王麗慧 殷志媛 陳朝輝

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科 遼寧省沈陽(yáng)市 110840

70歲以上老人行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后引流管的觀察與護(hù)理

王麗慧 殷志媛 陳朝輝

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科 遼寧省沈陽(yáng)市 110840

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的胸腔閉式引流是開胸后排出胸腔內(nèi)積氣積液、促進(jìn)肺膨脹、重建胸腔負(fù)壓的重要措施，對(duì)于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。因此，在常規(guī)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后監(jiān)測(cè)原則的基礎(chǔ)上加強(qiáng)引流管的護(hù)理顯得尤為重要，現(xiàn)將我科2015年1月至6月＞70歲老人行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后引流管的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

冠狀動(dòng)脈旁路移植；術(shù)后護(hù)理；引流管

1 臨床資料

本組病例共68例，其中男52例，女16例，年齡70～82歲，平均73.6歲，術(shù)前經(jīng)過心電圖、冠狀動(dòng)脈造影等檢查，診斷為冠心病，均在全麻非體外循環(huán)不停跳下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。術(shù)后全部置胸腔或心包引流管，24h引流液170～1550ml，平均666ml；24h引流液>1000ml 8例；最早拔出引流管于術(shù)后第2d，最遲于術(shù)后第8d，平均4.7d；二次開胸止血1例；拔出引流管后產(chǎn)生氣胸重新行胸腔閉式引流術(shù)2例；無(wú)心包填塞病例。

2 護(hù)理

2.1 留置引流管期間的病情觀察

（1）引流液的觀察。及時(shí)準(zhǔn)確觀察引流液的性狀、顏色和量。術(shù)后正常引流較稀薄，不易凝結(jié)成塊；若引流液粘稠，易凝血，且有凝塊，觸摸引流管引流液流經(jīng)處有溫?zé)岣杏X，顏色鮮紅，則疑有活動(dòng)性出血。若每小時(shí)出血量>200ml，并連續(xù)出血3h，查活化凝血時(shí)間（ACT）>130s，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好二次開胸止血準(zhǔn)備[1]。心臟術(shù)后心包填塞多發(fā)生于術(shù)后36h內(nèi)，且多是一個(gè)漸進(jìn)過程，臨床早期可無(wú)典型的Beck三聯(lián)癥[2]。本組1例因引流液多及時(shí)行二次開胸止血，其余病例無(wú)心包填塞發(fā)生。

（2）引流管的觀察。胸腔閉式引流裝置是一個(gè)完全密閉無(wú)菌裝置。使用前檢查該裝置是否在有效期內(nèi)，有無(wú)裂縫。密封瓶?jī)?nèi)無(wú)菌生理鹽水以沒過水封瓶?jī)?nèi)長(zhǎng)玻璃管3～4cm為宜，若水位過深則壓力增大而影響積氣積液的排出。

（3）氣胸的觀察。本組患者拔出引流管后2例出現(xiàn)氣胸，均表現(xiàn)為氣促，血氧飽和度下降，聽診患側(cè)呼吸音減弱，X線胸片示隔膜下游離氣體。立即行胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后引流瓶?jī)?nèi)有大量氣泡溢出。氣胸改善后聽診雙側(cè)呼吸音清、對(duì)稱，X線示肺膨脹良好，無(wú)游離氣體。

（4）循環(huán)功能的觀察。心臟術(shù)后因引流液較多，高齡患者血管彈性降低，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化快，應(yīng)加強(qiáng)循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)。本組病例24h引流液>1000ml共8例，患者出現(xiàn)血容量不足，表現(xiàn)為中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓和血壓下降，心率增快。遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充血容量，如紅細(xì)胞懸濁液、血漿、代血漿等。

2.2 引流管的護(hù)理

（1）體位。全麻術(shù)后6～8h給予去枕平臥位，之后采用床頭抬高15～30°，有利于胸腔內(nèi)積氣積液排出，及呼吸和循環(huán)功能恢復(fù)，還起到減輕切口張力、緩解疼痛的作用。

