261000 濰坊醫(yī)學(xué)院研究生院(趙樹展)；261000 山東省濰坊市人民醫(yī)院(郭　澎，王昭順，劉　鐵)

?

預(yù)防性回腸造瘺術(shù)在直腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用

261000 濰坊醫(yī)學(xué)院研究生院(趙樹展)；261000 山東省濰坊市人民醫(yī)院(郭澎，王昭順，劉鐵)

【摘要】目的探討預(yù)防性回腸造瘺術(shù)在直腸癌前切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。方法對2010 年1月到2014年11月收治的692例行直腸癌前切除術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析，并對吻合口瘺的發(fā)生率、二次手術(shù)發(fā)生率及術(shù)后感染和住院時間進行對比分析。結(jié)果185例行預(yù)防性回腸造瘺術(shù)的患者中有15例發(fā)生吻合口瘺；507例未行預(yù)防性回腸造瘺術(shù)的患者中發(fā)生吻合口瘺11例。造瘺組患者的二次手術(shù)、平均住院時間及術(shù)后感染率均明顯低于未造瘺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對存在高危因素的直腸癌患者行切除術(shù)的同時行預(yù)防性回腸造瘺術(shù)雖然未能降低吻合口瘺發(fā)生率，但增加了手術(shù)安全性，降低了醫(yī)療風險和二次手術(shù)率及術(shù)后感染率，縮短了住院時間。

【關(guān)鍵詞】預(yù)防性回腸造瘺術(shù)；直腸腫瘤；吻合口瘺

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:625～627)

隨著人們生活環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)的改變，再加上食品安全問題，致使直腸癌的發(fā)病率有逐漸增高趨勢，以往低位直腸癌患者行miles術(shù)，但隨著吻合器的發(fā)明應(yīng)用和手術(shù)技巧的提高，直腸前切除術(shù)的比例明顯增加，從而提高了保肛率，避免了永久性造瘺，減輕了患者的痛苦。但隨之而來的吻合口瘺的發(fā)生率也明顯升高[1-2]，因此如何降低吻合口瘺的發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性成為目前研究的重點。國際上對直腸前切除術(shù)是否行回腸造瘺術(shù)存有爭議[1-3]。本研究回顧分析比較2010年1月至2014年11月濰坊市人民醫(yī)院肛腸外科收治的行直腸癌前切除+預(yù)防性回腸造瘺術(shù)的患者與未行預(yù)防性回腸造瘺術(shù)直腸癌患者臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1預(yù)防性回腸造瘺組患者185例，其中男性113例，女性72例；年齡24～86歲，平均(65.5±13.5)歲；TNM分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期72例，Ⅲ期69 例，Ⅳ期13例；高位直腸癌(>12 cm)0例，中位直腸癌(5～12 cm)27例，低位直腸癌(<5 cm)158例。

1.1.2未行預(yù)防性回腸造瘺組患者507例，其中男性291例，女性216 例；年齡29～84歲，平均(63.5±11.4)歲；TNM分期：Ⅰ期80例，Ⅱ期199例，Ⅲ期183例，Ⅳ期45例；高位直腸癌(>12 cm)80例，中位直腸癌(5～12 cm)315例，低位直腸癌(<5 cm)112例。

1.2手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉，體位取改良截石位。行開腹手術(shù)的患者為606例，行腹腔鏡手術(shù)的患者為86例?；颊呓?jīng)開腹或腹腔鏡完成游離和淋巴結(jié)清掃并行根治性切除，然后在經(jīng)切割吻合器行結(jié)直腸Ⅰ期吻合。手術(shù)操作均遵循TME的原則，開腹或經(jīng)腹腔鏡從腸系膜下血管根部處結(jié)扎，再解剖、游離直腸至腫瘤下緣4 cm左右，然后再根據(jù)直腸癌的位置、腫塊大小等行切割縫合、至少切除腫瘤下緣2 cm，最后從肛門放入吻合器或經(jīng)肛門脫出直腸外翻行切除后使用吻合器完成結(jié)直腸吻合。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的患者于腹正中切口4～6 cm或取右下腹擴大tro-car切口至4～6 cm 輔助完成吻合。之后均給予預(yù)防性末段回腸襻式造瘺，右下腹做4 cm小切口，部分腹腔鏡手術(shù)從腹正中造瘺，依次切口腹壁各層，確定距回盲部約15 cm末端回腸，固定于切口周緣腹膜，皮下，擦干貼造口袋。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

