閆 揚

浙江醫(yī)院 浙江省杭州市 31000

兒童口腔醫(yī)學在行為管理上的發(fā)展

閆 揚

浙江醫(yī)院 浙江省杭州市 31000

兒童口腔診療的成敗，很大程度上取決于患兒的配合，而配合的程度則是醫(yī)務人員的把握。行為管理滲透于日常工作中的許多環(huán)節(jié)，在臨床實踐中如何處理孩子的不合作行為是醫(yī)務人員經(jīng)常要面臨的一個挑戰(zhàn)行為管理技術意在減輕孩子的焦慮和恐懼。本文對目前國內外常用的行為管理技術進行總結，并探討目前的研究進展情況。

兒童口腔；行為管理

隨著人們醫(yī)療意識的提高，兒童口腔的問題逐漸得到家長的重視，兒童口腔醫(yī)生也面臨著更新的挑戰(zhàn)，即如何對各種不同配合程度的患兒實施并完成高質量的臨床治療。這就意味著醫(yī)生需要應用合理的行為管理技術，從而獲得預期的治療效果，而且關系到兒童在今后的成長過程中能否建立良好的口腔健康概念

1 什么是兒童口腔科的行為管理

Wright在有關兒童口腔科行為管理的專著中對行為管理的定義是：醫(yī)務人員為了使治療能夠高質高效地完成，并同時培養(yǎng)孩子良好口腔衛(wèi)生態(tài)度所采用的各種方法的總稱。美國兒童牙科學會在其制定的臨床指南中將行為管理定義為醫(yī)務人員與孩子像長之間持續(xù)不斷的重點在于交流和教育的相互作用，其目的是減輕孩子的焦慮和恐懼，提高對口腔健康重要性的認識并知道如何保持口腔健康。

2 語言性控制技術

語言性控制包括TSD、正強化、聲音控制、分散注意力等，此外對于家長是否能夠在場陪同治療也成為一種支配患兒表現(xiàn)的方法。語言性控制對于能夠基本語言交流的患兒才能夠有效的進行，對于大多數(shù)年齡低于3歲的患兒只能采用侵襲療法或藥物鎮(zhèn)靜的方法。

TSD：即采用“講解-示范-操作”的方法，應用患兒可以理解的語言進行形象的說明、演示，再慢慢的開始從輕逐步加大力度和速度。這種方法因其在使用過程中簡單有效而被廣泛使用，并且也是家長最易接受的方法。該方法是把要做的事情告知患兒，適當?shù)慕o患兒適應時間，讓其逐漸消除對治療潛在的未知性恐懼感，以及曾經(jīng)治療疼痛的反射性抵抗。

正強化：患兒具有較強的自尊心，需要在治療過程中不斷的給予鼓勵和夸獎。特別是3-6歲兒童，有較強的心愿要獲取別人的贊賞，因而在治療中應該更多與患兒進行交流，對于一點點的進步也要給予表揚，但是必須是對具體的事項進行夸獎或批評。在治療結束后需要解決好此次治療表現(xiàn)好的與不好之處，對于有進步的地方仍需要進行獎勵，如卡通粘紙等，這樣可以有效減輕下次就診的抗拒心理，使其有更積極的態(tài)度。

聲音控制：通過醫(yī)生的語氣、音量的變化來控制患兒的行為，這種方法多用于頑固性抵抗治療的兒童。以醫(yī)生的氣勢讓患兒明白在診室里大哭大鬧是不對的，待患兒被怔住的瞬間，醫(yī)生需要立刻舒緩語氣告知患兒此次治療的內容，進行進一步溝通。

分散注意力：即注意力轉移法，指將患者注意力從可能感受到的不舒適操作中轉移出來。這種方法的療效受到患兒年齡及個性愛好的影響，臨床上主要包括視覺、聽覺法，如聽故事、看卡通片，而研究表明視聽結合的方法較單純聽覺法效果更好。

