樓奇峰，張?bào)泺P，楊建鋒，沈絢麗，樓立蘭

（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江杭州310006）

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兩種內(nèi)鏡下鈦夾封閉十二指腸降部穿孔的效果比較及臨床應(yīng)用價(jià)值

樓奇峰，張?bào)泺P，楊建鋒，沈絢麗，樓立蘭

（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江杭州310006）

摘要：目的探討十二指腸降部發(fā)生醫(yī)源性或醫(yī)源相關(guān)性穿孔采用兩種內(nèi)鏡下鈦夾封閉的效果比較及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法對于15例十二指腸降部穿孔患者，根據(jù)穿孔的具體部位，選擇不同的內(nèi)鏡，比較封閉的有效率和成功率。結(jié)果15例十二指腸降部穿孔患者胃鏡下封閉8例，封閉成功7例，成功率87.5%；十二指腸鏡下封閉7例，封閉成功7例，成功率100.0%。15例患者內(nèi)鏡下鈦夾封閉成功14例，失敗1例，成功率93.3%。兩組患者在有效鈦夾數(shù)量、無效（損失）鈦夾數(shù)量及閉合耗時(shí)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論對于醫(yī)源性或醫(yī)源相關(guān)性十二指腸降部穿孔患者采用兩種內(nèi)鏡下鈦夾封閉都安全、有效，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：兩種內(nèi)鏡；鈦夾；十二指腸降部；穿孔

十二指腸降部由于位置的特殊性，一旦發(fā)生醫(yī)源性或醫(yī)源相關(guān)性穿孔，以往主要依靠外科手術(shù)治療，但術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高，尤其是老年患者[1-2]，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及相關(guān)附件的提高，內(nèi)鏡下治療消化道穿孔可獲得與外科手術(shù)類似的療效，而且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高、患者痛苦少[3]。但對于十二指腸降部穿孔要根據(jù)的具體部位，選擇不同的內(nèi)鏡，來提高封閉的成功率。2012年2月-2015 年9月，本院消化內(nèi)科在兩種內(nèi)鏡下封閉15例醫(yī)源性或醫(yī)源相關(guān)性十二指腸降部穿孔患者，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

15例十二指腸降部穿孔患者中，男6例，女9例，年齡48～82歲，平均59.6歲。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）膽道取石時(shí)取石網(wǎng)籃進(jìn)入黏膜下夾層或“假道”造成穿孔4例，內(nèi)鏡致十二指腸壁穿孔5例，膽管塑料支架壓迫致十二指腸壁穿孔3例，十二指腸乳頭類癌切除造成穿孔3例。所有穿孔患者內(nèi)鏡下鈦夾封閉時(shí)均為穿孔4 h以內(nèi)，穿孔時(shí)胃、十二指腸內(nèi)較清潔。胃鏡下予鈦夾封閉8例，十二指腸鏡下予鈦夾封閉7例，兩組患者在性別構(gòu)成、年齡和病變直徑方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2器械與方法

Olympus H 260型胃鏡，JF260十二指腸鏡，帶有側(cè)孔透明帽，Boston Resolution clip金屬鈦夾。操作方法：①對于5例內(nèi)鏡致十二指腸壁穿孔（有3例位于十二指腸上角，2例位于十二指腸乳頭對側(cè)）和3例膽管塑料支架壓迫致十二指腸乳頭對側(cè)壁穿孔患者，取帶有側(cè)孔透明帽置于胃鏡前端，用Boston Resolution clip金屬鈦夾封閉孔口；②對于4例因取石網(wǎng)籃進(jìn)入黏膜下夾層或“假道”照成穿孔和3例十二指腸乳頭類癌切除造成穿孔患者在JF260十二指腸鏡下用Boston Resolution clip金屬鈦夾封閉穿孔。術(shù)后予禁食、胃腸減壓1周，抑酸、抑酶、抗生素使用。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

15例十二指腸降部急性穿孔患者，在不同內(nèi)鏡下金屬鈦夾封閉穿孔封閉成功14例，成功率93.3%，失敗1例因膽管塑料支架壓迫致十二指腸乳頭對側(cè)壁穿孔患者，由于膽管塑料支架壓迫時(shí)間長，穿孔部位組織水腫，脆性增加，鈦夾夾閉困難，即使夾閉也容易過早脫落或鈦夾一只夾腳滑脫導(dǎo)致無效夾閉，而引起封閉穿孔失敗，后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。另14例患者術(shù)后予禁食、胃腸減壓1周后，未見腹痛、體溫增高，10～15 d后再次行內(nèi)鏡下檢查創(chuàng)面孔口已愈合。15例患者中胃鏡下封閉8例，封閉成功7例，成功率87.5%；十二指腸鏡下封閉7例，封閉成功7例，成功率100.0%。兩組患者所用有效鈦鋏數(shù)量、無效（損失）鈦夾數(shù)量及閉合耗時(shí)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見附表。

