王坤宇　王述民　曲家騏　孟凡武　郝春陽

114001 遼寧省鞍山市中心醫(yī)院(王坤宇，孟凡武，郝春陽)；110000 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院(王述民，曲家騏)

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經(jīng)胸腔鏡術(shù)治療肺轉(zhuǎn)移瘤患者23例臨床分析

王坤宇王述民曲家騏孟凡武郝春陽

114001 遼寧省鞍山市中心醫(yī)院(王坤宇，孟凡武，郝春陽)；110000 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院(王述民，曲家騏)

【摘要】目的觀察電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)與傳統(tǒng)開胸術(shù)治療肺轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床療效。方法將行肺切除術(shù)的多種類型肺轉(zhuǎn)移瘤患者48例根據(jù)手術(shù)方案的不同分為VATS組與開胸組。VATS組手術(shù)方案為VATS，開胸組則進(jìn)行傳統(tǒng)開胸術(shù)。觀察2組患者一般手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流天數(shù)、引流量、住院天數(shù)等)及術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后，對所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為5年或至患者死亡為止，觀察2組患者1年、3年、5年臨床生存率。結(jié)果VATS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流天數(shù)、引流量、住院天數(shù)分別為(66.26±15.36)min、(57.65±14.30)ml、(2.62±0.68)d、(190.38±68.08)ml、(5.16±0.89)d，開胸組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流天數(shù)、引流量、住院天數(shù)等分別為(53.20±10.65)min、(78.77±15.92)ml、(2.57±0.63)d、(266.55±49.02)ml、(6.13±1.07)d，其中2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、住院天數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；VATS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，開胸組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；VATS組1年、3年、5年臨床生存率分別為91.30%、56.52%、34.78%，開胸組1年、3年、5年臨床生存率分別為92.00%、56.00%、36.00%，對照組1年、3年、5年臨床生存率分別為85.00%、25.00%、5.00%。VATS組與開胸組3年、5年臨床生存率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論采用VATS治療肺轉(zhuǎn)移瘤對患者的創(chuàng)傷較小，近期療效顯著并發(fā)癥發(fā)生率低。此外，患者3年、5年生存率高于非手術(shù)患者。

【關(guān)鍵詞】電視輔助胸腔鏡手術(shù)；傳統(tǒng)開胸術(shù)；肺轉(zhuǎn)移瘤

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:572～574)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床各類腫瘤新技術(shù)不斷被應(yīng)用于臨床，延長了腫瘤患者生存期。但是，隨著腫瘤患者生存期的增加，肺轉(zhuǎn)移瘤的臨床發(fā)病率則呈現(xiàn)升高的趨勢[1]。有研究顯示，臨床上有20%~54%的腫瘤患者在自然病程中會(huì)出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移情況[2]。以往研究認(rèn)為，肺轉(zhuǎn)移瘤多屬于晚期腫瘤，一般不宜進(jìn)行手術(shù)治療[3]。但是，近年來對肺轉(zhuǎn)移瘤的研究表明，在患者原發(fā)腫瘤病灶能夠得到有效控制的情況下，還應(yīng)該積極對肺轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行手術(shù)處理，以期延長患者的生存期[4]。本研究采用電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)治療肺轉(zhuǎn)移瘤，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究共納入進(jìn)行肺切除術(shù)的多種類型肺轉(zhuǎn)移瘤患者48例，均為我院2002年1月-2010年1月收住的手術(shù)病例。根據(jù)手術(shù)方案的不同分為VATS組與開胸組。此外，本研究還納入20例肺轉(zhuǎn)移瘤但未進(jìn)行手術(shù)的患者作為對照組。VATS組23例：男性15例，女性8例，年齡33~71歲，平均年齡(52.3±9.5)歲；原發(fā)病灶：原發(fā)于上皮組織16例，肉瘤類4例，其它3例。開胸組：男性18例，女性7例，年齡35~73歲；平均年齡(52.6±9.3)歲;原發(fā)病灶：原發(fā)于上皮組織17例，肉瘤類6例，其它2例。對照組：男性13例，女性7例，年齡34~75歲，平均年齡(52.0±9.3)歲；原發(fā)病灶：原發(fā)于上皮組織15例，肉瘤類3例，其它2例。3組患者性別、年齡、原發(fā)病灶等資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

