陳正英　李金秀　陳詩韻　吳冬瓊

(吉首大學醫(yī)學院，湖南　吉首　416000)

?

武陵山片區(qū)老年下肢慢性潰瘍患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求

陳正英李金秀陳詩韻吳冬瓊1

(吉首大學醫(yī)學院，湖南吉首416000)

〔摘要〕目的了解武陵山片區(qū)老年下肢慢性潰瘍(CLU)患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀及護理需求。方法自行編制調(diào)查問卷，采用便利抽樣的方法，在湖南湘西、重慶秀山、湖北恩施、貴州銅仁4個地區(qū)中選擇CLU老年人作為調(diào)查對象。結(jié)果社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)均可處理開放性傷口，均未開展?？崎T診；有28.0%的老年患者從未到社區(qū)醫(yī)院就診，老年患者希望從社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)得到的前3位服務(wù)項目依次是：日常生活指導、傷口換藥的技巧、并發(fā)癥的觀察和護理；他們對社區(qū)醫(yī)院的前3位建議依次是：提高醫(yī)療水平和條件、改善服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度、代買傷口護理產(chǎn)品。 結(jié)論老年CLU患者從社區(qū)醫(yī)院獲得的幫助是相對有限的，需要大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)護理，為老年人群提供便捷、經(jīng)濟、有效的衛(wèi)生服務(wù)。

〔關(guān)鍵詞〕武陵山片區(qū)；下肢慢性潰瘍；社區(qū)衛(wèi)生

武陵山片區(qū)跨湖北、湖南、重慶、貴州四省市，是少數(shù)民族聚集多、貧困人口分布廣的連片特困地區(qū)。下肢慢性潰瘍(CLU)是好發(fā)于足部和小腿的慢性遷延性潰瘍，本地區(qū)農(nóng)村老年人中CLU患病率達1.8%〔1〕。武陵山片區(qū)農(nóng)村群眾大多居于偏遠的山寨地區(qū)，老年CLU患者普遍存在缺乏健康保健知識和傷口護理知識，致使生活質(zhì)量下降。本研究旨在了解老年CLU患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求及其影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料根據(jù)武陵山片區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平及本研究的實際情況，采用便利抽樣的方法，在湖南湘西土家族苗族自治州、重慶秀山縣、湖北恩施、貴州銅仁4個地區(qū)中選擇患有CLU的老年人25例，其中女11例，男14例；年齡60~93〔平均(71.5±10.3)〕歲，中位年齡為67.9歲；土家族11例，苗族9例，其他民族5例；職業(yè)分布，農(nóng)民21例，其他4例；CLU患者自評心理狀況，悲觀者16例，一般狀態(tài)5例，無所謂3例，樂觀者1例。共涉及7家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，其中全部社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)均可處理開放性傷口，均未開展?？崎T診。調(diào)查對象的納入標準：①確診為各種非惡性腫瘤所致的CLU；②排除有嚴重精神疾病者；③患者知情同意。

1.2調(diào)查工具參考相關(guān)文獻〔2~5〕，自行編制調(diào)查問卷，廣泛征求相關(guān)專家意見，在預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上，反復修改而成。問卷內(nèi)容包括6方面：①一般資料，包括姓名、性別、年齡、民族、伴隨慢性病情況、心理狀況、所在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)等信息；②傷口狀況調(diào)查，包括：引起CLU傷口的基本原因及其類型、有無并發(fā)癥、治療場所、診治過程、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院) 在診治過程中的角色等；③相關(guān)健康知識，包括老年患者對疾病知識及技能的掌握情況、社區(qū)醫(yī)院在相關(guān)知識及技能的來源中所占的比例等；④就診需求與就診意愿；⑤對目前社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的意見或建議；⑥社會支持情況，包括患者聯(lián)誼會、社區(qū)衛(wèi)生人員家庭訪視等。

1.3調(diào)查方法調(diào)查實施者為吉首大學醫(yī)學院師生和社區(qū)工作人員，調(diào)查者熟悉地區(qū)方言，無溝通困難，并按統(tǒng)一指導語進行調(diào)查，即行記錄。此次調(diào)查共發(fā)放問卷29份，回收有效問卷25份(86.21%)。

