林培鋒，陳麗荷，張建海，翁賢武，梁誠(chéng)之

（浙江省瑞安市人民醫(yī)院胸心外科，浙江瑞安325200）

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單腔氣管插管胸腔鏡下微小切口全胸腺切除的研究

林培鋒，陳麗荷，張建海，翁賢武，梁誠(chéng)之

（浙江省瑞安市人民醫(yī)院胸心外科，浙江瑞安325200）

摘要：目的單腔氣管插管胸腔鏡下微小切口全胸腺切除與傳統(tǒng)雙腔氣管插管胸腔鏡下全胸腺切除的比較探討。方法2010年1月－2014年6月完成30例單腔氣管插管胸腔鏡下微小切口全胸腺切除術(shù)（A組）和30例傳統(tǒng)雙腔氣管插管胸腔鏡下全胸腺切除術(shù)（B組），回顧性分析。結(jié)果兩組均無(wú)死亡，其中A組氣管插管時(shí)間（2.67±0.72）min、手術(shù)時(shí)間（48.37±4.64）min、出血量（26.17±9.62）ml；B組氣管插管時(shí)間（5.55±0.71）min、手術(shù)時(shí)間（52.10±5.68）min、出血量（33.00±7.94）ml。結(jié)論單腔氣管插管胸腔鏡下微小切口切除全胸腺較傳統(tǒng)雙腔氣管插管胸腔鏡下全胸腺切除，插管時(shí)間明顯減短，且單腔氣管插管較雙腔氣管插管有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)野暴露更加充分，減少手術(shù)時(shí)間及出血量。

關(guān)鍵詞：胸腺瘤；單腔氣管插管；雙腔氣管插管；胸腔鏡

胸腺瘤（thymoma）是最常見的縱隔腫瘤之一，是一組來(lái)源于不同胸腺上皮細(xì)胞，具有獨(dú)特臨床病理特點(diǎn)和伴有多種副腫瘤癥狀的疾病。胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除，理由是腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)增大，壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯臨床癥狀；單純從臨床和X線表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性；而且良性腫瘤也可惡性變。因此，無(wú)論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。

隨著二十年來(lái)電視胸腔鏡設(shè)備的改進(jìn)和技術(shù)的成熟，傳統(tǒng)胸腺手術(shù)逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代[1]。本科經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的探索，不斷改進(jìn)手術(shù)方案，本文將單腔氣管插管聯(lián)合二氧化碳CO2氣腹機(jī)應(yīng)用于胸腔鏡下切除全胸腺手術(shù)中，從而減短氣管插管時(shí)間，避免雙腔氣管插管帶來(lái)的損傷及相應(yīng)并發(fā)癥，CO2氣腹機(jī)的應(yīng)用能夠帶來(lái)更良好的術(shù)野，以縮短手術(shù)時(shí)間及減少出血量?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

2010年1月-2014年6月，本科完成30例單腔氣管插管胸腔鏡下微小切口全胸腺切除術(shù)和30例傳統(tǒng)雙腔氣管插管胸腔鏡下全胸腺切除術(shù)（中轉(zhuǎn)正中開胸的不算在內(nèi)）。其中，男34例，女26例，年齡27～74歲，平均43.6歲?；颊咝叵倌[瘤選擇＜6.0 cm，心肺功能能耐受單肺通氣，另外所有的患者需完善術(shù)前檢查，如心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿夭吭鰪?qiáng)CT和心超（部分患者）等。60例患者隨機(jī)分為單腔氣管插管胸腔鏡下微小切口全胸腺切除術(shù)（A組）和傳統(tǒng)雙腔氣管插管胸腔鏡下全胸腺切除術(shù)（B組），每組30例，兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2手術(shù)方法

