劉國(guó)恩

中國(guó)醫(yī)改的中心任務(wù)正是要轉(zhuǎn)型資源過(guò)度集中在醫(yī)院的現(xiàn)行服務(wù)體系，使各級(jí)醫(yī)院專(zhuān)注專(zhuān)科住院和急診服務(wù)，全科醫(yī)療和門(mén)診服務(wù)必須轉(zhuǎn)向更具效率和比較優(yōu)勢(shì)的醫(yī)生診所或社區(qū)醫(yī)院。

自2009年以來(lái)，隨著國(guó)家醫(yī)改的全面推進(jìn)，以及中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系和全民醫(yī)保制度建設(shè)在很多方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。特別值得首肯的是，得益于國(guó)家公共財(cái)政的投入貢獻(xiàn)，中國(guó)初步建立了覆蓋95%以上人口的全民基本醫(yī)保制度，絕大多數(shù)居民因此受益，實(shí)證研究也表明，“看病貴”問(wèn)題正在得到逐步緩解。與此同時(shí)，無(wú)論基于人們的看病體驗(yàn)，還是研究證據(jù)，“看病難”的問(wèn)題似乎未見(jiàn)明顯改善，特別是“擁堵”似乎還是常態(tài)?？陀^而論，看病難問(wèn)題確實(shí)比看病貴更艱巨復(fù)雜，所需的改革時(shí)間更長(zhǎng)也在預(yù)料之中。但是，認(rèn)真分析現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)和機(jī)制，不難發(fā)現(xiàn)其“解難、治堵”的空間潛力其實(shí)還很大，資本要素水平并不低（千人床位：中國(guó)4.8 vs 美國(guó)3.1），如果改革有方，完全可以解決得比現(xiàn)在更好、更令人滿(mǎn)意一些，這取決于我們能否正確“診斷”現(xiàn)有服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題和資源配置問(wèn)題。

事實(shí)上，通過(guò)中外醫(yī)療服務(wù)體系的比較分析，不難發(fā)現(xiàn)兩個(gè)關(guān)鍵特征可以堪稱(chēng)最具中國(guó)特色。第一，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系主要基于醫(yī)院為中心進(jìn)行資源配置和服務(wù)提供。這里所指的醫(yī)院和民眾心目中的醫(yī)院完全一致，它不僅僅指三甲大醫(yī)院，還包括坐落在各地市縣的各級(jí)醫(yī)院。第二，醫(yī)生是公立醫(yī)院“單位人”，是醫(yī)院“固有資產(chǎn)”的一部分，人們也習(xí)以為常都接受了這種“天經(jīng)地義”的從屬關(guān)系。基于以上兩大制度特征，以公立醫(yī)院為主的中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系自然形成“倒三角”的資源配置結(jié)構(gòu)。然而，服務(wù)供應(yīng)側(cè)的“倒三角”畢竟要面對(duì)現(xiàn)實(shí)需求側(cè)的“正三角”，頭對(duì)頭的矛盾由此產(chǎn)生，看病“擁堵”注定成為現(xiàn)有體制無(wú)法逃離的系統(tǒng)性毛病。如何改革？從源頭分析，供給側(cè)的“倒三角”更多是制度安排的結(jié)果，需求側(cè)的“正三角”更多源于疾病分布和流病轉(zhuǎn)型，因此供給側(cè)改革必須是當(dāng)前中國(guó)醫(yī)改的重點(diǎn)。對(duì)此，建議國(guó)家決策部門(mén)認(rèn)真討論并著力推進(jìn)以下三個(gè)醫(yī)改重點(diǎn)：

理順全科、專(zhuān)科、住院服務(wù)的互補(bǔ)關(guān)系

從供給側(cè)入手，理順全科、專(zhuān)科、住院服務(wù)的互補(bǔ)關(guān)系與各自平臺(tái)，為推進(jìn)基層全科醫(yī)療服務(wù)發(fā)展創(chuàng)造必要條件。

