王群英

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶　400016)

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利多卡因咽喉表面麻醉對(duì)老年患者麻醉誘導(dǎo)中血流動(dòng)力學(xué)的影響

王群英

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶400016)

〔摘要〕目的探討利多卡因咽喉表面麻醉對(duì)老年患者麻醉誘導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法選擇2014年10月至2015年6月在該院行上腹部手術(shù)的老年患者50例，符合美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各25例。均經(jīng)麻醉誘導(dǎo)，觀察組行2%鹽酸利多卡因3 ml咽喉表面麻醉，對(duì)照組不接受咽喉表面麻醉。觀察麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)以及氣管插管后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)患者的平均動(dòng)脈血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化。結(jié)果觀察組T2、T3時(shí)間點(diǎn)血壓、心率均低于對(duì)照組(P<0.05)，而T0、T1、T4時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較無差異(P>0.05)；兩組均在T2、T3時(shí)間點(diǎn)的血壓、心率高于同組T1(P<0.05)，T0、T4時(shí)間點(diǎn)與同組T1時(shí)間點(diǎn)比較無差異(P>0.05)。觀察組在氣管插管后嗆咳有效控制率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而蘇醒時(shí)效比較無差異(P>0.05)。結(jié)論2%鹽酸利多卡因咽喉表面麻醉能明顯減輕老年患者全身麻醉氣管插管引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，有效抑制氣管插管誘發(fā)的心血管的應(yīng)激反應(yīng)。

〔關(guān)鍵詞〕利多卡因；咽喉表面麻醉；血流動(dòng)力學(xué)

文獻(xiàn)報(bào)道，老年人手術(shù)的2%死亡率與麻醉有關(guān)〔1〕。全麻插管易引起老年患者牙齒損傷，甚至斷裂和脫落，極易誘發(fā)心血管的應(yīng)激反應(yīng)〔2〕，也會(huì)導(dǎo)致老年患者血流動(dòng)力學(xué)的明顯變化。有關(guān)研究表明，合并心血管疾病的老年患者在手術(shù)期間血壓、心率等波動(dòng)幅度較大〔3〕，尤其在麻醉誘導(dǎo)和氣管插管時(shí)。本研究擬觀察利多卡因表面麻醉對(duì)老年患者麻醉誘導(dǎo)中血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1資料和方法

1.1一般資料選擇2014年10月至2015年6月在我院行上腹部手術(shù)的老年患者50例，符合美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)〔4〕Ⅰ或Ⅱ級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，其中胸科手術(shù)27例，腹部手術(shù)7例，骨科手術(shù)9例，耳鼻喉科手術(shù)7例。年齡均在60～79歲；對(duì)本研究所用的藥物均無禁忌證；無嚴(yán)重的心、肝、腦、腎等功能障礙；經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過，本人或家屬簽署知情同意書，自愿參與本研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各25例。觀察組男13例，女12例，年齡(67.8±8.2)歲，體重(61.4±6.2)kg，ASAⅠ級(jí)15例，ASAⅡ級(jí)10例。對(duì)照組男16例，女9例，年齡(69.6±7.7)歲，體重(63.1±7.1)kg，ASAⅠ級(jí)11例，ASAⅡ級(jí)14例。排除合并慢性呼吸道疾病及可疑插管困難者；具有交流困難及精神障礙者；具有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能障礙者；氣管插管未能一次成功或插管時(shí)間超過15 s者。兩組在性別、年齡、體重以及ASA分級(jí)等臨床資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法所有患者入室后即時(shí)建立靜脈輸液通道，靜脈補(bǔ)充乳酸鈉林格注射液(山東齊都藥業(yè)有限公司)5 ml/kg 后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中根據(jù)情況予以復(fù)方電解質(zhì)液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司)、琥珀酰明膠(貝朗醫(yī)療蘇州有限公司)進(jìn)行補(bǔ)液治療。本研究所有患者均在全麻誘導(dǎo)前行橈動(dòng)脈穿刺，建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，連接BeneView T8多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn))，連續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率。兩組麻醉誘導(dǎo)用藥均為咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼2 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，誘導(dǎo)過程中觀察血壓情況予適量的丙泊酚加深麻醉；誘導(dǎo)成功后，術(shù)中持續(xù)吸入七氟醚、靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼，并間斷追加舒芬太尼和維庫溴銨靜吸復(fù)合維持全麻，用Narcotrend監(jiān)測(cè)麻醉深度，維持麻醉深度在D1～D2(37～56)之間，并根據(jù)麻醉深度調(diào)節(jié)麻醉藥物的用量。觀察組在麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)咽喉鏡暴露聲門，用表面麻醉噴霧器給予2%鹽酸利多卡因3 ml，行咽喉表面麻醉，1 min后經(jīng)口插入鋼絲加固氣管導(dǎo)管。對(duì)照組在麻醉誘導(dǎo)后直接經(jīng)口插入鋼絲加固氣管導(dǎo)管，氣管插管均經(jīng)同一醫(yī)師完成。

1.3觀察指標(biāo)BeneView T8多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率，并記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)及氣管插管后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)患者的平均動(dòng)脈血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化。