2結(jié)果

2.1傷口狀況及相關(guān)知識、技能獲得情況CLU傷口類型：糖尿病足所致的感染傷口10例(40.0%)，下肢靜脈曲張所致潰瘍傷口6例(24.0%)，蛇咬傷潰瘍傷口4例(16.0%)，其他類型的慢性傷口5例(20.0%)；CLU患者病程(9.5±2.7)個月。7例(28.0%) 在傷口治療護理的問題上從未就診于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，其他18例均因不同問題曾向社區(qū)醫(yī)院尋求過幫助，見表1。8例(32.0%)出現(xiàn)了傷口并發(fā)癥，6例曾就診于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，3例在社區(qū)醫(yī)院痊愈。

表1　18例老年患者向社區(qū)醫(yī)院尋求幫助情況(n=25)

2.2老年患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求現(xiàn)狀

2.2.1老年患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求老年患者希望從社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)得到的前3位服務(wù)項目依次是：日常生活指導17例(94.04%)、傷口換藥的技巧15例(83.3%)、并發(fā)癥的觀察和護理11例(61.1%)，其余為傷口周圍護理產(chǎn)品的選擇7例(38.9%)、心理護理6例(33.3%)、其他需求4例(22.2%)。

2.2.2老年患者不愿意到社區(qū)醫(yī)院就診的原因老年患者不愿意到社區(qū)醫(yī)院就診的前3位原因依次是：社區(qū)醫(yī)療水平和條件有限17例(94.4%)、沒有?？浦委煄?2例(66.7%)和服務(wù)質(zhì)量及態(tài)度不及大醫(yī)院10例(55.6%)、其余為不能提供心理護理、社會支持等7例(38.9%)、其他3例(16.7%)。

2.2.3老年患者對社區(qū)醫(yī)院的建議老年患者對社區(qū)醫(yī)院的前3位建議依次是：提高醫(yī)療水平和條件17例(94.4%)、改善服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度10例(55.6%)、代買傷口護理產(chǎn)品9例(50.0%)，其余為提供患者聯(lián)誼會的消息5例(27.8%)，提供心理護理3例(16.7%)，其他2例(11.1%)。

3討論

CLU屬于一種難治性傷口創(chuàng)面，發(fā)病率較高、病程長、反復發(fā)作、預(yù)后差，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和社會功能。傳統(tǒng)的CLU治療方案缺乏多學科專業(yè)的傷口護理理念、先進的傷口護理技術(shù)及傷口護理材料，常導致傷口不愈合或延遲愈合〔6〕；另一方面，CLU治療具有極大的不確定性和長期性并伴隨逐漸增高的醫(yī)療費用支出。在武陵山區(qū)的偏遠農(nóng)村地區(qū)，因醫(yī)療覆蓋和經(jīng)濟條件等多方面原因，老年CLU患者甚至可能開始即放棄治療，導致更高的截肢率，構(gòu)成提高CLU傷口治療質(zhì)量的重要障礙；隨著應(yīng)用最優(yōu)傷口治療理論，最優(yōu)傷口護理材料，最優(yōu)傷口護理技能，通過專業(yè)機構(gòu)認證的治療師主導傷口的處理，顯著提高復雜性難治性傷口的處理能力，縮短傷口的愈合時間，減輕患者的痛苦，減少患者治療費用，極大地改善患者預(yù)后。陳正英等〔7〕通過對武陵山片區(qū)CLU患者進行社區(qū)干預(yù)，生活質(zhì)量明顯高于社區(qū)干預(yù)前，軀體功能、情緒功能、認知功能、社會功能及總生活質(zhì)量等方面均明顯提高，且患者的消費降低。Black〔8〕的研究顯示，家庭訪視能夠為患者提供有效的健康指導，減少造口并發(fā)癥，維持家庭的健康和家庭成員正常的社會功能。因此，對老年CLU患者，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)及時完善患者檔案，并根據(jù)患者情況進行病情監(jiān)測及健康指導。老年CLU患者的社區(qū)衛(wèi)生需求主要集中在日常生活指導、傷口換藥、并發(fā)癥的觀察與處理、傷口周圍護理產(chǎn)品的選擇、心理護理等方面，因此，需要社區(qū)醫(yī)護人員采取恰當?shù)姆绞綆椭夏闏LU患者，以提高其生活質(zhì)量。老年CLU患者的社區(qū)衛(wèi)生需求和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平之間的矛盾是造成老年CLU患者不愿意到社區(qū)醫(yī)院就診的主要原因，患者或其家屬不得不舍近求遠，到診治能力更強的醫(yī)療機構(gòu)去尋求就診。很多患者在調(diào)查問卷中表示，具有相關(guān)專業(yè)技術(shù)的大醫(yī)院距離較遠，耗時、麻煩，醫(yī)療費用昂貴，醫(yī)保使用有限制。因此，在基層社區(qū)醫(yī)院建立具有傷口護理技能的門診，為傷口患者處理簡單的并發(fā)癥，讓患者不必要為了簡單的傷口處理而到大醫(yī)院浪費過多的財力和精力，落實好“大病在醫(yī)院，小病在社區(qū)”的指導方針。

