向　平

(南寧市第八人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西　南寧　530001)

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基底動脈彎曲對老年腦橋缺血性腦卒中患者的影響

向平

(南寧市第八人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西南寧530001)

〔摘要〕目的探討基底動脈彎曲對老年腦橋缺血性腦卒中患者的影響。方法根據(jù)84例急性腦橋缺血性腦卒中老年患者的磁共振血管造影(MRA) 檢查基底動脈是否彎曲，分為彎曲組(43例)和未彎曲組(41例)。選取40例同期住院的基底動脈彎曲但無腦橋缺血性腦卒中的眩暈或頭暈患者作為對照組。詳細(xì)記錄三組患者的臨床資料、血管危險因素等，測量基底動脈理論長度(BAL)、基底動脈彎曲長度(BL)、雙側(cè)椎動脈直徑。結(jié)果①彎曲組伴有吸煙、糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥、椎動脈優(yōu)勢的比例顯著高于未彎曲組、對照組，其BAL、BL顯著長于對照組(P<0.05)。②吸煙(χ2=10.091，P=0.001)、糖尿病(χ2=8.174，P=0.004)、高血壓(χ2=7.641，P=0.006)、高膽固醇血癥(χ2=5.852，P=0.016)、高同型半胱氨酸血癥(χ2=5.208，P=0.022)、BL分級(3級：χ2=4.817，P=0.028)是基底動脈彎曲患者發(fā)生腦橋缺血性腦卒中的危險因素。③BL 3級合并高血壓、高同型半胱氨酸血癥的比例高于BL 1、2級，BL 3級患者的右椎動脈直徑短于BL 1級(P<0.05)。④BL與椎動脈直徑呈正相關(guān)(r=0.302，P<0.05)。結(jié)論基底動脈彎曲能夠增加老年患者腦橋缺血性腦卒中的風(fēng)險，BL 3級是腦橋缺血性腦卒中的危險因素。

〔關(guān)鍵詞〕腦橋缺血性腦卒中；基底動脈彎曲

自從磁共振成像應(yīng)用于臨床，腦橋缺血性腦卒中的診斷率明顯增加，腦橋缺血性腦卒中患者主要是老年人，并常伴有高血壓〔1〕。近年來，隨著顱內(nèi)外血管評估技術(shù)的不斷發(fā)展，檢出許多事實(shí)上不是基底動脈延長迂曲癥的健康體檢者或基底動脈彎曲患者〔2〕，但在臨床上往往被忽視?；讋用}彎曲對老年群體血管疾病的發(fā)生是否有影響仍不清楚，是否是發(fā)生缺血性腦卒中的危險因子也存爭議〔3〕，臨床研究應(yīng)多關(guān)注此問題。本研究采用磁共振血管造影(MRA)檢查證實(shí)急性腦橋缺血性腦卒中老年患者的基底動脈是否彎曲，探討基底動脈彎曲對老年患者發(fā)生腦橋缺血性腦卒中的影響。

1資料與方法

1.1一般資料自2010年1月至2013年3月選擇本院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦橋缺血性腦卒中患者84例，男53例，女31例，年齡65～84〔平均(70.82±5.76)〕歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)MRI證實(shí)為急性腦橋缺血性卒中；②符合中國缺血性腦卒中亞型(CISS)〔4〕，發(fā)病機(jī)制為小血管病變或不明原因。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎基底動脈出現(xiàn)狹窄，椎基底動脈延長迂曲癥、基底動脈呈斜線型；②頭顱MRI檢查未能完成。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)以及將患者與家屬的知情同意。經(jīng)MRA檢查證實(shí)患者的基底動脈是否彎曲，將84例患者分為彎曲組(n=43)和未彎曲組(n=41)。同時，選取40例同期住院的基底動脈彎曲但未有腦缺血性卒中的眩暈或頭暈，并有頭頸部的MRA檢查結(jié)果的患者作為對照組。三組患者在吸煙、糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥、椎動脈優(yōu)勢、基底動脈理論長度(BAL)、基底動脈彎曲長度(BL)上差異顯著(P<0.05)。彎曲組伴有吸煙、糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥、椎動脈優(yōu)勢的人口比例顯著高于未彎曲組、對照組(P<0.05)，其BAL、BL顯著長于對照組(P<0.05)。見表1。

