王明剛　張榮臻

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

肝性腦病中醫(yī)藥治療近況

王明剛張榮臻

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

近年來中醫(yī)藥在防治肝性腦病方面凸顯出明顯優(yōu)勢。為較全面的了解十幾年來中醫(yī)藥在防治肝性腦病概況，文章收集了近十年左右相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，通過歸納、分析、總結(jié)大量文獻(xiàn)。先說明肝性腦病淵源，后分中醫(yī)辨證論治、中藥保留灌腸和其他復(fù)方治療三個(gè)方面進(jìn)行論述，以較全面地了解肝性腦病中醫(yī)藥治療近況。

肝性腦??；中醫(yī)藥；近況

肝性腦病（Hepatic Encephalopathy，HE）是在急性或慢性肝細(xì)胞功能衰竭或廣泛門-體靜脈分流基礎(chǔ)上造成的大腦功能障礙性的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)主要為不同程度的意識障礙、行為失常和昏迷。該病治療頗為棘手，西醫(yī)內(nèi)科治療仍以鳥氨酸解毒及腸道管理為主要治療手段，臨床療效十分有限。近年來，隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，本病的研究也取得了較大進(jìn)展，多數(shù)研究成果臨床療效確切，可以說不比任何一種西醫(yī)治療方式差。鑒于此，本文收集了近年來學(xué)術(shù)界對肝性腦病辨證及治療大部分文獻(xiàn)，以明確現(xiàn)今肝性腦病中醫(yī)藥治療近況，以備參考和使用。至其對錯(cuò)，暫且不論，備學(xué)者高明鑒之。

1　肝性腦病淵源

肝性腦病屬西醫(yī)病名，中醫(yī)學(xué)中無此病名，但中醫(yī)古籍中早有肝與腦相關(guān)病癥的描述，最早可追溯到張仲景年代，在隋朝其描述已較明確。仲景在《傷寒》、《金匱》諸條文中，雖并沒有直接描述肝病而致神志異常的條文，但在一些條文中還是隱約可以看到相關(guān)描述，在黃疸病脈證并治第三條“陽明病，脈遲者，食難用飽，飽者發(fā)煩頭?！保?］；第五條“酒黃疸者，或無熱，靖言了了”［1］；第十五條“酒黃疸，心中懊蠟”［1］。均可見黃疸病致神志異常的相關(guān)病癥。至隋朝，著名醫(yī)家巢元方在其《諸病源候論·腦黃候》中述：“熱邪在骨髓，而腦為髓海，故熱氣從骨髓流入于腦，身體發(fā)黃，頭腦痛眉疼，名為腦黃候［2］?！?具體闡述了肝病致腦病的形成機(jī)制。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，與古籍中所述“神昏”、“昏憒”、“昏蒙”、“譫妄”、“暴不知人”等神志異常疾病有相類似之處?，F(xiàn)今中醫(yī)學(xué)界將本病定義為“肝厥”病較為合適。

