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第三代視網(wǎng)膜斷層掃描儀在原發(fā)性閉角型青光眼小梁切除術(shù)后隨訪中的應(yīng)用

韓秀清張麗榮陳杰鄭雅娟

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科醫(yī)院青光眼科，吉林長春130022)

〔關(guān)鍵詞〕急性閉角青光眼;小梁切除術(shù);視網(wǎng)膜斷層掃描儀

原發(fā)性急性閉角型青光眼(APACG)發(fā)作時常出現(xiàn)眼前部充血過去又稱之為“充血性青光眼”。 其中急性期不但患者癥狀明顯，而且急性高眼壓對眼球的破壞性強，是眼科急癥，應(yīng)及時控制并制定進一步治療方案,針對APACG，解除瞳孔阻滯，擴大房水引流途徑是主要治療目標(biāo)。所采用的主要治療手段仍以手術(shù)為主，小梁切除術(shù)是目前公認(rèn)療效較為確切的濾過性手術(shù)。關(guān)于在術(shù)后眼壓得到控制的情況下，視盤形態(tài)的變化及視神經(jīng)損害能否逆轉(zhuǎn)一直是諸多眼科學(xué)者探究的焦點。第三代視網(wǎng)膜斷層掃描儀(HRT-Ⅲ)以其客觀性強、可重復(fù)、非接觸等優(yōu)點倍受青睞。利用HRT-Ⅲ檢測追蹤分析視盤各項參數(shù)變化越來越成為眼科醫(yī)生獲取診療信息的重要手段。本文針對APACG小梁切除術(shù)后患者進行HRT隨訪，觀察其視盤各項參數(shù)的變化。

1資料與方法

1.1一般資料2015年1～10月我科APACG患者30例，其中男12例，女18例，年齡39～68(平均53.2)歲，均為單眼首次發(fā)作。術(shù)前3～4 d眼壓均降至30 mmHg以下，由同一操作者行HRT-Ⅲ檢查，并由同一術(shù)者行小梁切除術(shù)。于術(shù)后2 w、6個月再行HRT-Ⅲ檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他眼底疾??；(2)屈光間質(zhì)混濁、如晶體混濁影響成像質(zhì)量的；(3)合并眼表疾病、角膜混濁、水腫；(5)瞳孔太小影響成像質(zhì)量的；(6)既往有虹視、霧視經(jīng)歷的。

1.2常規(guī)檢查術(shù)前常規(guī)行雙眼視力、眼壓、裂隙燈、直接眼底鏡、前房角鏡、超聲生物顯微鏡(UBM)、Hnmphrey750i視野計、檢查，患者眼壓降至30 mmHg以下后行HRT-Ⅲ檢查。

1.3HRT-Ⅲ檢查采用德國產(chǎn)HRT-Ⅲ 儀(青光眼模塊3.0軟件版本)獲取圖像。檢查范圍設(shè)置為 15°×15°，掃描深度范圍為 0.5～4 mm，屈光度數(shù)調(diào)節(jié)范圍為±12D。檢查前患者避免眼壓及其他會刺激眼睛干澀的處置，檢查時被檢查者不散瞳，取坐位，下頜置于下頜托，攝像機鏡頭位于被檢眼角膜前10 mm處，激光光束經(jīng)瞳孔進入眼內(nèi)，激光束環(huán)消失于瞳孔，通過內(nèi)外固視燈調(diào)節(jié)視盤居中，調(diào)整視網(wǎng)膜焦點平面至圖像最清晰，囑被檢者不要眨眼和眼球運動，迅速獲取圖像后，由同一操作者描繪視盤輪廓線，采用標(biāo)準(zhǔn)參考平面，自動生成視盤結(jié)構(gòu)各參數(shù)。主要視盤參數(shù)：盤沿面積(RA)；盤沿容積(RV)；輪廓線高度變化量(HVC)；視杯形態(tài)測量(CSM)；平均視神經(jīng)纖維層厚度(mRNFLT)；線性杯盤比(LCID)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行配對t檢驗。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪6個月時，所有患者眼壓較出院時有逐漸上升的趨勢，但均控制在18 mmHg以下；22例為進展組，出院2 w時視盤參數(shù)RA、RV、HVC、CSM、mRNFL出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，到6個月時又逐漸下降至較術(shù)前更低的水平，病情進展(P<0.05)。另外8例為逆轉(zhuǎn)組，6個月時視盤參數(shù)RA、RV、HVC、CSM、mRNFL均出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，鼻側(cè)、鼻上方輪廓線抬高，3D圖杯底縮小，趨勢報告圖顯示標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)曲線抬高(P<0.05)。見表1。