2.12組患者吻合口瘺和二次手術(shù)發(fā)生率比較

2組患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率分別為8.1%(15/185)、2.1%(11/507)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.378，P=0.011)。2組二次手術(shù)率分別為6.6%(1/15)、90.9%(10/11)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.991，P=0.031)。結(jié)果顯示造瘺組患者吻合口瘺的發(fā)生率患者比未造瘺組的發(fā)生率高，但二次手術(shù)率大大降低。說明在直腸前切除術(shù)后行預(yù)防性回腸造瘺未能降低吻合口瘺的發(fā)生率，但是降低了二次手術(shù)率，提高了手術(shù)的安全性。

2.22組患者住院時間及術(shù)后感染比較

造瘺組患者的平均住院時間及切口感染率均明顯低于未造瘺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者住院時間及術(shù)后感染比較

3討論

隨著全直腸系膜切除術(shù)(TME)的成熟應(yīng)用及切割吻合器技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在直腸癌患者中，尤其是低位和超低位結(jié)直腸吻合的比率增加，避免了永久性造瘺，減輕了患者痛苦。但隨之而來的是發(fā)生吻合口瘺的幾率明顯升高，術(shù)后吻合口瘺是直腸癌手術(shù)尤其低位直腸癌保肛手術(shù)最主要的并發(fā)癥和死亡原因。盡管醫(yī)療技術(shù)水平在不斷發(fā)展，但直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的幾率并未明顯降低，并且隨著腫瘤與肛緣距離的接近而增加[4-5]，國外文獻報道，低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏發(fā)生率10%～20%[6]。國內(nèi)有報道，顯示行預(yù)防性末端回腸造瘺可以降低吻合口瘺的發(fā)生率[7]，而我們回顧性分析臨床資料，顯示預(yù)防性末端回腸造瘺未能降低吻合口瘺的發(fā)生率。

本次研究結(jié)果顯示，185例行預(yù)防性回腸造瘺術(shù)的患者中有15例發(fā)生吻合口瘺，其中1例開腹探查，3例肛門置管引流，11例腹腔引流管沖洗后治愈；507例未行預(yù)防性回腸造瘺術(shù)的患者中發(fā)生吻合口瘺11例，其中1例保守治愈，1例行回腸造瘺術(shù)治愈，9例行橫結(jié)腸造瘺術(shù)治愈。目前研究認為直腸癌保肛術(shù)后可能導(dǎo)致發(fā)生吻合口瘺因素主要有；①腸梗阻或伴有腸管擴張水腫；②直腸癌的保肛低位或超低位吻合；④高齡、合并有高血壓、糖尿病、器官功能不全及肥胖患者；⑤血運差；⑥術(shù)中吻合不滿意者等[8]。而這些因素很難完全避免。我們回顧性分析行預(yù)防性回腸造瘺術(shù)的患者具有至少一項以上的發(fā)生吻合口瘺的高危因素，吻合口瘺的發(fā)生率仍為11.6%，結(jié)果表明預(yù)防性回腸造瘺未能降低吻合口瘺發(fā)生率，但造瘺組的患者僅有1例二次手術(shù)，其余患者吻合口瘺的臨床癥狀較輕，均保守治愈。2組患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率分別為8.1%、2.1%，總發(fā)生率為3.75%，二次手術(shù)率分別為(6.6%、1/15)、(90.9%、10/11)，結(jié)果顯示造瘺組患者吻合口瘺的發(fā)生率患者比未造瘺組的發(fā)生率高，但二次手術(shù)率大大降低。說明在直腸前切除術(shù)后行預(yù)防性回腸造瘺未能降低吻合口瘺的發(fā)生率，但是降低了二次手術(shù)率，提高了手術(shù)的安全性?；仡櫯R床資料認識到預(yù)防性回腸造口在直腸前切除術(shù)中的優(yōu)點有：術(shù)者可以切除腫瘤下緣足夠的距離，保證手術(shù)的根治性；降低了二次手術(shù)率和醫(yī)療風險，增加了手術(shù)安全性，對于低位甚至超低位的直腸癌患者提高了保肛率；減輕了吻合口瘺的臨床癥狀；3月后還納，手術(shù)簡單；造口較小容易護理。缺點是：吻合口瘺的患者畢竟占少數(shù)，大部分不會發(fā)生吻合口瘺，只有少數(shù)人受益；造口本身帶來的并發(fā)癥；需要再次手術(shù)增加醫(yī)療費用，同時也增加了醫(yī)療風險。造瘺組患者的平均住院時間及切口感染率均明顯低于未造瘺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。預(yù)防性回腸造瘺可以降低患者術(shù)后的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥因子表達，減輕患者術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征，使得患者快速回復(fù)，縮短術(shù)后住院時間?？刂苹颊咝g(shù)后應(yīng)激反應(yīng)可促進腸功能恢復(fù)，提前進食，進一步維護腸屏障，防止腸道細菌、內(nèi)毒素移位，減少直腸癌保肛手術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生。

