劉　健　田勇剛　張　建　李亞紅　喬魯軍

(勝利油田中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東　東營　257000)

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膿毒癥患者N-末端B型利鈉肽原與連續(xù)心排血量監(jiān)測指標(biāo)及預(yù)后的相關(guān)性

劉健田勇剛張建李亞紅喬魯軍

(勝利油田中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東東營257000)

〔摘要〕目的探究膿毒癥患者N-末端B型利鈉肽(NT-proBNP)以及脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量(PiCOO)監(jiān)測指標(biāo)與預(yù)后的相關(guān)性。方法選擇膿毒癥患者113例。經(jīng)過1個(gè)月的治療74例存活，39例死亡。對比存活組與死亡組患者臨床資料以及不同階段NT-proBNP水平、治療前的PiCCO各指標(biāo)，最后進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果存活組APACHE Ⅱ評分顯著低于死亡組，并且出現(xiàn)嚴(yán)重感染以及并發(fā)癥的患者比例也顯著低于死亡組；兩組在第1天NT-proBNP水平比較無差異，存活組在第3、5、7天NT-proBNP水平均顯著低于死亡組；兩組胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、體外循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)無顯著差異，但存活組心臟指數(shù)(CI)高于死亡組，而血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)(PVPI)低于死亡組(均P<0.05)。通過相關(guān)性分析得到：NT-proBNP、EVLWI、PVPI與死亡率存在明顯正相關(guān)(r=0.741，P=0.000；r=0.731，P=0.000；r=0.814，P=0.000)，CI與死亡率存在明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.261，P=0.000)。結(jié)論膿毒癥患者血漿中NT-proBNP水平隨著病情加重而逐漸升高，結(jié)合APACHE Ⅱ評分兩者越高預(yù)后越差。PiCOO監(jiān)測指標(biāo)也與預(yù)后存在顯著相關(guān)性，對臨床治療及預(yù)后評估具有非常高的指導(dǎo)價(jià)值。

〔關(guān)鍵詞〕膿毒癥；N-末端B型利鈉肽；連續(xù)心排血量監(jiān)測指標(biāo)

N-末端B型利鈉肽(NT-proBNP)是一種由心室肌細(xì)胞分泌得到的多肽類激素，對血管擴(kuò)張具有顯著的作用。并且還能促進(jìn)尿鈉的排泄以及對交感神經(jīng)系統(tǒng)起抑制作用，由此成為臨床上對心臟監(jiān)測的重要指標(biāo)〔1〕。隨著NT-proBNP逐漸被重視，開始將其應(yīng)用在相關(guān)嚴(yán)重疾病的治療及預(yù)后的指導(dǎo)過程中，并得到較好的應(yīng)用效果。此外，根據(jù)血流動力學(xué)改變的特點(diǎn)進(jìn)行脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量(PiCCO)監(jiān)測可以了解變化規(guī)律，同時(shí)對治療具有較高的指導(dǎo)作用〔2〕。鑒于此，本文通過對膿毒癥患者NT-proBNP水平以及PiCCO監(jiān)測指標(biāo)的測定并分析與其預(yù)后相關(guān)性。

1資料和方法

1.1臨床資料選擇2013年1月至2014年12月在我院ICU科膿毒癥病房接受治療的患者113例。入選標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：年齡在18歲以上、急性生理和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ評分)≥13分，同時(shí)排除妊娠期及哺乳期婦女以及收入ICU病房未滿1 d患者。其中男71例，女42例，年齡51～81〔平均(67.3±6.28)〕歲。經(jīng)過1個(gè)月的治療74例存活，39例死亡。存活組男46例，女28例,年齡51～76〔平均(66.6±6.19)〕歲。死亡組男25例，女14例,年齡53～81〔平均(68.4±6.35)〕歲。兩組人員在年齡、性別等基本資料對比無差異(P>0.05)，具有可比性。存活組APACHE Ⅱ評分顯著低于死亡組，并且出現(xiàn)嚴(yán)重感染以及并發(fā)癥的病患比例也顯著低于死亡組(均P<0.05)。見表1。