在術(shù)者為同一人的前提下，所有參與患者均被告知詳情并簽署手術(shù)知情同意書。A組手術(shù)方法：全麻、單腔氣管插管成功后，取右側(cè)30°抬高體位，右側(cè)腋中線第6肋間作一約0.5 cm的皮膚切口，應(yīng)用0.5 cm胸壁穿刺式曲路卡穿透胸壁，作為攝像孔（本科擁有直徑為0.5 cm的胸腔鏡高清鏡頭），右側(cè)腋前線第4及6肋間分別作0.5和1.0 cm的皮膚切口，分別用直徑0.5及1.0 cm的胸壁穿刺式曲路卡穿透胸壁，作為牽引孔和操作孔，應(yīng)用CO2氣腹機(jī)將CO2通過(guò)胸壁穿刺式曲路卡注入胸腔（注入壓力為8 mmHg，流速為10 L/min），胸腔內(nèi)壓力增高促使右肺萎陷，打開縱隔胸膜，自胸腺右下極開始向上鈍性游離或應(yīng)用超聲刀游離，在無(wú)名靜脈前找到胸腺靜脈，予hem-lock夾閉后切斷。再將胸腺的左下極向上牽拉，游離胸腺左葉，最后解剖出雙側(cè)胸腺上極，完整切除胸腺。胸腺擴(kuò)大切除術(shù)先行胸腺全切，再清除縱隔脂肪組織及異位胸腺組織，注意避免損傷雙側(cè)膈神經(jīng)。經(jīng)第6肋間腋前線操作孔置入取物袋，將標(biāo)本置入取物袋中，如腫塊過(guò)大，可適當(dāng)切開操作孔。B組按照傳統(tǒng)雙腔氣管插管、胸腔鏡下全胸腺切除術(shù)進(jìn)行。B組手術(shù)方法：雙腔氣管插管后夾閉右管致右肺萎陷，取右側(cè)30°抬高體位，手術(shù)切口：右側(cè)腋中線第6肋間作一約1.0 cm的皮膚切口，作為攝像孔，右側(cè)腋前線第4及6肋間分別作0.5和1.0 cm的皮膚切口，分別用直徑0.5及1.0 cm的胸壁穿刺式曲路卡穿透胸壁，作為牽引孔和操作孔，因需置入傳統(tǒng)胸腔曲路卡，故需切開部分皮下及肌肉組織，切除全胸腺方式亦與A組一致。記錄兩組手術(shù)的氣管插管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及出血量等資料。

所有胸腺腫瘤根據(jù)WHO（2004版）組織分型和改良Masaoka臨床分期進(jìn)行分型和分期[2]。A型、I期采用胸腺瘤手術(shù)治療，無(wú)需輔助治療；AB、B1、B2型和/或Ⅱ、Ⅲ期胸腺瘤，術(shù)后附加縱隔放療；IV期胸腺瘤術(shù)后1個(gè)月開始放、化療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行無(wú)病生存曲線制作和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，顯著性檢驗(yàn)采用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者共60例均成功完成，無(wú)圍手術(shù)期患者死亡病例，均無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，其中B組1例術(shù)后病理提示為B2型，術(shù)后予追加放療。圖1為A組手術(shù)創(chuàng)口，從左至右分別為輔助孔、攝像孔、操作孔，附上醫(yī)生手指可以更直觀地比較創(chuàng)口的大小。圖2為術(shù)中術(shù)野所見，CO2氣腹機(jī)的應(yīng)用不僅可以使得肺葉充分萎陷，更能拓寬前縱隔術(shù)野，使手術(shù)進(jìn)行得更加順利。A組氣管插管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表。

圖1 A組手術(shù)創(chuàng)口示意圖

圖2 A組術(shù)中術(shù)野所見

附表　兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

附表　兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

組別　　氣管插管時(shí)間/min手術(shù)時(shí)間/min　　出血量/ml A組（n=30）　2.67±0.72　 48.37±4.64　 26.17±9.62 B組（n=30）　5.55±0.71　 52.10±5.68　 33.00±7.94 t值　15.57　2.79　3.00 P值　0.000　0.007　0.004

3　討論

1995年Yim等[3]報(bào)道首例電視胸腔鏡下胸腺切除術(shù)，成為胸腺瘤微創(chuàng)治療的里程碑。相關(guān)研究認(rèn)為，胸腔鏡胸腺切除適合于Masaoka分期I、Ⅱ期、腫塊直徑＜6.0 cm的患者[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡下全胸腺切除術(shù)已在世界范圍內(nèi)普及，國(guó)內(nèi)主流還是雙腔氣管插管下完成胸腔鏡下行全胸腺切除，但這種術(shù)式面臨以下幾個(gè)難題：首先，雙腔氣管插管管徑粗，插管難度大，需多次推拉插管調(diào)整位置，插管時(shí)間長(zhǎng)，其帶來(lái)的呼吸道損傷，特別是聲門的損傷，往往造成氣管壁的出血水腫、聲音嘶啞乃至排痰困難，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，單腔氣管插管導(dǎo)致氣管損傷的概率為0.005%，雙腔氣管插管則為0.050% ～0.190%[5]；其次，升主動(dòng)脈與胸骨間隙狹窄，傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)很難完全暴露整個(gè)胸腺組織，對(duì)徹底切除胸腺組織帶來(lái)難度。