①影像學(xué)及病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)為肺轉(zhuǎn)移瘤，可排除其它部位轉(zhuǎn)移瘤者；②胸腔無明顯粘連、縱隔淋巴結(jié)無明顯腫大者；③能夠配合治療及術(shù)后隨訪者。

1.3手術(shù)方法

VATS組：患者取健側(cè)臥位，麻醉方式為靜脈復(fù)合麻醉。首先，觀察孔選擇手術(shù)一側(cè)腋中線第7肋間處作一長約1.5 cm的切口，通過該孔置入30°胸腔鏡。利用胸腔鏡對轉(zhuǎn)移瘤所在的部位、大小、胸腔粘連情況、胸膜有無轉(zhuǎn)移等進(jìn)行觀察。操作孔選擇手術(shù)一側(cè)腋前線第4肋間，通過該孔進(jìn)行手術(shù)的主要操作。輔助孔選擇在手術(shù)一側(cè)肋間腋后線第5、6肋間，該孔主要作用為牽拉與暴露。在明確腫瘤的位置后，采用惜龍75切割縫合器對腫瘤進(jìn)行楔形切除。開胸組：患者取健側(cè)臥位，麻醉方式為靜脈復(fù)合麻醉。首先，在手術(shù)一側(cè)的腋下作一弧形切口，該切口沿著肋間起于背闊肌前緣，并斜行向下止于腋前線處做小斜切口。逐層進(jìn)行分離，以暴露前鋸肌的后側(cè)部分，并將其與骨性胸壁游離。上葉切除從第4肋間進(jìn)胸，中、下葉切除則從第5肋間進(jìn)胸。對腫塊進(jìn)行楔形切除，最后采用4-0 prolene連續(xù)縫合肺切緣。

1.4觀察指標(biāo)

觀察2組患者一般手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流天數(shù)、引流量、住院天數(shù)等)及術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后，對所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為5年或至患者死亡為止，觀察3組患者1年、3年、5年臨床生存率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.12組患者一般手術(shù)情況比較

VATS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流天數(shù)、引流量、住院天數(shù)分別為(66.26±15.36)min、(57.65±14.30)ml、(2.62±0.68)d、(190.38±68.08)ml、(5.16±0.89)d，開胸組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流天數(shù)、引流量、住院天數(shù)等分別為(53.20±10.65)min、(78.77±15.92)ml、(2.57±0.63)d、(266.55±49.02)ml、(6.13±1.07)d，其中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、住院天數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

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2.22組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

VATS組術(shù)后1例患者發(fā)生活動(dòng)性出血，并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%(1/23)。開胸組術(shù)后5例患者發(fā)生肺漏氣，2例患者發(fā)生低氧血癥，并發(fā)癥發(fā)生率為28.00%(7/25)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.825，P<0.05)。

2.3手術(shù)及非手術(shù)患者1年、3年、5年生存率比較

VATS組1年、3年、5年臨床生存率分別為91.30%(21/23)、56.52%(13/23)、34.78%(8/23)，開胸組1年、3年、5年臨床生存率分別為92.00%(23/25)、56.00%(14/25)、36.00%(9/25)，對照組1年、3年、5年臨床生存率分別為85.00%(17/20)、25.00%(5/20)、5.00%(1/20)。VATS組與開胸組3年、5年臨床生存率均明顯高于對照組(P<0.05)。

3討論

目前研究表明，肺臟屬于臨床上大多數(shù)原發(fā)性惡性腫瘤最初、最多、最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位[5]。以往對于發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的患者，往往以保守治療為主，手術(shù)則屬于治療的禁忌。國際肺轉(zhuǎn)移瘤注冊機(jī)構(gòu)(the international registry of lung metastases，IRLM)在1991年~1995年對5206例肺轉(zhuǎn)移瘤的患者進(jìn)行了大樣本臨床研究，表明手術(shù)可以應(yīng)用于肺轉(zhuǎn)移瘤的患者。甚至，通過手術(shù)，很多患者能夠達(dá)到原發(fā)性肺癌的治療水平[6]。正是通過IRLM的臨床研究，為外科手術(shù)治療肺轉(zhuǎn)移奠定了基礎(chǔ)。