1.2研究方法

1.2.1臨床信息的采集于患者病后1 w內(nèi)，給予影像學(xué)檢查，并記錄患者的性別、年齡等人口學(xué)資料以及糖尿病、高血壓、高甘油三酯血癥(>1.71 mmol/L)、高膽固醇血癥(>5.17 mmol/L)、高低密度脂蛋白膽固醇血癥(>2.60 mmol/L)、高同型半胱氨酸(>15.0 μmol/L)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病以及飲酒、吸煙等既往血管危險因素。同時，記錄入院時患者美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)的評分。采用德國西門子公司Marconi Medical System(Eclipse)3.0 T超導(dǎo)磁共振掃描儀進(jìn)行檢查，采用三維時光飛躍技術(shù)成像進(jìn)行MRA檢查，及行頸部對比增強(qiáng)MRA檢查時使用的是含釓造影劑，MRA圖像的獲得是在掃描后經(jīng)最大密度投影法與多層面重建。采用西門子Angiovia 5.2軟件進(jìn)行測量。由2位從事影像診斷的資深醫(yī)師分別評估MRA圖像上的椎基底動脈信息。

表1　三組患者的臨床指標(biāo)比較〔n(%)〕

1.2.2臨床指標(biāo)的測量與判定標(biāo)準(zhǔn)①測量血管直徑:原點(diǎn)取椎動脈匯合點(diǎn)，每隔3 mm測量基底動脈、椎動脈直徑，連續(xù)測量3段，三次測量的平均值作為基底動脈、椎動脈直徑的測量值。②基底動脈彎曲與椎動脈優(yōu)勢的評判標(biāo)準(zhǔn)〔5〕:椎動脈優(yōu)勢的評判標(biāo)準(zhǔn)：兩側(cè)椎動脈直徑差異≥0.3 mm，或當(dāng)兩側(cè)椎動脈直徑相當(dāng)時，一側(cè)椎動脈與基底動脈的連接更緊密?；讋用}彎曲的評判標(biāo)準(zhǔn)：基底動脈頂點(diǎn)與椎動脈匯合點(diǎn)之間連一條線，以此判定基底動脈彎曲的方向。若椎動脈未匯合(如一側(cè)椎動脈在MRA上不顯影)，評定者則需基于假想線來判定基底動脈是否彎曲。彎曲形態(tài)有C形和S形彎曲，若基底動脈呈S形，需判定哪側(cè)的彎曲為主。③基底動脈理論長度與彎曲長度:BAL是指雙側(cè)椎動脈匯合成基底動脈處中點(diǎn)與基底動脈頂端中點(diǎn)的直線距離。BL是基底動脈最大彎曲處與基底動脈標(biāo)準(zhǔn)線之間的垂直距離。當(dāng)彎曲呈S形時，BL則是最大彎曲處距基底動脈標(biāo)準(zhǔn)線之間的垂直距離。根據(jù)血管直徑的測量值，椎動脈優(yōu)勢并基底動脈彎曲患者(59例)，將其BL值分3級：1級-1.02～2.68 mm(21例)，2級-2.69～3.76 mm(19例)，3級-3.77～7.25 mm(19例)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS16.0軟件行t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)分析，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析。采用逐步Cox回歸進(jìn)行多因素分析。

2結(jié)果

2.1基底動脈彎曲老年患者發(fā)生腦橋缺血性腦卒中的影響因素分析將吸煙(是=0，否=1)、糖尿病(是=0，否=1)、高同型半胱氨酸血癥(是=0，否=1)、高血壓(是=0，否=1)、高膽固醇血癥(是=0，否=1)、椎動脈優(yōu)勢并基底動脈彎曲患者BL分級(1級=2，2級=1，3級=0)作為自變量，基底動脈彎曲患者是否發(fā)生腦梗死(是=0，否=1)為因變量，進(jìn)行Cox模型分析結(jié)果，見表2，吸煙(χ2=10.091，P=0.001)、糖尿病(χ2=8.174，P=0.004)、高血壓(χ2=7.641，P=0.006)、高膽固醇血癥(χ2=5.852，P=0.016)、高同型半胱氨酸血癥(χ2=5.208，P=0.022)、BL分級(3級：χ2=4.817，P=0.028)是基底動脈彎曲老年患者發(fā)生腦橋缺血性腦卒中的危險因素。

