張海英

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量及干預(yù)措施研究進(jìn)展

張海英

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

慢性心力衰竭（chronic hear failure，CHF）是一種極為復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟病發(fā)展的最終階段，嚴(yán)重危害患者及家屬的生命安全和心理健康。生活質(zhì)量能較全面評價(jià)生活優(yōu)劣。近年來對影響心力衰竭患者生活質(zhì)量的因素及干預(yù)措施不斷涌現(xiàn)。文章結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和國內(nèi)外最新研究，對慢性心力衰竭的生活質(zhì)量及干預(yù)措施研究進(jìn)展作一綜述。

慢性心力衰竭；生活質(zhì)量；干預(yù)措施；研究進(jìn)展

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種臨床極為復(fù)雜的癥狀群，嚴(yán)重危害患者及家屬的生命安全和心理健康［1］。CHF發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、病死率高， 其5年存活率與某些惡性腫瘤無明顯差異，嚴(yán)重影響患者的身體癥狀、心理、體力和社會(huì)活動(dòng)等，從而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，是各種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段［2］。我國流行病學(xué)提示，我國65歲以上人群中，CHF發(fā)生率接近1.0%，其中65～74歲階段約為4.5%，75歲以上約為10%，并呈逐漸上升的趨勢［3-4］。而CHF患者生活質(zhì)量的評價(jià)是評估其治療效果和病程的目標(biāo)，已經(jīng)成為CHF臨床研究的重點(diǎn)［5-6］。生活質(zhì)量（Quality of Life，QOL）又被稱為生存質(zhì)量或生命質(zhì)量，是全面評價(jià)生活優(yōu)劣的概念。世界衛(wèi)生組織將其定義為個(gè)體根據(jù)其特有的文化背景、價(jià)值觀對自身生活的主觀評價(jià)。從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，又提出了“健康相關(guān)生活質(zhì)量（Health-ralated Quality of Life，HRQOL）”的定義，用于研究疾病對人類的影響。Hobbs［7］等研究顯示CHF患者與其他心血管疾病及慢性肺功能疾病患者相比，其生活質(zhì)量明顯低于后者。歸其原因主要是疾病呈遞增式降低患者的生理功能，嚴(yán)重影響患者是日常生活、工作和學(xué)習(xí)，從而導(dǎo)致其身體、心理、家庭、經(jīng)濟(jì)等全方位的問題。基于此，本文綜述了慢性心衰患者生活質(zhì)量因素及其干預(yù)措施，為患者、臨床提供參考。

1　生理功能

1.1運(yùn)動(dòng)能力減退

運(yùn)動(dòng)能力的減退，這成為影響CHF患者生活質(zhì)量決定性因素，因?yàn)槠渲苯佑绊懟颊吣芊裢瓿扇粘?、工作和學(xué)習(xí)?；颊哌\(yùn)動(dòng)能力與其生理功能的狀態(tài)、生活質(zhì)量的好壞呈正相關(guān)［5］。由于患者心臟功能的減退，直接影響心輸出量，從而降低全身各組織、器官的供氧，使得患者體力、耐力的下降，許多患者被迫臥床休息。與此同時(shí)，長時(shí)間臥床也增加患者肌肉萎縮、墜積性肺炎、褥瘡形成等并發(fā)癥。經(jīng)過近50年左右的大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是安全可行的，不僅可以減輕CHF患者的臨床癥狀，也增加其耐力。Tyni-Lenne和Quittan等研究表明蹬車、步行等全身各部位肌肉訓(xùn)練，皆能提高患者各項(xiàng)生理功能，增加運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量［8］。Fletcher等研究［9］表明，適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)能有效擴(kuò)大動(dòng)脈管徑，而抗阻運(yùn)動(dòng)在擴(kuò)大動(dòng)脈管徑的同時(shí)可以減小動(dòng)脈管壁厚度。

1.2 睡眠障礙

研究表明西方國家約35.2%的人有不同程度的失眠，我國失眠率也高達(dá)10%～20%，據(jù)專家估計(jì)，到2020年全球大約有7億多睡眠障礙患者。然而CHF患者常存在器質(zhì)性睡眠呼吸障礙或受疾病本身影響，使得患者睡眠時(shí)相、時(shí)間、深度發(fā)生變化，較大程度降低睡眠質(zhì)量。研究表明CHF患者普遍存在不同程度的睡眠障礙，夜間入睡困難、易覺醒，而日間出現(xiàn)疲倦、困乏，從而影響其一般社會(huì)職能和正常的生活質(zhì)量［10］。針對此類病癥，臨床目前多采用無創(chuàng)呼吸道正壓通氣和使用軟顎提升器（MAD），研究表明CHF患者接受上訴兩種治療后，睡眠呼吸障礙癥狀都有不同程度緩解，但后者療效更好，患者的依從性也更好［11］。

