周 妍

武漢市中醫(yī)醫(yī)院 湖北省武漢市 430014

醫(yī)療保險(xiǎn)管理所面臨的困難與策略探索

周 妍

武漢市中醫(yī)醫(yī)院 湖北省武漢市 430014

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展，社會(huì)保障體系逐漸得到完善。醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國(guó)社會(huì)保障體系的一個(gè)非常重要的組成部分，給廣大參保者提供了切身的實(shí)惠和便捷。參保人接受治療時(shí)，只需要支付一部分?jǐn)?shù)額的治療費(fèi)，其他費(fèi)用由社會(huì)或者企業(yè)進(jìn)行補(bǔ)償。但是，隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)制度也面臨著諸多問題，因此解決醫(yī)療保險(xiǎn)問題改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度迫在眉睫。這不僅關(guān)系到患者能否享受到醫(yī)療帶來的惠利，還關(guān)系大到社會(huì)保障體系的完善。本文分析醫(yī)療保險(xiǎn)管理的困難，探究了解決醫(yī)療管理問題的對(duì)策。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理；困難；策略隨著社會(huì)的發(fā)展，社會(huì)保障體系的建立，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生。但時(shí)代在發(fā)展社會(huì)在變革，醫(yī)療保險(xiǎn)改革也應(yīng)該跟上時(shí)代的步伐。醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作是醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠順利實(shí)施的重要保障。醫(yī)療保險(xiǎn)工作暴露出了很多問題，做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作需要保險(xiǎn)部門、參保人、社會(huì)各界共同參與、共同努力、共同監(jiān)督。盡快解決醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的問題能夠提高人民生活品質(zhì)，保障醫(yī)療改革的順利實(shí)施。

1 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理問題

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)部門管理不到位

國(guó)家制定并付諸實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)政策后，參保人員參保積極性高漲，參保人數(shù)與日俱增，增多的人數(shù)帶來巨額的醫(yī)療費(fèi)用造成了保險(xiǎn)部門資金短缺。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督體制還不完善，部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為了追逐經(jīng)濟(jì)利益，致使醫(yī)療服務(wù)行為越來越不規(guī)范。同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)還沒有得到廣泛普及，醫(yī)療費(fèi)用流動(dòng)對(duì)公眾還不是透明的。

1.2 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)不規(guī)范

由于監(jiān)督體制的不完善，致使有些定點(diǎn)機(jī)構(gòu)受到利益的驅(qū)動(dòng)鉆制度的空子，在提供醫(yī)療服務(wù)行為中有不規(guī)范、不合法的行為。某些定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為了追求利益，要求本不需要住院的病人住院，不需要用大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢查的病人進(jìn)行檢查，也有少數(shù)醫(yī)務(wù)人員給病人濫開藥，甚至有的醫(yī)院肆意提高藥品的價(jià)格。這些不規(guī)范行為破壞了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，同時(shí)大量浪費(fèi)了醫(yī)保基金。由于醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督制度的不完善，更加縱容了這種不規(guī)范行為，有些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)肆無忌憚的公然違背國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

1.3 參保人員自身行為不規(guī)范

參保人員自身行為不規(guī)范一方面在于參保人員有意破壞醫(yī)療保險(xiǎn)，他們?cè)谥委熯^程中實(shí)施一些不規(guī)范行為來惡意騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金，有少數(shù)參保人員甚至和醫(yī)務(wù)人員里應(yīng)外合，騙取保險(xiǎn)金[1]。另一方面，由于參保人員醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，小病大醫(yī)，認(rèn)為貴的藥療效就好，尖端的醫(yī)療設(shè)備就更適合自己，因而在醫(yī)療過程中，盲目地使用貴藥和進(jìn)行一些不必要的檢查，造成大量醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

2 解決醫(yī)療保險(xiǎn)管理問題的策略

2.1 創(chuàng)新和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度

隨著社會(huì)發(fā)展，舊的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)暴露出了諸多問題。有些醫(yī)院執(zhí)行的是以藥養(yǎng)醫(yī)策略，醫(yī)生的工資福利和所開的藥品數(shù)量直接掛鉤，這就導(dǎo)致一些醫(yī)務(wù)人員盲目地開藥，因此國(guó)家應(yīng)該力求以醫(yī)養(yǎng)藥[2]。如今看病難看病貴現(xiàn)象是我國(guó)社會(huì)的一個(gè)復(fù)雜的問題，導(dǎo)致這個(gè)問題的根本原因就是醫(yī)療衛(wèi)生體制存在系統(tǒng)性深層次的問題[3]。醫(yī)療衛(wèi)生體制的缺陷使得醫(yī)療成本居高不下，這就導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大量的資金支出，加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)部門基金的透支，對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革產(chǎn)生了極大的阻礙。因此創(chuàng)新和完善我國(guó)醫(yī)療制度是刻不容緩的。

2.2 提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平

如今，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平還比較落后，醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率比較低下。因此需要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平。首先，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)人力資源的管理，從人員的招聘環(huán)節(jié)層層把關(guān)，廣納天下英才。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中定期開展專業(yè)技能和思想培訓(xùn)，提高醫(yī)療管理人員的專業(yè)技能增強(qiáng)醫(yī)療管理人員的責(zé)任感和職業(yè)道德。

當(dāng)前，信息化的不斷發(fā)展，信息技術(shù)已經(jīng)深入生活的方方面面。醫(yī)療保險(xiǎn)部門應(yīng)把握時(shí)代的脈搏，積極推進(jìn)信息化的建設(shè)，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)運(yùn)用到醫(yī)療保險(xiǎn)管理中。在保險(xiǎn)金的審核、賠償過程中可以進(jìn)行網(wǎng)上支付。同時(shí)實(shí)時(shí)透明地公布資金流向和醫(yī)療信息，這樣不僅能夠給患者和醫(yī)務(wù)人員帶來便利，還可使公眾對(duì)保險(xiǎn)進(jìn)程進(jìn)行監(jiān)督。

2.3 加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督

醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督制度的不完善，縱容了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不規(guī)范行為，針對(duì)這個(gè)問題，要努力提高醫(yī)務(wù)人員的自我約束能力和加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。

醫(yī)務(wù)人員的自我約束能力和思想道德水平?jīng)Q定了醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)巨大利益時(shí)能不能抵得住誘惑，能不能堅(jiān)守自己的醫(yī)德，能不能懷有“全心全意為人民服務(wù)”的理念[4]。

3 結(jié)束語

雖然我國(guó)醫(yī)療保障體系建設(shè)方面取得了豐碩的成果，民眾切身體會(huì)到了醫(yī)療保險(xiǎn)到來的惠利，但是現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)管理政策仍有很多不足之處需要改革和完善。社會(huì)各方應(yīng)該積極采取有效措施對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行護(hù)航，保障醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施。筆者希望更多的專業(yè)人士能投入到該課題研究中，針對(duì)文中存在的不足，提出指正建議。

[1]王承斌.流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施難點(diǎn)及對(duì)策探討[D].成都:西南財(cái)經(jīng)大學(xué),2013.

[2]趙勁東.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)委托管理機(jī)制研究[D].成都:西南財(cái)經(jīng)大學(xué),2013.

[3]李俊.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式研究[D].成都:西南財(cái)經(jīng)大學(xué),2012.

[4]胡廣宇.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)芻議——基于《社會(huì)保險(xiǎn)法》頒行的角度[J].中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志,2011.