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)服務(wù)體系的分級(jí)和發(fā)達(dá)國(guó)家的實(shí)踐，有效的醫(yī)療服務(wù)分為三大類(lèi)：第一是全科醫(yī)療。根據(jù)維基百科全書(shū)的定義，全科醫(yī)療指人們看病就醫(yī)的第一站點(diǎn)，服務(wù)主體是根植在廣大居民社區(qū)的診所，美國(guó)稱(chēng)家庭醫(yī)生，英國(guó)為GP，甚至包括經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生助理和藥劑師。服務(wù)的主要內(nèi)容包括健康管理與促進(jìn)，公共衛(wèi)生，普通常見(jiàn)病的診療，以及確診的慢病長(zhǎng)期管理等。全科醫(yī)療診所的最大優(yōu)勢(shì)是靈活、便民、覆蓋廣，是提高整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系效率的第一關(guān)鍵。第二是專(zhuān)科醫(yī)療，或二級(jí)醫(yī)療，一般經(jīng)由全科服務(wù)轉(zhuǎn)診而至，由專(zhuān)科大夫提供進(jìn)一步的專(zhuān)科服務(wù)診療，專(zhuān)科診所或醫(yī)院都可以是服務(wù)站點(diǎn)。第三是三級(jí)醫(yī)療，主要診療一、二級(jí)醫(yī)療轉(zhuǎn)診的疑難重癥，住院服務(wù)是最主要的服務(wù)形式。由此可見(jiàn)，我們公立醫(yī)院改革提出的分級(jí)診療目標(biāo)雖然找準(zhǔn)了靶點(diǎn)，但收效甚微的原因主要出在我們沒(méi)有擺脫以“醫(yī)院”為中心進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)體系制度建設(shè)的傳統(tǒng)思維。說(shuō)得更具體點(diǎn)，初級(jí)全科醫(yī)療的發(fā)展平臺(tái)必須根植在居民社區(qū)，其服務(wù)主體必須是醫(yī)生自主的執(zhí)業(yè)診所（醫(yī)生工作室），英國(guó)也稱(chēng)獨(dú)立診所，而不是醫(yī)院。從各國(guó)實(shí)踐來(lái)看，初級(jí)全科醫(yī)療做得越好，整體醫(yī)療服務(wù)的效率和可及性也越好。反之，如果初級(jí)醫(yī)療關(guān)口沒(méi)能把好，居民不得不大病小病扎堆醫(yī)院，不僅會(huì)影響一般門(mén)診服務(wù)的可及性，還同時(shí)造成醫(yī)院的住院服務(wù)一號(hào)難掛、一床難求，以及因?yàn)榇筢t(yī)院大夫的服務(wù)時(shí)間太短所致的醫(yī)患溝通和矛盾問(wèn)題。

理順醫(yī)院與醫(yī)生兩大投入要素的相互關(guān)系

從供給側(cè)入手，理順醫(yī)院與醫(yī)生兩大投入要素的相互關(guān)系，解放醫(yī)生，為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高醫(yī)療服務(wù)全要素生產(chǎn)力創(chuàng)造條件。

根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)生產(chǎn)理論的常識(shí)，任何人類(lèi)產(chǎn)品服務(wù)的生產(chǎn)效率都取決于生產(chǎn)要素的配置效率。就醫(yī)療服務(wù)而言，關(guān)鍵的生產(chǎn)要素?zé)o非包括醫(yī)院的硬件資本和醫(yī)生人力資本。僅直觀分析，不難理解其基本道理：生產(chǎn)要素之間如果是固定關(guān)系，沒(méi)有自由選擇機(jī)會(huì)，何來(lái)“有效”或“最優(yōu)”配置？再?gòu)陌l(fā)達(dá)國(guó)家的實(shí)踐觀察，英國(guó)的全民醫(yī)療模式（National Health Services – NHS），應(yīng)該算是政府主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的典范。然而仔細(xì)觀察不難發(fā)現(xiàn)，英國(guó)的政府主導(dǎo)更多是在籌資制度上，NHS的籌資基礎(chǔ)源于國(guó)民稅收，覆蓋全民。從NHS的服務(wù)供給側(cè)看，政府主導(dǎo)主要體現(xiàn)在舉辦提供住院服務(wù)的公立醫(yī)院，2015年雇傭了近4.2萬(wàn)名住院專(zhuān)科醫(yī)生，其中60%同時(shí)還開(kāi)業(yè)私人專(zhuān)科診所。而全科醫(yī)療的門(mén)診服務(wù)則全部由醫(yī)生自主開(kāi)業(yè)的獨(dú)立GP診所提供，目前有近2.9萬(wàn)名醫(yī)生從業(yè)。對(duì)于全科門(mén)診服務(wù)，政府除了買(mǎi)單，供給側(cè)交由社會(huì)力量主導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員自主執(zhí)業(yè)全科門(mén)診的積極性。

反觀中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系，在眾多制度桎梏中，事業(yè)單位編制恐怕是當(dāng)前阻礙中國(guó)醫(yī)生全面發(fā)展的最大約束條件。事業(yè)單位編制捆綁了收入、福利、科研、升遷等各種條件，不僅客觀上“綁架了”廣大中國(guó)醫(yī)生，也是諸多“中國(guó)特色”醫(yī)生行為的制度性原因，導(dǎo)致了手術(shù)刀不如理發(fā)刀，醫(yī)生地位卑微，扭曲了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)積極性。脫離編制的機(jī)會(huì)成本太大，體外“走穴”“回扣”自然成為不得已的下策選項(xiàng)。怎么改？當(dāng)前，有些地方醫(yī)改（如三明模式）顯示，通過(guò)醫(yī)院體制內(nèi)提高醫(yī)生的年薪，似乎也能走出一條路子，并在相當(dāng)程度上調(diào)動(dòng)了醫(yī)生積極性，提高了醫(yī)生在醫(yī)院工作的服務(wù)水平和職業(yè)操守，甚至有助于現(xiàn)代醫(yī)院的管理轉(zhuǎn)型，應(yīng)該充分肯定，也值得其他地方醫(yī)院學(xué)習(xí)和探討。