表2　基底動脈彎曲老年患者發(fā)生腦橋缺血性卒中

2.2不同BL分級的椎動脈優(yōu)勢并基底動脈彎曲老年患者臨床資料分析由表3可見，BL 3級合并高血壓、高同型半胱氨酸血癥的比例高于BL 1、2級，BL 3級患者的右椎動脈直徑短于BL 1級。經(jīng)Pearson相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BL與椎動脈直徑呈顯著正相關(guān)(r=0.302，P<0.05)， BAL與椎動脈直徑無相關(guān)(P>0.05)。

表3　不同BL分級的椎動脈優(yōu)勢并基底動脈彎曲老年患者臨床資料比較〔n(%)〕

3討論

由于老年群體各項(xiàng)身體功能衰退，因而老年群體多數(shù)伴有高血壓、靜脈粥樣硬化等，其次部分老年患者還伴有高脂血癥、糖尿病、肥胖癥、長時間飲酒、長時間吸煙、血液病等，會誘發(fā)缺血性腦卒中發(fā)生。近年來，研究〔6〕發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎動脈直徑大小的差異，即椎動脈優(yōu)勢，左椎動脈的直徑較右椎動脈的大，這可引起雙側(cè)椎動脈的血流對血管壁的作用力大小不同，長期作用會使基底動脈向著直徑較小的椎動脈彎曲，最終形成基底動脈彎曲〔7〕?？赡苁且蜃祫用}發(fā)育不良導(dǎo)致的，而椎動脈發(fā)育不良與后循環(huán)腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，而且腦梗死發(fā)生的部位一般位于椎動脈發(fā)育不全的一側(cè)〔8〕。

本研究表明合并糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥，BL3級以及吸煙的基底動脈彎曲患者則易發(fā)生腦橋缺血性腦卒中。糖尿病是腦橋缺血性腦卒中發(fā)生的危險因素，可能是因?yàn)檠巧咭l(fā)腦缺血時腦組織有氧代謝障礙，無氧糖酵解增多、乳酸生產(chǎn)過多，導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，加大了腦梗死的面積。對腦梗死分型的研究中，糖尿病引發(fā)的腔隙性梗死多數(shù)位于橋腦、丘腦、基底節(jié)、小腦的矢狀旁穿通動脈分布區(qū)，且病灶小而多發(fā)〔9〕。研究〔10,11〕發(fā)現(xiàn)，無癥狀性基底動脈彎曲患者伴有較多的心血管危險因素，如糖尿病、高血壓和小的梗死灶，這表明血管危險因素在基底動脈彎曲引發(fā)臨床病癥中起重要作用。而且，因前循環(huán)與后循環(huán)的血管塑形模式與所支配的交感神經(jīng)不同，后循環(huán)血管易于受累于糖尿病，從而引發(fā)腦干梗死〔12〕。動脈粥樣硬化的危險因素有高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥與吸煙等，在一定程度上，動脈粥樣硬化能夠?qū)е卵苡厍?，迂曲的血管則又加重了動脈粥樣硬化的形成〔13〕。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BL 3級是基底動脈彎曲老年患者發(fā)生腦橋缺血性卒中的危險因素，進(jìn)一步分析不同BL分級的椎動脈優(yōu)勢并基底動脈彎曲臨床特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)BL3級合并高血壓、高同型半胱氨酸血癥的比例高于BL 1、2級，BL 3級老年患者的右椎動脈直徑短于BL 1級。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，BL與椎動脈直徑差異呈顯著正相關(guān)。這表明椎動脈優(yōu)勢并基底動脈彎曲與后循環(huán)腦梗死的發(fā)生有關(guān)。BL不同程度的增加反映了基底動脈彎曲的程度，彎曲程度嚴(yán)重的血管內(nèi)血流慢，易形成微血栓。可能原因是在基底動脈彎曲處血流發(fā)生了血流動力學(xué)的改變，降低了彎曲的基底動脈內(nèi)側(cè)壁所受到的血流切力，在基底動脈彎曲處易形成血栓〔14〕。基底動脈的牽拉腦橋供血血管，使其血流動力學(xué)發(fā)生改變，引發(fā)腦梗死〔15〕。

綜上所述，基底動脈彎曲的老年患者，在伴有糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥、BL 3級以及吸煙史等常見血管危險因素時，腦橋缺血性卒中發(fā)生的風(fēng)險提高，BL 3級是腦橋缺血性卒中發(fā)生的重要危險因素。

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〔2014-09-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

〔中圖分類號〕R743

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)05-1091-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.032

第一作者：向平(1976-)，男，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科疾病臨床研究。