2結(jié)果

2.1兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化觀察組T2、T3時(shí)間點(diǎn)血壓、心率、心輸出量和外周血管阻力均低于對(duì)照組(P<0.05)，T0、T1、T4時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較無差異(P>0.05)。兩組均在T2、T3時(shí)間點(diǎn)的血壓、心率、心輸出量和外周血管阻力高于同組T1時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)，T0、T4時(shí)間點(diǎn)與同組T1時(shí)間點(diǎn)比較無差異(P>0.05)，見表1。

表1　兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化±s,n=25)

與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較:1)P<0.05；與同組T1時(shí)間點(diǎn)比較:2)P<0.05

2.2兩組嗆咳反應(yīng)情況比較兩組在氣管插管后嗆咳反應(yīng)中，觀察組的有效控制率〔76%，Ⅰ級(jí)19例(76%)，Ⅱ級(jí)6例(24%)〕顯著高于對(duì)照組〔36%,Ⅰ級(jí)9例(36%)，Ⅱ級(jí)16例(64%)〕(χ2=8.117，P=0.004)。

2.3兩組蘇醒時(shí)效的比較兩組在麻醉后蘇醒時(shí)效比較無顯著性差異(P>0.05)，其中觀察組呼吸恢復(fù)時(shí)間(4.8±0.5)min，睜眼時(shí)間(5.9±0.47)min；對(duì)照組分別為(5.1±0.6)min、(6.3±0.7)min。

3討論

目前常以血壓、心率、心輸出量和外周血管阻力等指標(biāo)來描述血流動(dòng)力學(xué)的變化〔5〕。在臨床中全麻氣管插管易對(duì)咽喉以及氣道黏膜產(chǎn)生刺激〔6〕，機(jī)體將會(huì)分泌腎上腺皮質(zhì)激素和髓質(zhì)激素，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，使腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺的分泌量增多，導(dǎo)致血壓升高、心率加快和外周血管阻力增加。老年患者因生理或病理因素，常常合并冠心病、高血壓以及動(dòng)脈粥樣硬化等循環(huán)疾病，機(jī)體對(duì)血壓波動(dòng)調(diào)控能力減退，極易誘發(fā)意外性的心腦血管疾病。臨床上，減少氣管插管帶來的主要應(yīng)激反應(yīng)方法：①增加麻醉和鎮(zhèn)痛深度，抑制心血管反應(yīng)；②運(yùn)用滲透能力強(qiáng)的局部麻醉藥物，行表面麻醉；③使用心血管活性藥物，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)。只依靠麻醉藥降低老年人對(duì)氣管插管的心血管反應(yīng)在臨床上具有很大的難度。而咽喉部氣管表面麻醉因阻斷交感-腎上腺能系統(tǒng)，可有效減輕氣管插管帶來的應(yīng)激反應(yīng)所引起的血流動(dòng)力學(xué)變化。心血管活性藥物本身就是老年患者心腦血管疾病的高危因素，因此其在臨床上應(yīng)用也具有一定的局限性。

氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體正常的生理反應(yīng)，而麻醉目的是使其反應(yīng)降低，但不會(huì)危害人體〔7〕。應(yīng)激是由下丘腦和交感內(nèi)分泌兩個(gè)系統(tǒng)介導(dǎo)的反應(yīng)，主要為交感神經(jīng)反應(yīng)。利多卡因作為一種中效酰胺類局麻藥〔8〕，不僅能夠抑制神經(jīng)細(xì)胞膜的鈉離子通道而起到阻斷神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)作用，還可以增加細(xì)胞膜對(duì)鉀離子的通透性，抑制異位節(jié)律，從而延長缺血心肌的有效不應(yīng)期。利多卡因經(jīng)口插入連表麻型氣管導(dǎo)管行咽喉表面麻醉，5 min內(nèi)起效，約8 min內(nèi)達(dá)到峰值，能夠降低咽喉內(nèi)機(jī)械感受器的敏感性，抑制交感神經(jīng)興奮，從而降低心率、血壓以及心輸出量。本研究也證實(shí)了利多卡因咽喉表面麻醉能夠減輕老年患者麻醉誘導(dǎo)的血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，與李景賓等〔9〕報(bào)道結(jié)果一致。利多卡因還能有效使外周血管擴(kuò)張以減少其阻力。因此，利多卡因咽喉表面麻醉具有對(duì)氣道黏膜無刺激、心血管反應(yīng)少和患者耐受性高等特點(diǎn)〔10〕。而氣管內(nèi)表面麻醉因?qū)Ч懿迦霘獾乐校碳せ颊叩穆曢T，機(jī)體自我應(yīng)激反應(yīng)，促使交感神經(jīng)興奮，機(jī)體短時(shí)間內(nèi)分泌大量的兒茶酚胺，從而引起患者血壓升高及心率加快等血流動(dòng)力學(xué)變化。連表麻型氣管導(dǎo)管是一種新型注藥式氣管導(dǎo)管〔11〕，具有內(nèi)外2個(gè)套囊。外套囊注藥管注入利多卡因，藥物沿外側(cè)套囊壁上的小孔均勻地噴在咽喉上行麻醉，從而阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，降低患者血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)減少嗆咳。利多卡因?yàn)橹袝r(shí)效局麻藥，表面麻醉約8 min達(dá)到峰值，故在兩組患者蘇醒時(shí)效無差異。

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〔2015-1-10修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

〔中圖分類號(hào)〕R76

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)06-1415-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.063

第一作者：王群英(1984-)，女，住院醫(yī)師，碩士，主要從事心肌保護(hù)方向的研究。