以往進(jìn)行肺轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)時(shí)，往往采用開胸術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡作為一種新型手術(shù)手段逐漸在臨床開展[7-8]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較小，術(shù)后患者恢復(fù)較快[9]。為進(jìn)一步探討VATS與傳統(tǒng)開胸術(shù)治療肺轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床療效，我們對48例肺轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)患者進(jìn)行了臨床分組觀察。首先，我們對比了2組患者一般手術(shù)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VATS組患者術(shù)中出血量、引流量以及住院天數(shù)均明顯低于對照組(P<0.05)，充分表明VATS對患者的創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后臨床恢復(fù)較快。術(shù)后并發(fā)癥方面，2組患者術(shù)后均無死亡病例。VATS組并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，明顯低于開胸組的28.00%(P<0.05)。在進(jìn)行VATS操作時(shí)，需要手術(shù)醫(yī)師小心謹(jǐn)慎。而開胸術(shù)由于手術(shù)中頻繁操作，不可避免地會(huì)對肺臟造成不同程度的損傷。術(shù)后生存率一直是臨床評估手術(shù)患者遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵，因此本研究對手術(shù)及非手術(shù)肺轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行最長5年的臨床隨訪。我們發(fā)現(xiàn)，2組手術(shù)組患者1年、3年、5年臨床生存率無明顯的差異。但2組手術(shù)組與非手術(shù)組比較時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)經(jīng)過手術(shù)的患者，3年、5年的臨床生存率要明顯高于未經(jīng)過手術(shù)的患者。該結(jié)果表明，手術(shù)能夠作為目前臨床治療肺轉(zhuǎn)移瘤的一個(gè)重要手段，其能夠一定程度上提高肺轉(zhuǎn)移瘤患者的遠(yuǎn)期臨床生存率。因此，對于無手術(shù)禁忌證的肺轉(zhuǎn)移瘤患者，均應(yīng)該建議其早期進(jìn)行手術(shù)治療。由于本研究納入的病例較少，發(fā)現(xiàn)VATS與開胸手術(shù)對患者遠(yuǎn)期生存率無明顯的影響，這還需要臨床研究的進(jìn)一步深入。但是，就近期療效而言，VATS在治療肺轉(zhuǎn)移瘤時(shí)的作用還是值得肯定的。

綜上所述，采用VATS治療肺轉(zhuǎn)移瘤對患者的創(chuàng)傷較小，近期療效顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率低。此外，患者3年、5年生存率高于非手術(shù)患者。

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(編輯：甘艷)

Clinical Analysis of Thoracoscopic Surgery for 23 Patients with Pulmonary Metastases

WANGKunyu,WANGShumin,QUJiaqi,etal.AnshanCentralHospital,Anshan,114001

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effects of video-assisted thoracic surgery(VATS)and conventional thoracotomy for patients with pulmonary metastases.Methods48 patients with multiple types of pulmonary metastases treated with pneumonectomy were divided into VATS group and thoracotomy group according to different therapies.VATS group adopted VATS,and thoracotomy group adopted the conventional thoracotomy.The general operation conditions(including operation time,intraoperative blood loss,days of drainage,volume of drainage,and length of stay) and postoperative complications of the 2 groups were observed.In 5-year of follow-up visits or till the death of the patients,the 1-,3-and 5-year survival rates of the 2 groups were observed.ResultsThe operation time,intraoperative blood loss,days of drainage,volume of drainage,length of stay of VATS group were(66.26±15.36)min,(57.65±14.30)ml,(2.62±0.68)d,(190.38±68.08)ml,(5.16±0.89)d while the operation time,intraoperative blood loss,days of drainage,volume of drainage,length of stay of thoracotomy group were(53.20±10.65)min,(78.77±15.92)ml,(2.57±0.63)d,(266.55±49.02)ml,(6.13±1.07)d;the operation time,intraoperative blood loss,volume of drainage and length of stay of the 2 groups had significant difference(P<0.05);the incidence rates of postoperative complications of VATS group and thoracotomy group were 4.35% and 28.00%(P<0.05);1-,3-and 5-year survival rates of VATS group were 91.30%,56.52%,34.78%,and of the thoracotomy group were 92.00%,56.00%,36.00%;of the control group were 85.00%,25.00%,5.00%;3-and 5-year survival rates of VATS group and thoracotomy group were higher than that of the control group(P<0.05).ConclusionVATS for pulmonary metastasis has small trauma,obvious short-term efficacy and lower incidence rate of complications.3-and 5-year survival rates are higher than patients without surgery.

【Key words】Video-assisted thoracic surgery(VATS);Conventional thoracotomy;Pulmonary metastasis

(收稿日期2015-07-06修回日期 2015-12-10)

中圖分類號(hào)：R734.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2016)04-0572-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.04.016