3 侵襲療法

HOME：即Hand Over Mouth exercise，將手放在患兒嘴上以控制其哭喊使其安靜下來。對各種行為管理方法的接受程度調查中，這是最不為家長所接受一種行為管理方法。從兒童對實施的行為管理的反應角度，專家對240位患兒進行調查研究發(fā)現(xiàn)，HOME方法是患兒最不喜歡一種方法。但有專家對2600名成員進行調查發(fā)現(xiàn)，50%以上的醫(yī)生認為這種方法可以接受，而且是一種較好的方法來吸引患兒的注意力，但是建議這種方法在使用了之后即刻需要用更高級的方法進行行為管理，否則并不能達到良好的效果。

束縛下治療：對于低齡兒童，如小于3歲，無法進行語言交流，手腳易亂動的情況下，束縛下治療是保障安全治療的必要方法。通過束縛板、肩帶以及頭套、開口器等約束患兒的行為。因此，家長更希望采用人性化的行為管理方法幫助治療的進行。而針對患兒無理由的懼怕治療而勸說無效的情況下，大多數(shù)學者仍是建議采用束縛下治療，讓患兒感受到治療并不可怕，同時進行教育，以期下次治療能順利進行。

4 藥物鎮(zhèn)靜

目前藥物鎮(zhèn)靜有笑氣鎮(zhèn)靜、術前用藥鎮(zhèn)靜以及全身麻醉。曾經(jīng)全麻下治療是頑固患兒的唯一方法，隨著鎮(zhèn)靜技術的發(fā)展，目前對術前清醒用藥進行大量研究，術前的鎮(zhèn)靜技術已逐漸成熟，使得在門診進行鎮(zhèn)靜下口腔治療成為可能。

笑氣鎮(zhèn)靜：針對不合作患兒采用笑氣使其鎮(zhèn)靜下來?；純旱谋憩F(xiàn)有術前有時候會隱藏起來，即潛在不合作型，醫(yī)生沒有進行術前用藥或考慮全身麻醉，等到患兒表現(xiàn)出來時就難以將治療進行下去，此時笑氣鎮(zhèn)靜是一個很好的選擇。

術前用藥及全麻：術前用藥指門診就診時使用適量鎮(zhèn)靜劑或安眠劑使患兒維持輕度水平意識的模糊，全麻則是對于多牙齲壞的低齡患兒進行全身麻醉使其意識消失的一種方法。隨著麻醉技術的不斷提升，這兩種方法的使用也逐漸增多。術前用藥的量需要控制得當，過淺很難使其制動，并且可能有誤吸、誤吞咽的危險，過深則進入麻醉的范疇，若沒有進行檢測容易引發(fā)并發(fā)癥。進行全麻治療的患兒術前需要進行一系列的檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查等，排除麻醉禁忌證。該種方法對患兒不產(chǎn)生任何痛苦，可一次性完成治療，治療效果相對較好。

5 有待開展的工作

口腔疾病的發(fā)生發(fā)展很多都與行為因素有關，以預防齲病為例醫(yī)生可以用行為強化的方法來激發(fā)維持孩子的刷牙習慣，可以通過改變家長的喂養(yǎng)習慣而預防奶瓶齲，通過促發(fā)孩子定期檢查的習慣而及時對新萌恒牙進行窩溝封閉以防止窩溝齲。開展任何調查研究既要參考國外的研究成果又要根據(jù)具體國情做出調整。

兒童口腔科的行為管理問題在國內尚未得到應有的關注。雖然行為管理滲透到兒童口腔治療的許多環(huán)節(jié)，但是目前國內尚沒有相關的專題研究，大多數(shù)醫(yī)療工作者是通過經(jīng)驗來使用一些行為管理方法。而牙科恐懼癥時刻存在于兒童口腔治療中，醫(yī)療工作者需要通過系統(tǒng)的研究和探討來摸索兒童的心理，以發(fā)現(xiàn)并使用適當?shù)男袨楣芾矸椒ㄓ行Э刂凭o張、恐懼情緒，使治療順利進行，并且能夠藉著交流改變患兒對治療的態(tài)度，使其有主動意識保護自己的牙齒。

[1]夏斌，葛立宏.兒童口腔科的行為管理[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志,2005,19(04).

[2]朱智賢.兒童心理學[M].北京:北京教育出版社,1991:69-96．