徐月梅，陳磊，王金波，范曉圓，史池紅，董樂(lè)琦，許豐

（浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江寧波315040）

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十二指腸乳頭小切開(kāi)+大氣囊擴(kuò)張治療直徑1.0～2.5 cm膽總管結(jié)石的臨床分析

徐月梅，陳磊，王金波，范曉圓，史池紅，董樂(lè)琦，許豐

（浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江寧波315040）

摘要：目的評(píng)價(jià)十二指腸乳頭小切開(kāi)+大氣囊擴(kuò)張（ESLBD）治療直徑1.0～2.5 cm膽總管結(jié)石的臨床價(jià)值。方法收集2010年6月-2014年6月該院收治的直徑1.0～2.5 cm膽總管結(jié)石病例，共426例，隨機(jī)分為兩組，一組進(jìn)行ESLBD治療（治療組，218例），一組進(jìn)行傳統(tǒng)十二指腸乳頭大切（常規(guī)EST對(duì)照組，208例），從治療成功率、安全性和術(shù)后臨床并發(fā)癥的發(fā)生情況等方面評(píng)估ESLBD治療方法的安全性及臨床價(jià)值。結(jié)果治療組所有結(jié)石一次性成功率為95.41%，略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組發(fā)生出血率為2.29%，機(jī)械碎石率為13.76%，明顯低于對(duì)照組（7.69%，25.96%；P=0.025，0.002），尤其是在直徑大于1.5 cm膽總管結(jié)石病例中；治療組發(fā)生術(shù)后急性胰腺炎比例為9.17%，術(shù)后高淀粉酶血癥比例為19.72%，與對(duì)照組（6.73%和18.27%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.452和P=0.796），兩組穿孔率無(wú)差異，無(wú)死亡病例。結(jié)論ESLBD方法治療直徑1.0～2.5 cm膽總管結(jié)石是安全可行的，相對(duì)于傳統(tǒng)大切開(kāi)治療，能顯著降低出血率和機(jī)械碎石率，不增加胰腺炎和高淀粉酶血癥的比例，其并發(fā)癥率低，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：膽總管結(jié)石；十二指腸乳頭小切口；氣囊擴(kuò)張

膽總管結(jié)石是膽道的常見(jiàn)病，其經(jīng)典的治療方法是內(nèi)鏡下十二指腸乳頭肌切開(kāi)（endoscopic sphincterotomy，EST）取石和內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）。對(duì)于直徑≥1.0 cm的膽總管巨大結(jié)石，多采用EST（切開(kāi)長(zhǎng)度到達(dá)乳頭部口側(cè)隆起）或是中切開(kāi)（切開(kāi)纏頭皺襞），較大結(jié)石需碎石后方能取出[1]，容易出現(xiàn)一些常見(jiàn)的并發(fā)癥，如急性胰腺炎、急性膽管炎、出血、十二指腸或膽道穿孔、逆行性膽管炎、膽管結(jié)石復(fù)發(fā)和EST后乳頭再狹窄等[2]；而常規(guī)膽道擴(kuò)張球囊最大直徑僅為0.8 cm，不能滿足取石要求。近年來(lái)有應(yīng)用內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)+大球囊擴(kuò)張（endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD）或者應(yīng)用食管或腸道球囊擴(kuò)張治療膽總管結(jié)石的報(bào)道，但對(duì)其治療效果及安全性還有爭(zhēng)議。本院近年來(lái)應(yīng)用十二指腸乳頭小切開(kāi)+大氣囊擴(kuò)張（EST followed by large balloon dilation，ESLBD）治療直徑1.0～2.5 cm膽總管結(jié)石218例，并與傳統(tǒng)十二指腸乳頭大切開(kāi)（常規(guī)EST）治療進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

2010年6月-2014年6月膽總管結(jié)石直徑1.0～2.5 cm的病例，排除有胃腸道重建手術(shù)史（包括胃畢Ⅱ式手術(shù)史、胃腸Roux-en-Y吻合、膽管空腸Roux-en-Y吻合和胰十二指腸切除等）；有不穩(wěn)定的全身基礎(chǔ)疾?。荒δ墚惓?；膽總管特大結(jié)石（結(jié)石大于2.5 cm）、肝內(nèi)外膽管多發(fā)大結(jié)石、伴有膽總管下段狹窄，估計(jì)EST后取出有困難者。結(jié)石大小經(jīng)磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）或內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）測(cè)量，如為多枚結(jié)石，以最大結(jié)石的直徑為準(zhǔn)。根據(jù)取石方法不同分為ESLBD治療組（治療組）和常規(guī)EST組（對(duì)照組）。入選病例根據(jù)ERCP治療順序隨機(jī)分組，如病例1進(jìn)入治療組，病例2進(jìn)入對(duì)照組，依次類推。所有入選病例術(shù)前均簽署治療同意書(shū)，治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