然而，醫(yī)院本身的改革發(fā)展并非中國(guó)醫(yī)改的全部。事實(shí)上，如前所述，中國(guó)醫(yī)改的中心任務(wù)正是要轉(zhuǎn)型資源過(guò)度集中在醫(yī)院的現(xiàn)行服務(wù)體系，使各級(jí)醫(yī)院專(zhuān)注專(zhuān)科住院和急診服務(wù)，全科醫(yī)療和門(mén)診服務(wù)必須轉(zhuǎn)向更具效率和比較優(yōu)勢(shì)的醫(yī)生診所或社區(qū)醫(yī)院。然而，基于公立醫(yī)院體制內(nèi)大幅提高醫(yī)生年薪的模式，暫且不論各地財(cái)政投入的可持續(xù)性，客觀上又在進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)生從屬醫(yī)院的關(guān)系。從長(zhǎng)計(jì)議，難以想象其對(duì)基于醫(yī)生自主執(zhí)業(yè)的初級(jí)全科醫(yī)療目標(biāo)的積極作用，我更擔(dān)心的是負(fù)面影響。

理順醫(yī)療要素市場(chǎng)與醫(yī)療產(chǎn)出市場(chǎng)的關(guān)系

理順醫(yī)療要素市場(chǎng)與醫(yī)療產(chǎn)出市場(chǎng)的“二元市場(chǎng)”關(guān)系，分開(kāi)運(yùn)行管理，前者市場(chǎng)機(jī)制主導(dǎo)，后者轉(zhuǎn)向全民醫(yī)保為中心的資源配置機(jī)制，全面推進(jìn)醫(yī)患利益相容的支付制度改革。

長(zhǎng)期以來(lái)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”一直是中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制廣受詬病的老大難問(wèn)題，也是中國(guó)醫(yī)改力爭(zhēng)解決的中心任務(wù)之一，但時(shí)至今日，任務(wù)仍然非常艱巨。因此，我們不妨嘗試一些創(chuàng)新思路。這里，特別建議一個(gè)我稱(chēng)為“二元市場(chǎng)”的管理模式。

第一個(gè)市場(chǎng)為醫(yī)療要素市場(chǎng)，包括器械、藥品、耗材等。要素市場(chǎng)的本質(zhì)特征是標(biāo)準(zhǔn)化程度高，批量買(mǎi)賣(mài)，供方為醫(yī)藥企業(yè)，需方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，沒(méi)有患者介入，也沒(méi)有保險(xiǎn)的干預(yù)。因此，醫(yī)療要素市場(chǎng)具備了一般市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)鍵條件，完全可以市場(chǎng)化，政府除了必要的質(zhì)控安全監(jiān)管，不必直接干預(yù)。

第二個(gè)市場(chǎng)是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，這里醫(yī)療機(jī)構(gòu)“華麗轉(zhuǎn)身”為供方，患者是需方，交換的是因人而異的診療服務(wù)，所謂信息不對(duì)稱(chēng)和不確定性等若干醫(yī)療特征都在這里集中表現(xiàn)，一般市場(chǎng)機(jī)制優(yōu)勢(shì)在這里似乎成為劣勢(shì)。更重要的是，醫(yī)療服務(wù)大多伴隨第三方保險(xiǎn)的介入，使市場(chǎng)主體更為多元、復(fù)雜。但任何東西有利有弊，醫(yī)保的介入也提供了解決問(wèn)題的生機(jī)，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)集成了散戶(hù)個(gè)人為大樣本人群，雖然個(gè)人層面的醫(yī)療需求具有極高的不確定性，但根據(jù)分布和精算理論，大樣本人群的醫(yī)療需求不僅可測(cè)，還相當(dāng)穩(wěn)定（如住院率、發(fā)病率），這為探尋有效的醫(yī)保支付手段提供了科學(xué)基礎(chǔ)。比如，根據(jù)歐美的普遍做法，醫(yī)院住院服務(wù)可以采用基于病種的支付手段；門(mén)診服務(wù)可以根據(jù)按人頭付費(fèi)的辦法。醫(yī)保成為籌資、精算、支付等多功能的集成中心，發(fā)揮著有效配置全系統(tǒng)醫(yī)療資源的決定性作用。更重要的是，基于服務(wù)產(chǎn)出的支付手段還可能根本改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的大處方行為，因?yàn)樗幤分С鰧?duì)醫(yī)院而言，已從過(guò)去的收入中心轉(zhuǎn)變?yōu)樾轮贫认碌某杀局行摹?