2　肝性腦病辨證與治療

毛德文［3］等將肝性腦病臨床診治多分為四型：熱毒熾盛，熱入心包型；痰濕內(nèi)盛，痰迷心竅型；肝腎陰虛，肝陽上擾型；陰陽兩竭，神明無主型。治療上熱毒熾盛型予解毒化瘀Ⅱ方［4］合安宮牛黃丸、紫雪丹，痰濕內(nèi)盛型予菖蒲郁金湯加減合蘇合香丸，肝腎陰虛型處方予羚羊角湯加減，陰陽兩竭型處方予參附湯合生脈散加減。齊賀彬［5］將肝性腦病分為四型并在證型上確立了相應(yīng)的治法，其中熱蒙竅證予滌痰湯加減；濁陰上逆予菖蒲郁金湯送服蘇合香丸；陰陽俱脫證予參附湯合生脈散；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)予羚羊角湯加減。王氏［6］將本病辨證分為熱毒內(nèi)陷心包型、痰濕蒙閉清竅型和氣陰兩竭型三種證型，使用黃連解毒湯加大黃和至寶丹治療熱毒內(nèi)陷心包型；滌痰湯加大黃和蘇合香丸治療痰濕蒙閉清竅型；生脈散合犀角地黃湯治療氣陰兩竭型。陳氏［7］臨床診治按熱毒內(nèi)盛、氣陰兩虛、熱毒內(nèi)陷辨證論治。茵陳蒿湯合黃連解毒湯化裁主要治療熱毒內(nèi)盛患者；犀角地黃湯合生脈散化裁治療氣陰兩虛患者，安宮牛黃丸合桅子柏皮湯化裁或清瘟敗毒飲化裁主要治療熱毒內(nèi)陷型。王氏等［8］將肝性腦病分為三型：濕濁內(nèi)閉型；痰熱蒙心型；氣陰兩衰型。濕濁內(nèi)閉治以化濕瀉濁，以玉樞丹為主配合石菖蒲、澤瀉、茯苓等藥物同用；痰熱蒙心治以清熱化痰，熄風(fēng)開竅。氣陰兩衰治以益氣養(yǎng)陰，開竅固脫。崔氏［9］臨床分類較為復(fù)雜，歸納起來總共有七種癥治。以行氣化濕，清熱解毒治療氣滯濕阻證，代表方為甘露消毒丹加減。以清熱涼血解毒為主法治療熱毒熾盛證，代表方為犀角散加味。以通腑瀉熱治療陽明腑實(shí)證，代表方為三承氣湯加減。以清營涼血治療熱入營血證，代表方為清營湯加減。以益氣養(yǎng)陰治療氣陰兩虛證，代表方為增液湯或竹葉黃芪湯加減。以滋補(bǔ)肝腎治療肝腎陰虛證，代表方為六味地黃丸加減。以益氣養(yǎng)陰，回陽固脫治療陰竭陽脫證。史氏［10］主要分為三種證型：陰液耗損，風(fēng)陽上逆型；脾腎陽虛，冷積腸腑型；熱毒熾盛，痰火上擾型。治療上風(fēng)陽上逆型治以犀角地黃湯加味；冷積腸腑型治以溫脾湯加味；痰火上擾型治以之溫膽湯加味。

3　中藥保留灌腸治療概況

實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)證實(shí)通腑法具有抑菌和抗炎， 減少毒素生成，保護(hù)腸道黏膜， 阻止毒素吸收， 利膽退黃，保護(hù)肝細(xì)胞， 增強(qiáng)肝臟的解毒功能等作用［11］，可達(dá)到“通腑開竅”的目的， 對肝性腦病具有顯著的治療作用［3］。

目前臨床上通腑開竅法已被廣泛應(yīng)用于肝性腦病的防治，其灌腸的組方基本都是以大黃為主藥變化而出。邱華［12］等以醋制大黃和烏梅配制大黃煎劑，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其對肝性腦病大鼠具有治療作用。廖樹琪等［13］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用大黃煎劑（大黃30 g，烏梅30 g）保留灌腸治療重型肝炎患者，能顯著降低患者血清內(nèi)毒素、血氨、炎性因子等，療效優(yōu)于乳果糖對照組。王融冰等［14］用復(fù)方大黃煎劑，其方藥組成主要為：生大黃、烏梅、芒硝，使用該方灌腸治療肝性腦病患者，患者血氨明顯降低，精神、神經(jīng)功能亦隨之改善。徐玉萍運(yùn)用清開沖劑［15］（方藥：生大黃30g、石菖蒲15g、敗醬草30g）保留灌腸治療肝性腦病在促進(jìn)清醒，加快腦功能的恢復(fù)方面有較好作用。葛氏［16］等采用復(fù)方大黃煎劑（生大黃60g，烏梅30g，芒硝20g）保留灌腸治療HE患者35例，患者治療前后清醒時(shí)間和血氨水平，治療組均較對照組有明顯改善。李氏［17］自擬大黃烏梅槐花湯，該方由：烏梅，生槐花，生大黃粉組成。臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)該方能有效降低亞臨床肝性腦病患者血氨，緩解神經(jīng)精神癥狀，另外肝功能相關(guān)指標(biāo)也有相應(yīng)的改善。陸氏［18］采用加味小承氣湯保留灌腸，此方能較為迅速的降低患者血氨水平，提高肝性腦病的總體療效。宗氏［19］運(yùn)用解毒灌腸液治療肝性腦病患者，與西醫(yī)對照組比較，該方在血氨下降程度和減少并發(fā)癥方面均具有明顯優(yōu)勢。朱氏［20］運(yùn)用清腑灌腸方治療72例肝性腦病患者，結(jié)果顯示該方能降低肝性腦病患者血氨和炎癥因子水平。