表1　兩組APACHEⅡ評分、并發(fā)癥比較

1.2研究方法所有患者在入院后進(jìn)行血常規(guī)以及動脈血?dú)夥治觯瑫r(shí)計(jì)算APACHE Ⅱ評分。在ICU病房第1、3、5、7天晨起抽取靜脈血5 ml，放置在抗凝管中離心后得到血漿備用。同時(shí)對患者入院時(shí)的并發(fā)癥、感染情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，在分別治療1個(gè)月后整理存活與死亡組患者的臨床資料。

1.3觀察指標(biāo)〔4,5〕①將不同時(shí)間段取得的血漿采用酶聯(lián)免疫吸附法對NT-proBNP水平進(jìn)行測定，試劑盒來自美國EVER(中國威高公司)公司。所有操作按照說明書進(jìn)行，最后將結(jié)果記錄對比。②采用德國PULSION公司piccoxitong 在注入0℃生理鹽水后行肺熱稀釋測定，監(jiān)測胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、體外循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)、心臟指數(shù)(CI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)(PVPI)等指標(biāo)，并在連續(xù)監(jiān)測3次后取平均數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)段血漿NT-proBNP水平對比存活組NT-proBNP水平在第5天開始下降，而死亡組NT-proBNP水平一直呈現(xiàn)上升趨勢。并且兩組在第1天NT-proBNP水平比較無差異，存活組在第3、5、7天NT-proBNP水平均顯著低于死亡組(均P<0.05)。見表2。

2.2兩組治療前PiCCO各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)對比兩組ITBVI、SVRI無顯著差異，但存活組CI高于死亡組，而EVLWI、PVPI低于死亡組(均P<0.05)。見表3。

2.3NT-proBNP與PiCCO各項(xiàng)檢測指標(biāo)與預(yù)后的相關(guān)性分析NT-proBNP、EVLWI、PVPI與死亡率存在明顯的正相關(guān)(r=0.741，P=0.000；r=0.731，P=0.000；r=0.814，P=0.000)，CI與死亡率存在明顯的負(fù)相關(guān)(r=-0.261，P=0.000)。而ITBVI、SVRI與死亡率無明顯相關(guān)性(r=0.102,P=0.926;r=0.116,P=0.683)。

表2　兩組不同時(shí)段血漿NT-proBNP水平對比

表3　兩組治療前PiCCO各項(xiàng)檢測指標(biāo)對比±s)

3討論

APACHE Ⅱ評分在臨床上對膿毒癥病患的情況具有一定的評定價(jià)值，當(dāng)APACHE Ⅱ評分越高說明病情越嚴(yán)重。但是APACHE Ⅱ評分過程太復(fù)雜，存在較多影響因素干擾評定結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此，應(yīng)用其他監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行預(yù)后成為重要手段。張爽等〔6，7〕的報(bào)道一致說明病情越嚴(yán)重的膿毒癥患者出現(xiàn)感染概率更大、APACHE Ⅱ評分以及NT-proBNP水平更高。NT-proBNP主要由心室肌細(xì)胞合成，并且在心室內(nèi)壓力以及相關(guān)負(fù)荷逐漸增加的情況下NT-proBNP釋放量增加。這樣就能對血流動力學(xué)進(jìn)行直觀的反映，對病情的體現(xiàn)也是非常直接的。NT-proBNP屬于肽類激素，主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中〔6〕。隨著對NT-proBNP的深入研究發(fā)現(xiàn)其在人體內(nèi)有非常重要的作用，主要是對血管的擴(kuò)張作用。在郭偉等〔8，9〕研究中驗(yàn)證到NT-proBNP水平偏高會導(dǎo)致電解質(zhì)的排泄量增加，同時(shí)血壓呈現(xiàn)下降趨勢。這說明NT-proBNP對尿鈉的排出有促進(jìn)作用，同時(shí)還有利尿和對血管的擴(kuò)張作用。電解質(zhì)平衡一旦出現(xiàn)紊亂，就將直接導(dǎo)致血清中鈉離子急劇下降，導(dǎo)致血容量降低。