吻合口瘺是直腸前切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為 4%～ 15%[9]。有高危因素者發(fā)生吻合口瘺的幾率更高，對于預(yù)防性回腸造瘺術(shù)的臨床價值我們的研究結(jié)果提示：在直腸前切除術(shù)中預(yù)防性回腸造瘺未能明顯降低吻合口瘺的發(fā)生率，但能增加了手術(shù)安全性，減輕了吻合口瘺的臨床癥狀，降低了醫(yī)療風險和二次手術(shù)率?？傊?，在當前的醫(yī)療環(huán)境下，我們并不認為直腸癌手術(shù)后應(yīng)常規(guī)造瘺，但對于高危患者選擇性的進行預(yù)防性末端回腸造瘺是一種更為穩(wěn)妥、安全的選擇。

參考文獻

[1]崔偉，陳綱，左富義.預(yù)防性末端回腸造瘺對直腸癌保肛手術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響〔J〕.結(jié)直腸肛門外科，2011，13(1)：3.

[2]安兆峰.預(yù)防性回腸造瘺在直腸癌低位前切除術(shù)中的應(yīng)用價值〔J〕.中華實用診斷與治療雜志，2010，24(12)：1224-1225.

[3]高海波，王鋒，楊曉東.預(yù)防性末端回腸造瘺在高危因素低位直腸癌保肛手術(shù)中的臨床應(yīng)用分析〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(18)：3980-3981.

[4]陳進，邱明遠，蔣愷，等.預(yù)防性回腸造瘺在70歲及以上老年低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33(8)：905-906.

[5]Rondelli F，Reboldi P，Rulli A，et al.Loop ileostomy versus loop colostomy for fecal diversion after colorectal or coloanal anastom osis：ameta-analysis〔J〕.Int J Colorectal Dis，2009，24(5)：479-488.

[6]Ulrich AB，Seiler C，Rahbari N，et al.Divertin g stoma after low an terior resection：more argument in favor〔J〕.Dis Colon Rectum，2009，52(3)：412-418.

[7]張勇，劉建，祝東強，等.腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)后腸瘺原因分析及防治〔J〕.中國醫(yī)師進修雜志，2014，37(14)：64-65.

[8]Warschkow R，Steffen T，Thierbach J，et al.Risk factors for anastomotic leakage after rectal cancer resection and reconstruction witheolorectestomy.A retrospective study with bootstrap analysis〔J〕.Ann Surg Oncol，2011，18(10)：2772-2782.

[9]Bennis M，Parc Y，Lefevre JH，et al.Morbidity risk factors after low anterior resection witll total mesorectal excision and coloanalanastomesis：a retrospective series of 483 patients〔J〕.Ann Surg，2012，255(3)：504-510.

(編輯：甘艷)

Clinical Application of Preventive Ileostomy in Radical Resection for Colorectal Cancer

ZHAOShuzhan，GUOPeng，WANGZhaoshun，etal.WeifangMedicalUniversity，Weifang，261000

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical application of preventive ileostomy in radical resection for colorectal cancer.MethodsClinical data of 692 patients with rectal cancer were retrospectively analyzed，and the incidence rate of anastomotic leakage，the incidence rate of the second operation and postoperative infection and hospitalization time were compared and analyzed.Results15 patients had anastomotic leak in 185 patients treated with preventive ileostomy，11 patients had anastomotic leak in 507 patients without preventive ileostomy.Second operation，average hospitalization time and postoperative infection rate of stoma fistula group were lower than those of no stoma fistula group，the difference had statistical significance(P<0.05).ConclusionPreventive ileostomy in radical resection for colorectal cancer do not reduce anastomotic fistula，but it can increase surgical safety，reduce medical risk，second operation rate and postoperative infection rate，with shorter length of hospital stay.

【Key words】Preventive ostomy；Rectal cancer；Anastomotic leak

(收稿日期2015-05-07修回日期 2015-08-28)

中圖分類號：R735.3+7

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)04-0625-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.04.032

通訊作者：郭澎

趙樹展郭澎王昭順劉鐵