當(dāng)然也有不以大黃為主藥的灌腸方劑，但因其組方較復(fù)雜，臨床應(yīng)用并不多，但文獻(xiàn)報(bào)道均有不同程度的確切療效。施維群等自擬清腸合劑［21］，該方由：石菖蒲、生枳殼、生大黃、蚤休組成，在臨床使用時(shí)另加米醋30ml，保留灌腸溶液共150ml，臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)該治療方法總體療效高于對照組，且經(jīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析該治療方法價(jià)格低廉，便于臨床推廣和使用。方氏等［22］自擬參菊飲灌腸方，方中主要有紫花地丁、菊花、苦參等藥物，研究發(fā)現(xiàn)該方可有效抑制腸道細(xì)菌生長，降低血氨含量，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，能有效解除各種毒素對腦的損害作用，與采用常規(guī)西醫(yī)治療的對照組比較癥狀明顯改善。

4　其他一些復(fù)方治療情況

在臨床上部分醫(yī)家運(yùn)用一些成方治療肝性腦病，雖說可能比較死板，但臨床療效確切。楊氏［23］采用單味生白術(shù)顆粒劑治療亞臨床型肝性腦病，且用法簡單，生白術(shù)顆粒劑每次30g，每天2次，臨床研究結(jié)果顯示單味中藥生白術(shù)顆粒在改善亞臨床肝性腦病心煩、失眠等癥狀方面優(yōu)于乳果糖。張氏［24］使用中藥注射液醒腦靜治療肝性腦病。治療組基礎(chǔ)治療上加用醒腦靜注射液（麝香、冰片、郁金、桅子等藥組成），結(jié)果提示醒腦靜治療肝性腦病有縮短昏迷時(shí)間、促進(jìn)清醒的良好作用。魏蘭福［25］等采用中藥復(fù)方（太子參、北沙參、干石斛、枸杞子、白芍、當(dāng)歸、生麥芽、山藥、合歡皮）治療輕微型肝性腦病，結(jié)果表明以柔肝養(yǎng)陰法組建的方劑，既能降低MHE患者血氨、改善部分臨床癥狀和肝功能，與對照組相比有顯著性差異。另外還有使用開竅承氣液［26］聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療慢性乙型重型肝炎并發(fā)肝性腦病患者，證實(shí)其能促進(jìn)肝性腦病癥狀減輕甚至恢復(fù)正常，同時(shí)降低血氨和內(nèi)毒素，促進(jìn)肝功能好轉(zhuǎn)，改善凝血功能，觀察療效明顯。

綜上，肝性腦病中醫(yī)治療還是以辨證論治和中藥保留灌腸治療為主，當(dāng)然也有一些成方的治療方式。就辨證論治而言總結(jié)起來中醫(yī)證型以熱入心包、痰濕蒙竅、氣陰兩衰、陰陽俱脫為主，治療也隨各醫(yī)家認(rèn)識不同而組方有別。灌腸治療可分為以大黃為主藥組方和無大黃組方兩類，前者占絕大部分，至其微意，還是應(yīng)該在大黃性味及功用上作探究。其他一些成方的臨床應(yīng)該，僅限于個(gè)別醫(yī)家使用，本文亦作簡單概述，以學(xué)者知曉。

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Recent developments of hepatic encephalopathy by traditional Chinese medicine treatment

In recent years， Chinese medicine has obvious advantages in the prevention and treatment of hepatic encephalopathy. For a more comprehensive understanding of the general situation of the prevention and treatment of hepatic encephalopathy in more than ten years， this paper collected about ten years of relevant literature， through the induction， analysis， summary of a large number of literatures. To explain the origin of hepatic encephalopathy， after the treatment of TCM syndrome differentiation， traditional Chinese medicine retention enema and other three aspects of treatment are discussed， in order to understand the status of hepatic encephalopathy in a comprehensive understanding of traditional Chinese medicine treatment.

Hepatic encephalopathy； traditional Chinese medicine； recent developments

R575

A

1008-1151（2016）03-0068-03

2016-02-10

廣西中西醫(yī)結(jié)合肝病防治基礎(chǔ)研究創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)支持；國家中醫(yī)藥管理局慢性重型肝炎解毒化瘀重點(diǎn)研究室——肝性腦病研究方向；廣西中醫(yī)藥大學(xué)青年基金課題（QN14010）；廣西中醫(yī)藥大學(xué)普通課題（P2012047）。

王明剛，男，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治重癥肝病及并發(fā)癥的理論與機(jī)制研究。