除此之外，本文還通過治療前PiCCO各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)測定發(fā)現(xiàn)，兩組ITBVI、SVRI無顯著差異，但存活組CI高于死亡組，而EVLWI、PVPI低于死亡組。最后進(jìn)行相關(guān)性分析得到：NT-proBNP、EVLWI、PVPI與死亡率存在明顯的正相關(guān)，CI與死亡率存在明顯的負(fù)相關(guān)，而ITBVI、SVRI與死亡率無明顯相關(guān)性。與王佐巖等〔10，11〕報(bào)道一致。膿毒癥病患多伴有嚴(yán)重的器官衰竭或者炎癥反應(yīng)，決定其主要病理學(xué)特征是血流動力學(xué)的改變。即血流分布發(fā)生變化導(dǎo)致有效血循環(huán)無法保證，從而造成重要器官的血液灌注更加缺失。因此，在治療過程中對心排血量相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測是非常重要的。PiCCO監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)采集過程對病患造成的傷害小，并且結(jié)果可行度高，從而在臨床上具有非常廣泛的應(yīng)用〔12〕。EVLWI主要是對肺組織內(nèi)、肺血管外相關(guān)液體容量的反應(yīng)，從而監(jiān)測肺水腫。PVPI的增加主要是因?yàn)槟摱景Y病患毛細(xì)血管不斷損傷后通透性增加，所以肺間質(zhì)的相關(guān)液體容量增加。而CI下降說明心臟泵血功能在逐漸下降，從而說明血流灌注現(xiàn)象越來越嚴(yán)重進(jìn)而加重病情。因此，監(jiān)測PiCCO指標(biāo)具有重要的指導(dǎo)意義。

綜上所述，膿毒癥病患病情越嚴(yán)重NT-proBNP水平越高，預(yù)后越差，并且PiCCO各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)水平也有明顯波動，在臨床上同樣具有重要的預(yù)后價(jià)值。

4參考文獻(xiàn)

1Goussot S，Mousson C，Guenancia C，etal.N-Terminal fragment of pro B-type natriuretic peptide as a marker of contrast-induced nephropathy after primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction〔J〕.Am J Cardiol，2015；25(15)：1521-2.

2李庫林，鄭杰，劉曉宇，等.血漿N-末端B型利鈉肽原對陣發(fā)性心房顫動導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值〔J〕.中華全科醫(yī)師雜志，2011；12(2)：150-1.

3盧慧玲，劉亞萍，胡秀芬.N端腦鈉肽前體在早期預(yù)測川崎病冠狀動脈病變中的意義〔J〕.中華兒科雜志，2015；53(4)：300-3.

4錢安瑜，張茂.B型利鈉肽及N末端B型利鈉肽原在嚴(yán)重創(chuàng)傷中的變化及其意義〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2012；28(7)：670-2.

5胡燕，王燕，周婷，等.PICCO在心外科術(shù)后危重患者監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用進(jìn)展〔J〕.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012；18(30)：3719-20.

6張爽，趙英萍，梁錦云，等.血N 末端B 型利鈉肽原水平對膿毒癥患者的治療及預(yù)后判斷〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011；5(9)：2735-7.

7林愛華，孫海軍.PICCO指導(dǎo)創(chuàng)傷性休克患者復(fù)蘇的臨床研究〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014；23(8)：933-5.

8郭偉，方俊梅.血漿腦利鈉肽在不完全型川崎病患兒診斷中的臨床意義〔J〕.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2014；7(3)：202-4.

9盧志南，孫興國，胡盛壽，等.應(yīng)用峰值攝氧量、N末端B型利鈉肽原和超聲心動圖評估慢性心力衰竭患者心功能的比較〔J〕.中華心血管病雜志，2015；43(3)：206-11.

10王佐巖，劉娜，雷力成，等.N末端B型利鈉肽原對急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后無復(fù)流的預(yù)測價(jià)值〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012；92(48)：3403-6.

11單仁飛，秦杰，張勝，等.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測對急性呼吸窘迫綜合征患者作用的臨床研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015；1(10)：2262-4.

12張汝敏，王世富，馬爽，等.PiCCO技術(shù)優(yōu)化膿毒性休克患者EGDT的效果〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2104；34(6)：739-42.

〔2015-12-31修回〕

(編輯曹夢園)

〔中圖分類號〕R541

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1438-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.073

通訊作者：喬魯軍(1969-)，男，主任醫(yī)師，主要從事危重癥患者的搶救研究。

第一作者：劉健(1983-),男，主治醫(yī)師，主要從事重癥心衰與脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量的關(guān)系研究。