presenting as trigeminal neural-gia.

WANG Xiaoqiang,ZHANG Xinding,HAN Yanming,SHI Xuefeng,LAN Zhenbo，HOU Guokuo,CHENG Niandong, PAN Yawen.Department of Neurosurgery,The Second Hospital of LanZhou University,Lanzhou730030,China.Tel：0931-8943704.

Objective To investigate the clinical utility of keyhole craniotomy for Cholesteatmas in the cerebellopontine angle region presenting as Trigeminal neuralgia by using keyhole craniotomy.Methods Clinical data of 35 patients with Cholesteatmas in the cerebellopontine angle region presenting as Trigeminal neuralgia was analyzed retrospectively.All patients received suboccipital retrosigmoid keyhole craniotomy.Thirty cases who received conventional craniotomy group were served as control group.A comparative analysis was conducted to assess the difference between these two groups in microsurgical methods,effects and complications.Results All patients were confirmed with MR diagnosis. In keyhole group,all patients had no pain symptoms of trigeminal neuralgia after surgical operation.The symptoms disappeared immediately in 33 cases and gradually disappeared in 2 cases within one month following keyhole craniotomy. The tumors were totally removed in 25 cases and almost completely in 10 cases.The surgical duration was shorten in keyhole group than in conventional group(126±48 vs.216±66 min;t=2.536,P＜0.05).The amount of bleeding was smaller in keyhole group than in conventional group(91.3±52.2 vs.186.3±65.4 mL;t=2.163,P＜0.05).Postoperative neurological function was assessed in House-Brackmann.In keyhole group,there were 32 cases in class I and 3 in grade II.Two patients had hearing loss which was improved gradually in three months.In conventional group,there were 25 cases inclass I and 5 in grade II(χ2=4.158,P＜0.05).Postoperative hearing evaluation(AAO-HNS)revealed that there were 33 cases in grade A,and 2 in grade B in the keyhole group,whereas there were 27 cases in grade A and 3 in grade B in the conventional group（χ2=5.167,P＜0.05).There were no relapse of tumors and death during 3 month to 5 years follow-up. Conclusions The suboccipital retrosigmoid keyhole craniotomy is a valid choice for Cholesteatmas in the cerebellopontine angle region presenting as Trigeminal neuralgia.

CholesteatmasTrigeminal neuralgia Suboccipital retrosigmoid Keyhole craniotomy Cerebellopontine angle

R651.1

A

2016-09-05）

（責(zé)任編輯：甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.12.001

*蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科（蘭州 730030）

（E-mail：zhangxinding@126.com）