附表　不同內(nèi)鏡下鈦夾封閉十二指腸降部穿孔的閉合情況

3　討論

消化道檢查或治療時(shí)，出現(xiàn)醫(yī)源性或醫(yī)源相關(guān)性穿孔，患者處于空腹?fàn)顟B(tài)，消化道內(nèi)比較清潔，從而將腹腔污染和氣腹降到最低限度[4]，且急性穿孔組織周圍黏膜大多無壞死性變化，鈦夾容易鉗夾，這些都有利于內(nèi)鏡下治療消化道穿孔[5]。本研究不足之處就是病例數(shù)相對較少，但從結(jié)果15例十二指腸降部急性穿孔患者中，封閉成功14例，成功率93.3%可以看出內(nèi)鏡下鈦夾封閉還是安全有效的。因?yàn)榇┛撞课皇怯绊懛忾]效果的重要因素之一[6]，所以要根據(jù)穿孔的具體部位，選擇不同的內(nèi)鏡，提高封閉的成功率。

發(fā)生十二指腸上角的機(jī)械穿孔，因在腸彎曲交界部，內(nèi)鏡下金屬夾閉合或縫合器縫合時(shí)操作較困難，因?yàn)槟c彎曲交界部的解剖特點(diǎn)成銳角，內(nèi)鏡前進(jìn)或后退均難以充分顯示穿孔部位，也難以停留在穿孔部位，完成金屬夾閉合或縫合器縫合時(shí)十分困難。3例發(fā)生在十二指腸上角穿孔，都為十二指腸鏡引起的機(jī)械穿孔，如果用十二指腸鏡來完成夾閉，由于十二指腸鏡是側(cè)視鏡，穿孔位于視野的背側(cè)，需扭轉(zhuǎn)鏡身來觀察穿孔創(chuàng)面，焦距太近，導(dǎo)致內(nèi)鏡下視野不清楚，且鈦夾伸出時(shí)需通過抬鉗器，在扭轉(zhuǎn)鏡身情況下很困難，又缺乏內(nèi)鏡視野，封閉孔口的成功率就很低。胃鏡是直視鏡，但因內(nèi)鏡前端與消化道黏膜距離過小導(dǎo)致出現(xiàn)視野不清晰和操作空間不足，封閉也無法完成。筆者手術(shù)時(shí)把透明帽置予胃鏡前端，內(nèi)鏡前端與消化道黏膜之間就可以保持一定距離，能夠保證清晰的視野和足夠的空間，同時(shí)給內(nèi)鏡一個(gè)支點(diǎn)，有利于內(nèi)鏡前端的固定，便于進(jìn)行內(nèi)鏡下操作。內(nèi)鏡前端的透明帽可以推開腸壁折疊處、成角或組織，固定內(nèi)鏡前端，使病變組織與治療附件通道位于同一軸線上，所以操作視野更加清晰[7]。操作時(shí)應(yīng)選擇帶有側(cè)孔的透明帽，因?yàn)槭改c壁薄，固有肌層也很疏松，且十二指腸上角成銳角，將前端透明帽緊貼在狹窄管腔的黏膜下層注氣，空氣逸散的空間很小，容易發(fā)生創(chuàng)面黏膜或黏膜下氣腫，導(dǎo)致夾閉困難，且鈦夾容易脫落。因此，就需要帶有側(cè)孔的透明帽，在透明帽上開出側(cè)孔，空氣可以通過側(cè)孔逸散，預(yù)防黏膜或黏膜下氣腫。