基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需要擔負起為老年CLU患者提供生理、心理指導，疏導家庭和社會關(guān)系的責任，切實落實好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的職能。老年CLU患者是個特殊的群體，是醫(yī)療保健高需求人群，但同時又是最不具備支付能力的人群，目前的醫(yī)療服務(wù)模式尚遠遠不能滿足他們的健康需求。隨著社會因素構(gòu)成的變化，人口的高齡化，家庭日趨小型化，傳統(tǒng)的家庭功能逐漸弱化，家庭對老年人照料護理能力日見不足。今后對武陵山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重點是與當前不斷推廣的農(nóng)村合作醫(yī)療制度相結(jié)合，通過增加對西部山區(qū)的衛(wèi)生宣教和健康指導，使老年CLU患者能夠獲得科學、合理、及時的護理和治療知識，有效地幫助他們應(yīng)對軀體疾病和心理疾病。

4參考文獻

1陳正英，楚婷，薛桂娥.民族地區(qū)農(nóng)村留守老人生存質(zhì)量調(diào)查分析〔J〕.中國老年學雜志，2010；30(1)：84-6.

2何國平.社區(qū)護理技能學〔M〕.長沙：中南大學出版社，2010：352.

3Bradshaw E，Collins B.Managing a colostomy or ileostomy in community nursing practice 〔J〕.Br J Community Nurs，2008;13(11)：514-8.

4王威，李淑迦，楊莘，等.我院傷口護理中心工作方式的探討〔J〕.中華護理雜志，2007;42(1)：71-2.

5路潛，周玉潔.結(jié)腸造口病人造口知識掌握情況和需求狀況的研究〔J〕.中華護理雜志，2003;38(4)：251-4.

6蔣琪霞，劉云，劉亞紅，等.傷口護理虛擬學組組織架構(gòu)和工作模式探討〔J〕.護理管理雜志，2009;9(8)：3-5.

7陳正英，楚婷，陳詩韻，等.社區(qū)護理干預(yù)對提高偏遠農(nóng)村地區(qū)下肢慢性潰瘍患者生活質(zhì)量的效果研究〔J〕.護理管理雜志，2013;13(7)：519-20.

8Black P.Stoma care nursing management：cost implications in community care 〔J〕.Br J Community Nurs，2009;14(8)：350，352-5.

〔2015-03-10修回〕

(編輯苑云杰/杜娟)

〔中圖分類號〕R473.2

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)05-1188-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.075

基金項目：湖南省自科科學基金項目(No.13JJ3094)

1湘西州人民醫(yī)院普外科

第一作者：陳正英(1963-)，女，教授，碩士生導師，主要從事社區(qū)衛(wèi)生和醫(yī)學教育研究。