楊　瑜　陳　明　朱偉東　柳　靖　陳恕求　張曉文　許　斌

(東南大學附屬中大醫(yī)院泌尿外科，江蘇　南京　210009)

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后腹腔鏡切除術治療老年巨大血管平滑肌脂肪瘤對免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響

楊瑜陳明朱偉東柳靖陳恕求張曉文許斌

(東南大學附屬中大醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京210009)

〔摘要〕目的探討后腹腔鏡切除術治療老年巨大血管平滑肌脂肪瘤(AML)對患者免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響。方法選擇2012年2月至2015年6月收治的老年巨大AML患者62例，按照入院順序編號隨機分為觀察組與對照組各31例，其中對照組采用開放性腎切除術治療，觀察組采用后腹腔鏡腎切除術治療，比較兩組患者術中出血量、手術時間、術后住院時間，術前、術后免疫功能指標：CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，神經(jīng)內(nèi)分泌功能指標：β-內(nèi)啡肽、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇。結果①觀察組術中出血量及住院時間均明顯少于對照組(P<0.05)；②觀察組術后第1、4天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平術后第1、4天低于對照組(P<0.05)；③觀察組術后第1、4天β-內(nèi)啡肽、ACTH及皮質(zhì)醇激素水平明顯低于對照組(P<0.05)。結論后腹腔鏡切除術治療老年巨大微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，對免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能影響較小。

〔關鍵詞〕巨大血管平滑肌脂肪瘤；腎臟；后腹腔鏡切除術；免疫功能；神經(jīng)內(nèi)分泌功能

血管平滑肌脂肪瘤(AML)約占腎腫瘤的3%，以40歲以上女性多發(fā)〔1〕，臨床治療以外科手術切除為主。以往對于腎巨大AML主要以常規(guī)開放性手術治療為主，但老年患者手術耐受性較差，康復時間較長，且對免疫功能、神經(jīng)內(nèi)分泌功能影響較大〔2〕。近年來隨著腹腔鏡技術的不斷進展，經(jīng)后路腹腔鏡切除巨大腎臟腫瘤逐步應用于臨床，我院自2012年開展后腹腔鏡切除老年巨大AML手術，收到良好效果。

1資料與方法

1.1一般資料按照連續(xù)入組的方式選擇老年AML患者62例，按照入組序列號隨機分為觀察組與對照組各31例，其中觀察組男6例，女25例，年齡61～73〔平均(65.3±2.7)〕歲，瘤體位置：左腎24例，右腎17例，瘤體最大徑8～16 cm，平均(12.35±2.14)cm；對照組男5例，女26例，年齡63～72〔平均(66.1±3.4)〕歲，瘤體位置：左腎19例，右腎12例，瘤體最大徑8～15 cm，平均(12.21±2.23)cm。兩組性別、年齡、瘤體位置及大小等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究報經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意后實施。

1.2納入與排除標準納入標準：①術前影像學檢查符合AML表現(xiàn)，術后經(jīng)病理學證實為AML；②腫瘤直徑>5 cm；③年齡>60歲；④患者知情同意，并簽署手術知情同意書。排除標準：①腫瘤有惡變傾向者；②腎功能不全者；③合并感染、出血傾向、免疫系統(tǒng)疾病及嚴重的心、肝、肺、腦等重要臟器的器質(zhì)性病變；④1個月內(nèi)應用免疫制劑及糖皮質(zhì)激素者。

1.3手術方法所有患者術前均行影像學、血常規(guī)、血凝等常規(guī)檢查，術前8 h禁食，進行術前心理疏導，采用全身麻醉方式。對照組：采用開放式腎切除術式，取健側臥位，手術切口在患側第十一肋間，取12～20 cm長切口，經(jīng)切口向下將腎周筋膜前層切開，先游離腎臟與腎門，充分暴露腎動脈，再游離瘤體，最后游離瘤體基底部，應用血管夾暫時夾閉腎動脈，自腫瘤基底部進行切除，然后用2～0可吸收線連續(xù)縫合腎臟殘端髓質(zhì)與集合系統(tǒng)，再縫合腎皮質(zhì)，確認縫合徹底后，去除腎動脈血管夾，開放血流，觀察腎臟殘端滲血情況，如有活動性出血，則再次縫合修補，確認無活動性出血，創(chuàng)面噴灑生物蛋白膠。留置腎周引流條，關閉切口。觀察組：采用后腹腔鏡切除術術式，取健側臥位，于腋后線第12肋緣下取2 cm長切口，逐層分離，進入后腹腔間隙，手指探入將腹膜推開，分離腹膜后間隙，從切口放入自制氣囊擴張器，充氣約600 ml，建立后腹腔間隙，維持3 min取出氣囊。術者將食指自切口伸入后腹腔，在術者食指引導下，分別于腋中線髂嵴上2 cm、腋前線肋緣下進行穿刺，置入10 mm與5 mm Trocar。取出手指后于腋后線肋緣下切口置入10 mm Trocar，用7號絲線縫合切口，充入CO2氣體，氣壓維持在12～15 mmHg。經(jīng)髂嵴上2 cm處Trocar插入觀察鏡，其余兩Trocar置入相應器械。應用分離鉗與超聲刀及電鉤，首先清除腹膜外脂肪，切開腎筋膜，腫瘤切除與腎殘端處理方法與開放手術基本相似，腫瘤分離后，搗碎后取出。