（2）管道的管理。①保持通暢。勤擠管是最有效的方法。冠心病的老人多有血糖血脂增高，血液粘稠，為避免凝血塊阻塞管道術(shù)后常規(guī)連接低負(fù)壓持續(xù)吸引，壓力一般設(shè)置在1.47～1.96kpa；負(fù)壓最大不超過1.96kpa，若過大，有引起繼發(fā)出血和肺泡破裂的危險(xiǎn)。同時(shí)應(yīng)每30min擠壓引流管一次，如引流多應(yīng)10～15min擠捏一次，并勤檢查管道是否打折、扭曲、受壓。②妥善固定。經(jīng)常檢查引流裝置各連接部位是否固定良好。為避免脫落，可將各連接部位用膠布固定，其管道留有足夠長(zhǎng)度，以防翻身、活動(dòng)時(shí)脫出；為避免引流瓶?jī)A倒，引流液逆流或無(wú)法準(zhǔn)確記錄引流液的量，可將引流瓶固定于床邊。③連接緊密。引流瓶的密封性是保證引流效果的基本前提。所以，在使用引流瓶時(shí)要時(shí)刻觀察引流瓶密閉是否良好，連接是否緊密。當(dāng)更換引流瓶時(shí)，應(yīng)使用雙鉗鉗閉引流管。④預(yù)防感染。老年患者抵抗力差，一但感染易反復(fù)發(fā)作，并因此而引發(fā)老年人多器官功能不全，危及生命。因此進(jìn)行各種操作時(shí)應(yīng)按規(guī)程。引流瓶放置位置應(yīng)低于胸腔60cm，尤其是搬動(dòng)患者時(shí)，切勿將引流瓶高于引流管的胸腔出口水平面，且用雙鉗夾管。更換安裝引流瓶時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。⑤預(yù)防皮下氣腫和氣胸。是由于各種原因造成的引流管口周圍密閉不嚴(yán)，氣體進(jìn)入皮下或胸腔所致。預(yù)防措施是切口大小要與引流管的粗細(xì)相適宜；拔出引流管后收緊結(jié)扎縫線。

（3）促進(jìn)肺膨脹。肺膨脹有利于胸腔內(nèi)積氣和積液的排除。老年患者，因其肺順應(yīng)性下降，肺功能降低，因此要指導(dǎo)和協(xié)助正確咳嗽、咳痰，鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。撤離呼吸機(jī)后扶坐起，一手安撫胸部傷口，另一手扣背協(xié)助咳痰。

（4）拔管后的護(hù)理。若肺復(fù)張良好，無(wú)氣體排出，引流量<100ml/24h，聽診肺呼吸音清晰，X線胸片顯示肺復(fù)張良好，則可拔除引流管。拔管時(shí)囑患者深吸氣后屏住，迅速拔出，并立即用無(wú)菌凡士林紗布封閉插管處傷口，或收緊結(jié)扎縫線，并用無(wú)菌紗布覆蓋。

3 小結(jié)

胸腔閉式引流是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的常規(guī)，尤其對(duì)于老年患者其病情變化快，救治難度大，如果觀察護(hù)理不當(dāng)不但延長(zhǎng)患者的康復(fù)時(shí)間，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致患者死亡。因此要加強(qiáng)引流管的觀察和護(hù)理，保持引流管的通暢，密切觀察引流液的性質(zhì)，顏色和量，預(yù)防和治療并發(fā)癥，以確保術(shù)后順利康復(fù)。

（通訊作者：陳朝輝）

[1]胡勝壽,黃方炯.冠心病外科治療學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2003:407.

[2]喻莉,陳寶鈞,張建.心臟手術(shù)后急性心包填塞七例臨床分析[J].臨床外科雜志,2007,15(09):640.