本研究將單腔氣管插管聯(lián)合CO2氣腹機(jī)應(yīng)用于胸腔鏡下切除全胸腺手術(shù)中，以達(dá)到使肺充分萎陷的效果，同時(shí)又減少雙腔氣管插管對(duì)呼吸道及聲門的損傷，減短氣管插管的時(shí)間；應(yīng)用CO2氣腹機(jī)將CO2通過(guò)胸壁穿刺式曲路卡注入胸腔，胸腔內(nèi)壓力增高促使右肺萎陷，行前縱隔切開時(shí)，同樣因?yàn)閴毫Ω叩脑?，使得升主?dòng)脈與胸骨間隙增寬，胸腺及周圍組織暴露更加充分，為徹底切除胸腺提供了更加良好的術(shù)野，更縮短了手術(shù)時(shí)間。從而不但改善了傳統(tǒng)胸腔鏡下全胸腺切除術(shù)所面臨的難題，而且由于不破壞胸廓完整性，相對(duì)傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)切口更小，由肋間神經(jīng)、骨膜及壁層胸膜引起的疼痛輕，對(duì)呼吸及主動(dòng)性咳痰干擾小[6]，機(jī)體手術(shù)應(yīng)激下炎性介質(zhì)的釋放水平降低[7]，利于術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，單腔氣管插管胸腔鏡下微小切口切除全胸腺較傳統(tǒng)雙腔氣管插管胸腔鏡下全胸腺切除，插管時(shí)間明顯減短，且避免了由于雙腔氣管插管而引起的各種并發(fā)癥，術(shù)野暴露更加充分，從而縮短手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)中出血量，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]陸榮國(guó),陳靜瑜,鄭明峰.胸腔鏡下胸腺切除術(shù)的臨床分析[J].天津醫(yī)藥, 2011, 39(1): 71-72.

[2] Detterbeck FC. Clinical value of the WHO classification system of thymoma[J]. Ann Thorac Surg, 2006, 81(6): 2328-2334.

[3] Yim AP, Kay RL, Ho JK. Video assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis[J]. Chest, 1995, 108(5): 1440-1443.

[4] Jurado J, Juvidfar J, Newmark A, et al. Minimally invasive thymectomy and open thymectomy: outcome analysis of 263 patients[J]. Ann Thorasurg, 2012, 94(3): 974-981.

[5] Medina CR, Camargo JJ, Felicetti JC, et al. Post-intubation tracheal injury: report of three cases and literature review [J]. J Bras Pneumol, 2009, 35(8): 809-813.

[6]王貴剛,陳椿,鄭煒,等.電視胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤75例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(7): 581-583.

[7]張凱,崔鍵,趙桂彬.電視胸腔鏡與胸骨正中切口行胸腺擴(kuò)大切除治療非胸腺瘤重癥肌無(wú)力中期療效和生活質(zhì)量比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2011, 17(8): 817-820.

（吳靜編輯）

論著

Small incision thymectomy under single lumen endotracheal intubation of thoracoscope

Pei-feng Lin, Li-he Chen, Jian-hai Zhang, Xian-wu Weng, Cheng-zhi Liang

(Department of Cardiothoracic Surgery, Rui'an People's Hospital, Rui'an, Zhejiang 325200, China)

Abstract:Objective To investigate the difference between single lumen endotracheal intubation of thoracoscope and traditional double lumen endotracheal intubation of thoracoscope in process of thymectomy. Methods From January 2010 to June 2014, clinical data of 30 cases with thymectomy under single lumen endotracheal intubation of thoracoscope (group A) and 30 cases with thymectomy under traditional double lumen endotracheal intubation thoracoscope (group B) were analyzed. Results There were no death patients in both groups. Group A: endotracheal intubation time (2.67±0.72) min, surgery time (48.37±4.64) min, the bleeding (26.17±9.62) ml; Group B: endotracheal intubation time (5.55±0.71) min, surgery time (52.10±5.68) min, the bleeding (33.00±7.94) ml. Conclusion Compared with traditional double lumen endotracheal intubation under thoracoscope, the single lumen endotracheal intubation of thoracoscope showed that intubation time was significantly shorter, and reduced the occurrence of postoperative complications, the operative field was exposed more completely, reduced operation time and blood loss.

Keywords:thymoma; single lumen endotracheal intubation; double lumen endotracheal intubation; thoracoscope

收稿日期：2015-06-05

文章編號(hào)：1007-1989（2016）03-0057-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.012

中圖分類號(hào)：R736.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A