表1　兩組視盤參數(shù)術(shù)前、術(shù)后6個月比較±s,n=22)

與術(shù)前比較：1)P<0.05

3討論

APACG大發(fā)作后多有視力及視野的損害,但是這種急性眼壓升高所導(dǎo)致的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損傷、經(jīng)治療或手術(shù)眼壓下降到正常范圍后視盤形態(tài)隨時間的變化還處在探索階段。陳彬〔1〕觀察36例APACG大發(fā)作后,早期視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的平均厚度增加,這種視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層水腫導(dǎo)致的網(wǎng)膜厚度增加主要表現(xiàn)在視乳頭的上、下方。在眼壓得到控制以后,視網(wǎng)膜水腫逐漸消失,mRNFLT隨時間的推移而逐漸降低。這與本文大部分樣本得到的結(jié)果相吻合。楊柯等〔2〕發(fā)現(xiàn)小梁切除術(shù)后1年眼壓較術(shù)前降低了51%～68%,視盤RA、RV及mRNFLT與術(shù)前比較有明顯改善。這與本文另一部分樣本結(jié)果相一致。閆亦農(nóng)等〔3〕對19例原發(fā)青光眼小梁切除術(shù)后患者1 w后行HRT檢查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后短期內(nèi)視盤形態(tài)的改變可逆，推測眼壓升高后,壓力作用于視盤,視盤對這種負(fù)荷產(chǎn)生適應(yīng)性改變,發(fā)生變形,即松弛,但尚未超過視盤組織的彈性范圍,當(dāng)壓力降低,變形部分消失,因此盤沿形態(tài)部分逆轉(zhuǎn)。黃旭等〔4〕觀察20例原發(fā)性開角型青光眼(POAG)患者小梁切除術(shù)后視盤主要參數(shù)均有改善。本文說明眼壓降至正常范圍后，仍有大部分APACG患者的視盤結(jié)構(gòu)在繼續(xù)惡化，究竟是沒有降到每個患者的靶眼壓水平，還是有其他的因素在起作用需要進一步探索。

目前臨床上追蹤隨訪青光眼術(shù)后病情發(fā)展多采用視力、眼壓、視野檢查。視野依然作為評價遠期療效的重要指標(biāo)；然而值得注意的是：視野檢查需要患者密切配合，而且存在主觀費時的缺點，許多老年患者配合困難，使報告的可靠性受到影響，中斷隨訪的延續(xù)性。HRT-Ⅲ檢查恰恰彌補了此不足，它不但配合簡單，操作方便，而且能夠得到視盤的多個立體參數(shù)，自動進行多變量辨別分析、Moorfield衰退分析、青光眼概率分析、青光眼進階分析；還提供了視盤地形圖、反射圖、有意義地圖、3D圖等以直觀考查視盤的變化，具有較好的可重復(fù)性和較高的客觀性。這些數(shù)據(jù)為青光眼治療后眼壓控制在何種程度、視功能的預(yù)測及轉(zhuǎn)歸提供了可靠依據(jù)，便于隨訪比較。由此可見，HRT-Ⅲ檢查可以作為評估APACG術(shù)后遠期療效的有效手段。

4參考文獻

1陳彬.急性閉角型青光眼大發(fā)作后視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的變化〔J〕.臨床眼科雜志，2008;16(4):289-91.

2楊柯，杜寧靜.視網(wǎng)膜斷層掃描儀對小梁切除改良術(shù)式的遠期療效觀察〔J〕.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2010;32(4):294-6.

3閆亦農(nóng)，胡俊,楊麗英，等.小梁切除術(shù)后視盤形態(tài)學(xué)變化〔J〕.眼科新進展，2011;31(6):547-9.

4黃旭，唐寅,禤中寧，等.HRT-Ⅱ監(jiān)測POAG復(fù)合小梁切除術(shù)后視盤主要參數(shù)變化〔J〕.國際眼科雜志，2012;12(6):1107-10.

〔2014-12-15修回〕

(編輯杜娟)

〔中圖分類號〕R775

〔文獻標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)05-1221-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.092

通訊作者：鄭雅娟(1969-)，女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事青光眼臨床研究。

第一作者：韓秀清(1971-)，女，主管護師，主要從事青光眼臨床護理。