1.3性功能下降

由于慢性心力衰竭，降低心輸出量，減少組織灌注，加重患者生活負(fù)擔(dān)，進(jìn)而出現(xiàn)性生活頻率減少、質(zhì)量下降、性功能障礙。據(jù)研究表明，超過60%CHF患者性關(guān)系受到疾病影響，其中接近一半患者出現(xiàn)性生活頻率減少，超過三分之一出現(xiàn)嚴(yán)重性生活障礙，影響患者生活質(zhì)量的同時(shí)，也影響到夫妻雙方［12］。孫寧玲等通過對CHF患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，有氧運(yùn)動(dòng)在改善患者心功能的同時(shí)，也能有效改善其性功能問題，從而增加整體生活質(zhì)量［13］。國外研究顯示，不改變CHF基礎(chǔ)用藥的前提下，給予改善患者勃起功能藥物，有明顯提高性功能，未出現(xiàn)心、腦血管的血流動(dòng)力學(xué)改變等不良作用［14］。

2　心理因素

目前針對慢性心力衰竭，國內(nèi)外臨床已經(jīng)擁有成熟的治療方案，并對所有人發(fā)布了詳細(xì)的診斷、治療治療，但是許多CHF患者受到心身心理承受能力、認(rèn)知水平、社會(huì)背景等原因的限制，出現(xiàn)的不同程度的焦慮、抑郁，這一方面嚴(yán)重影響其治療依從性，也影響其心理健康，成為影響患者預(yù)后的重要原因。

2.1抑郁和焦慮

抑郁作為心血管疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在影響CHF患者對日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，也影響其食欲、睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)，它與CHF的病發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)。一項(xiàng)長時(shí)間多中心研究表明，近三分之一CHF患者存在抑郁狀態(tài)，并且經(jīng)抑郁量表評分較高的患者死亡率明顯高于評分較低者。抑郁患者一方面對自己不自信，也對疾病的治療不自信，對于治療產(chǎn)生嚴(yán)重的抵制［15-16］。焦慮作為人面對威脅時(shí)出現(xiàn)負(fù)面情緒，這種威脅可能是真實(shí)存在的，也可能是虛構(gòu)的，據(jù)調(diào)查顯示大多數(shù)的CHF患者的焦慮水平明顯高于正常人群，這影響其生理功能、健康相關(guān)的生活質(zhì)量，也增加了疾病的復(fù)發(fā)率和住院率。

2.2心理因素的原因

影響CHF患者心理狀態(tài)的因素主要為年齡、性別、文化程度、體育鍛煉、社會(huì)支持、NYHA心功能分級和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。據(jù)一項(xiàng)603例慢性心力衰竭患者的研究表明，年齡與HRQOL呈負(fù)相關(guān)趨勢，隨著年齡的增加HRQOL也增加，反之亦然。根據(jù)分析結(jié)果顯示，雖然多數(shù)CHF患者存在焦慮抑郁，但年齡較高的患者更容易接受疾病本身，而多數(shù)年齡較低患者很難承認(rèn)自己患病的事實(shí)［17］。女性由于其生理特征、經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位、家庭關(guān)系的原因，相對于男性更容易出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)，產(chǎn)生負(fù)面的精神反應(yīng)，更容易患心腦血管相關(guān)疾病［18-19］。由于文化程度、知識構(gòu)成、認(rèn)知水平的差異，低文化程度患者更難認(rèn)識和了解疾病，也更難積極有效配合康復(fù)治療，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等不良的負(fù)面情緒反應(yīng)［20］。社會(huì)支持是指通過一組個(gè)人之間的接觸，運(yùn)用一定的物質(zhì)和精神手段對社會(huì)弱勢群體進(jìn)行無償幫助的行為的總和［21-22］?；颊叩纳鐣?huì)支持主要來自于家庭成員及周圍生活、工作、學(xué)習(xí)中的人，近代研究提示必要的社會(huì)支持對CHF患者及其他慢性疾病患者的預(yù)后有著重要作用［23］。曹明節(jié)等人在通過對CHF患者的研究發(fā)現(xiàn)：患者得到的社會(huì)支持與其焦慮抑郁等心理因素呈正相關(guān)［24］。CHF患者大多需要長時(shí)間或終生用藥治療，這可能成為部分患者重要經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，此外疾病病發(fā)癥和伴隨疾病大多也需要配合治療，這在另一方面也對患者及家庭造成極大的壓力，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)面情緒［25］。NYHA心功能分級是根據(jù)誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動(dòng)程度劃分，能簡單、有效評估患者的新功能狀態(tài)，在臨床中得到廣泛使用，但分級本身就是患者心理障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，一方面是因?yàn)榉旨壿^高者生理功能下降，難以勝任日常生活、工作和娛樂活動(dòng)，更易對生活產(chǎn)生厭煩等負(fù)面情緒［26-27］；另一方面分級越高患者越容易出現(xiàn)不良情緒，隨著時(shí)間推移，這些不良情緒可能超出其承受范圍，從而加重其心功能衰竭臨床癥狀，產(chǎn)生其他嚴(yán)重的病發(fā)癥［28］。