術后兩組患者均行院內(nèi)常規(guī)抗感染治療及常規(guī)護理，加強營養(yǎng)，如術后3 d傷口引流管內(nèi)無分泌物排出時將其拔出。

1.4觀察指標①觀察兩種患者術中出血量、手術時間、術后住院時間；②觀察治療患者術前、術后第1天、第4天免疫學指標T淋巴細胞亞群變化，取患者清晨空腹靜脈血采用流式細胞術方法進行T淋巴細胞亞群檢測；③觀察治療患者術前、術后第1天、第4天神經(jīng)內(nèi)分泌激素：β-內(nèi)啡肽、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)與皮質(zhì)醇。β-內(nèi)啡肽測定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法，ACTH與皮質(zhì)醇含量檢測采用放射免疫法。

1.5統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0軟件進行t檢驗和方差分析。

2結果

2.1兩組臨床療效比較兩組患者術中及術后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組手術時間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，觀察組術中出血量及住院時間均明顯少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組臨床療效比較情況表

2.2兩組免疫功能比較兩組患者術前術后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，兩組患者術后第1天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較術前明顯降低，第4天回升，觀察組術后第1、4天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組(P<0.05)，觀察組CD8+術后第1、4天呈下降趨勢，各時間段比較有統(tǒng)計學差異，且低于對照組(P<0.05)。對照組各時間段無明顯變化(P>0.05)，見表2。

2.3兩組神經(jīng)內(nèi)分泌激素比較兩組患者術前β-內(nèi)啡肽、ACTH、皮質(zhì)醇比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，術前、術后第1、4天β-內(nèi)啡肽、ACTH、皮質(zhì)醇水平比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，術后第1天β-內(nèi)啡肽、ACTH、皮質(zhì)醇水平明顯增高，術后第4天回落；觀察組術后第1、4天β-內(nèi)啡肽、ACTH及皮質(zhì)醇激素水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2　兩組免疫功能比較情況表

與對照組比較：1)P<0.05；下表同

表3　兩組神經(jīng)內(nèi)分泌激素比較情況表±s,n=31)

3討論

腎AML臨床又稱為腎錯構瘤，是一種較為常見的腎良性腫瘤，臨床中病灶大小表現(xiàn)不一〔3〕。發(fā)病初期往往無明顯的臨床癥狀，隨著瘤體的增大往往會伴有泌尿系的表現(xiàn)，部分患者可伴發(fā)腎盂腎炎〔4〕。外科手術切除是治療該型腫瘤的首選方法，以往對腎巨大AML常規(guī)采用開放式手術切除，但開放式手術創(chuàng)傷較大，應激反應相對較高，患者康復周期較長，且存在不同程度免疫抑制與神經(jīng)內(nèi)分泌功能等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的改變，對圍術期安全性構成一定威脅，尤其是老年患者表現(xiàn)更為突出〔5〕。

后腹腔鏡切除術是一種新發(fā)展起來的微創(chuàng)治療方法，術式具有創(chuàng)傷小、手術視野清晰、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢〔6〕。本研究證實該手術方法較常規(guī)開放式手術術中出血量少，住院時間短，提示其微創(chuàng)優(yōu)勢顯著，但此項技術需要較高的操作水平，本研究提示隨之設備性能的改進及操作技術的熟練掌握，后腹腔鏡手術時間可相應縮短。

近年來研究發(fā)現(xiàn)評定術中和術后不良影響的大小可通過患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)來衡量，其中患者免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能指標對內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)敏感性較高〔7～9〕。目前免疫功能的評定主要通過T淋巴細胞水平進行檢測，張順等〔10〕通過實驗研究認為在免疫功能受到抑制時，T淋巴細胞會表現(xiàn)出CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均表現(xiàn)為下降，CD8+水平則上升。本研究表明患者的免疫功能處于抑制狀態(tài)，并說明術后對免疫功能的抑制具有可逆性，同時提示后腹腔鏡手術對患者免疫功能抑制程度較低，且說明后腹腔鏡手術有助于患者免疫功能的恢復。

手術作為一種外界性刺激源，多伴有不同程度神經(jīng)內(nèi)分泌功能的改變，神經(jīng)內(nèi)分泌功能檢測可有效反映患者應激反應程度，對評估患者為手術期安全性有顯著參考價值〔11〕。神經(jīng)內(nèi)分泌功能主要通過血清β-內(nèi)啡肽、ACTH和皮質(zhì)醇水平檢測進行評估，王炳衛(wèi)等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)后腹腔鏡手術治療腎癌血清β-內(nèi)啡肽、ACTH和皮質(zhì)醇水平相對平穩(wěn)，患者圍術期不良反應較輕。本研究提示機體對內(nèi)分泌系統(tǒng)具有自我可調(diào)性，同時后腹腔鏡手術治療的患者術前、術后各指標波動相對于傳統(tǒng)開放性手術輕微，與王炳衛(wèi)等研究結果基本一致，充分證實后腹腔鏡手術治療老年巨大AML有助于緩解圍術期應激反應。

4參考文獻

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〔2015-11-10修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R344.+1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1411-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.061

通訊作者：陳明(1963-)，男，博士，主任醫(yī)師，博士生導師，主要從事微創(chuàng)技術在泌尿外科學的應用、泌尿系腫瘤的治療和腎移植臨床與基礎研究。

第一作者：楊瑜(1977-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事前列腺結石等疾病微創(chuàng)治療和泌尿系腫瘤研究。