發(fā)生在十二指腸乳頭對側(cè)的穿孔，操作中發(fā)現(xiàn)使用帶有側(cè)孔透明帽的胃鏡下封閉孔口的有效率和成功率都要高于在十二指腸鏡下操作。但對于十二指腸乳頭處穿孔，用鈦夾夾閉孔口時(shí)，不但需要成功率，還要注意夾閉準(zhǔn)確性，一旦夾閉了膽胰管，出現(xiàn)的并發(fā)癥將會非常嚴(yán)重。在十二指腸乳頭處顯示穿孔部位的視野，十二指腸鏡要明顯優(yōu)于胃鏡，雖然帶有透明帽的胃鏡也能推開腸壁折疊處、成角或組織，但觀察到的十二指腸乳頭還是以斜側(cè)面為主，對于夾閉準(zhǔn)確性存在欠缺。本研究結(jié)果顯示，兩組患者所用有效鈦夾數(shù)量、無效（損失）鈦夾數(shù)量及閉合耗時(shí)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但臨床操作中在十二指腸鏡下使用鈦夾會碰到很多困難，因?yàn)槭改c鏡是側(cè)視鏡，鈦夾需要通過側(cè)視鏡的抬鉗器，封閉成功有相當(dāng)?shù)碾y度，想要理想的鈦夾夾閉，需要注意很多細(xì)節(jié)，且操作醫(yī)生與護(hù)士的配合相當(dāng)重要。首先在鈦夾的選擇上，本研究選擇可以重復(fù)張合的鈦夾，觸碰腸壁后不容易脫落。調(diào)整鈦夾的方向很重要，護(hù)士不可調(diào)整過快，因?yàn)殁亰A有2.35 cm長，從尾部的調(diào)整到頭端的顯現(xiàn)有一個(gè)滯后效應(yīng)，操之過急就容易損壞鈦夾。其次，要控制好創(chuàng)面同十二指腸鏡的距離，如果鈦夾出內(nèi)鏡后，鈦夾的8字形金屬連接環(huán)剛好位于抬鉗器上，一使用抬鉗器鈦夾就被損壞，可以借助X線透視看到連接環(huán)已經(jīng)越過抬鉗器，這時(shí)使用抬鉗器就可以避免損壞鈦夾。最后配合護(hù)士咬合鈦夾時(shí)速度要慢，這樣可以夾住有效組織支撐，不能倉促。夾閉鈦夾時(shí)也要慢，不可以迅速夾閉，護(hù)士感覺阻力大時(shí)不能強(qiáng)行夾閉，否則即使夾閉也是無效夾閉。因?yàn)殁亰A在十二指腸鏡內(nèi)會形成多個(gè)彎曲，尤其在抬鉗器處，雖然完成了夾閉動作，但鈦夾夾腳卻沒有咬合力，只是掛在組織上而已。

3例十二指腸乳頭類癌患者，先予十二指腸乳頭隆起后再予切除，出現(xiàn)的孔口較小，且膽胰管顯露明顯，先分別留置膽胰管塑料支架后再予鈦夾夾閉，取得的效果也比較理想。3例膽管塑料支架壓迫致十二指腸壁穿孔患者，2例成功、1例失敗。對于急性穿孔創(chuàng)面黏膜組織無壞死性變化，鈦夾容易鉗鋏，愈合快。不過，因膽管支架壓迫致十二指腸壁穿孔患者，由于膽管塑料滑脫出膽道，導(dǎo)致支架壓迫腸壁時(shí)間過長，局部部位組織水腫、潰瘍、脆性增加、易出血，拔除支架后就出現(xiàn)孔口，鈦夾夾閉困難，即使夾閉也容易過早脫落或鈦夾一只夾腳滑脫導(dǎo)致無效夾閉，而引起封閉穿孔失敗。筆者深刻吸取第1例失敗的教訓(xùn)，對另2例患者在鈦夾夾閉的基礎(chǔ)上，再予尼龍繩加固，結(jié)果愈合的就比較理想。

操作醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)非常重要，對于十二指腸降部出現(xiàn)急性醫(yī)源性或醫(yī)源相關(guān)性穿孔，根據(jù)穿孔的部位，采取正確的內(nèi)鏡和方法，避免操作時(shí)間過長，一旦操作時(shí)間延長后，由于內(nèi)鏡注氣會使孔口變大，夾閉就會變得更加困難。對于內(nèi)鏡下處理困難如孔口過大、視野不能暴露的情況，應(yīng)果斷請外科介入。

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（吳靜編輯）

論著

Comparison and clinical application of two kinds of endoscopic titanium clip for closing duodenal perforation

Qi-feng Lou, Xiao-feng Zhang, Jian-feng Yang, Xuan-li Shen, Li-lan Lou

(Department of Gastroenterology, the First People's Hospital, Hangzhou, Zhejiang 310006, China)

Abstract:Objective To investigate the effect and clinical application of two kinds of endoscopic titanium clip in treatment of iatrogenic or iatrogenic perforation of duodenal descending part. Methods For 15 cases of perforation of duodenal descending part, according to the specific location of the perforation, select different endoscopic, compare the closing efficiency and success rate. Results 8 cases closed under gastroscopy in 15 cases of descending part of duodenum perforation, successfully closed in 7 cases, success rate was 87.5 %; 7 cases closed under duodenoscopy, successfully closed in 7 cases, the success rate 100.0 %. 14 cases successfully closed by endoscopic titanium clip in 15 cases, 1 case failed, the success rate was 93.3 %. The effective titanium clip quantity, invalid (loss) titanium clip quantity and the closing time between the two groups has no statistically significance (P＞0.05). Conclusion It is safe and effective to use two kinds of endoscopic titanium clips in treatment of iatrogenic or iatrogenic duodenal perforation.

Keywords:endoscopy; titanium clip; descending part of duodenum; perforation

收稿日期：2015-10-27

文章編號：1007-1989（2016）03-0043-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.009

中圖分類號：R656.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A