2.3處理措施

健康教育：通過醫(yī)療人員、社會(huì)宣教、家庭成員的幫助，盡量讓患者了解、理解疾病的預(yù)防、治療、注意事項(xiàng)等，并對疾病有清楚、理性的認(rèn)識，增強(qiáng)其對疾病治療的信心和治療的依從性［29］。積極鼓勵(lì)患者參加有氧運(yùn)動(dòng)、參與正常的人際交往，減少患者過多關(guān)注疾病本身，又增加其參與康復(fù)治療的力度。通過引導(dǎo)式學(xué)習(xí)，消除患者對疾病焦慮和恐慌，認(rèn)識到自己負(fù)面的情緒的確可能加重病情，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后，從被動(dòng)中轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)治療疾病中［30］。

個(gè)性化教育：根據(jù)患者性別、年齡、文化程度等的不同，采取不同的方法和形式給予適當(dāng)?shù)慕逃?。對于年齡較低，難以接受自己患病的患者，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，循序漸進(jìn)讓其知道疾病發(fā)生的流行病學(xué)特定，并清除認(rèn)識到患病后需要的是積極的治療，抑郁情緒無法改變疾病本身。對于文化程度較低患者需更加耐心，用通俗易懂的語言讓其理解慢性心力衰竭治療的注意事項(xiàng)和積極配合治療的必要性，讓其在對整個(gè)疾病的空白認(rèn)識中慢慢走出。對于已經(jīng)存在嚴(yán)重焦慮抑郁等心理障礙的患者，無論醫(yī)生、護(hù)士、家庭成員或親朋，需更加體貼、關(guān)心患者的心理變化，盡早進(jìn)行心理疏導(dǎo)，必要時(shí)求助心理醫(yī)生，盡力幫助患者不良情緒中盡快擺脫［31］。

加強(qiáng)社會(huì)支持：CHF患者的社會(huì)支持主要來自醫(yī)護(hù)人員和家庭成員。醫(yī)護(hù)人員能促進(jìn)患者全方位認(rèn)識CHF及相關(guān)病發(fā)癥等疾病相關(guān)問題，對患者的治療做出積極有效的幫助，使患者得到合理的治療；另外醫(yī)護(hù)人員也能有效疏導(dǎo)患者的負(fù)面不良情緒，讓其保持樂觀心態(tài)，增加治療的依從性。家庭成員能從起居生活等細(xì)微處照顧患者，給予患者精神和物資的幫助，促使患者重新樹立對生活的信心、明白自身的價(jià)值，減少因疾病帶來的不良情緒［32］。

同伴支持：是屬于互助性行為，患者間共享一種相似的心理狀態(tài)帶來期望的心理改變?；颊唛g通過交談、互動(dòng)討論等方式互相分享自己的患病經(jīng)歷、生活中的護(hù)理技巧、注意事項(xiàng)等，進(jìn)而有效調(diào)節(jié)、改善自身行為的自我護(hù)理方式［33］。Lockhart等開展的“Buddy Study”同伴支持教育計(jì)劃，患者通過電話系統(tǒng)與同伴進(jìn)行交流，溝通分享目前對于疾病的感受，鼓勵(lì)別人的同時(shí)也得到同伴的支持，經(jīng)過半年至一年的觀察發(fā)現(xiàn)，參與研究的患者焦慮抑郁等負(fù)面情緒明顯改善［34］。我國目前尚無針對CHF患者的同伴支持研究，但陳鴻爾、廖秀娥等研究證實(shí)，針對糖尿病患者的同伴支持是有效的，能明顯患者糖尿病患者的負(fù)面情緒，提高其生活質(zhì)量［35-36］。

3　展望

CHF存在發(fā)病率高、再入院率高、死亡率高特點(diǎn)，極容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮抑郁等不良情緒，嚴(yán)重影響患者及家庭是生活質(zhì)量。隨著我國老齡化到來，CHF患者增長迅速，雖然CHF患者生活質(zhì)量的研究目前已廣泛實(shí)踐應(yīng)用，但臨床中缺乏針對慢性心功能衰竭的評價(jià)量表，難以貼切、有效評估CHF患者特殊變化。為改善CHF患者的生活質(zhì)量，目前臨床已經(jīng)有了較為成熟的干預(yù)方案，由于醫(yī)療條件及患者個(gè)人原因，具體干預(yù)措施難以給予每個(gè)患者幫助。因此，為進(jìn)一步改善CHF患者生活質(zhì)量，幫助其與病魔作斗爭，是每位患者、家屬、醫(yī)療工作者的奮斗目標(biāo)。

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Research progress on quality of life and intervention measures in patients with chronic heart failure

Chronic heart failure（chronic hear failure， CHF） Is an extremely complex clinical syndrome， is the final stage of the development of a variety of heart disease， serious harm to patients and their families， the life safety and mental health. Quality of life can be more comprehensive evaluation of the merits of life. In recent years， the factors that affect the quality of life of patients with heart failure and the continuous emergence of interventions. The combined evidence based medical evidence at home and abroad and the latest research and a review of research progress in the quality of life and intervention measures on chronic heart failure.

Chronic heart failure； quality of life； intervention measures； research progress

R541

A

1008-1151（2016）03-0082-03

2016-02-11

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題（Z2009222）。

張海英（1963-），女，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主管護(hù)師，從事內(nèi)科護(hù)理。