符合入選條件的患者共426例，經(jīng)ESLBD組（治療組）218例，男104例，女114例，平均（60.22± 10.88）歲，合并急性膽管炎患者84例，合并急性胰腺炎患者22例，復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石37例，結(jié)石數(shù)量1～3顆，平均（1.43±0.43）顆，按結(jié)石直徑分類為1.0～1.5 cm、1.5～2.0 cm和2.0～2.5 cm各為118、78和22例，平均直徑（1.60±0.32）cm。經(jīng)常規(guī)EST組（對(duì)照組）208例，男98例，女110例，平均（62.41±10.92）歲，合并急性膽管炎患者81例，合并急性胰腺炎患者20例，復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石35例，結(jié)石數(shù)量1～3顆，平均（1.38±0.39）顆，按結(jié)石直徑分類為1.0～1.5 cm、1.5～2.0 cm和2.0～2.5 cm各為128、68和12例，平均直徑（1.55±0.28）cm。兩組在男女比例、年齡、膽總管結(jié)石大小和數(shù)量上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

1.2觀察指標(biāo)

比較兩組一次性結(jié)石清除率、機(jī)械碎石使用率。評(píng)估ERCP術(shù)后出血、穿孔、術(shù)后高淀粉酶血癥、術(shù)后胰腺炎、轉(zhuǎn)外科手術(shù)和死亡率等并發(fā)癥的情況。1.2.1出血治療過(guò)程中發(fā)生無(wú)自限傾向的活動(dòng)性出血，需采取止血措施，或治療后數(shù)小時(shí)至數(shù)天出現(xiàn)持續(xù)性或間歇性上消化道出血癥狀和（或）體征，甚至出現(xiàn)失血性休克癥狀和（或）體征。

1.2.2穿孔患者ERCP術(shù)后出現(xiàn)腹痛加劇，板狀腹，腸鳴音消失，腹部立位平片提示膈下游離氣體。1.2.3術(shù)后高淀粉酶血癥術(shù)后72 h內(nèi)血淀粉酶增高但無(wú)臨床癥狀、無(wú)胰腺炎CT改變。

表1兩組一般臨床資料比較

1.2.4術(shù)后胰腺炎術(shù)后72 h內(nèi)出現(xiàn)左上腹部疼痛伴有血淀粉酶高于正常3倍以上和（或）CT提示胰腺炎改變。

1.3器械和方法

Olympus JF260V電子十二指腸鏡、德國(guó)ERBE ICC200高頻電發(fā)生器、Boston大氣囊（5841、5842、5844型）、聰明電切開(kāi)刀、碎石器BML-3Q、4Q和COOK鏡外碎石器、取石網(wǎng)籃及球囊、斑馬導(dǎo)絲、鼻膽管等。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組于2010年3月頒布的ERCP診治指南精神：術(shù)前3天行血常規(guī)、凝血功能檢查。進(jìn)行ERCP術(shù)前予鹽酸哌替啶注射液50 mg肌注，654-Ⅱ針20 mg肌注。術(shù)時(shí)常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)。內(nèi)鏡插至十二指腸降段，找見(jiàn)乳頭后捅入切開(kāi)刀，斑馬導(dǎo)絲選擇性膽管插管成功后，切開(kāi)刀跟上進(jìn)入膽管，抽出導(dǎo)絲造影，充分顯影肝內(nèi)外膽管，確定結(jié)石位置、數(shù)量及大??；再次將導(dǎo)絲插入膽管，切開(kāi)刀接通高頻電發(fā)生器，沿11或12點(diǎn)鐘方向?qū)κ改c乳頭進(jìn)行切開(kāi)（附圖A）；根據(jù)結(jié)石大小選擇相應(yīng)大小氣囊擴(kuò)張（附圖B），擴(kuò)張完成后，用取石網(wǎng)籃、球囊取出結(jié)石（附圖C），結(jié)石過(guò)大不能取出者用碎石器絞碎結(jié)石后再取，乳頭開(kāi)口處用去甲腎上腺素沖洗確定無(wú)活動(dòng)性出血后放置鼻膽管。術(shù)后常規(guī)禁食及抗感染治療。

附圖術(shù)中取石

1.3.1常規(guī)EST是指將十二指腸乳頭切開(kāi)范圍達(dá)到乳頭口側(cè)隆起。

1.3.2 ESLBD十二指腸乳頭切開(kāi)范圍小于纏頭皺襞，退出切開(kāi)刀后，導(dǎo)絲留置，沿導(dǎo)絲插入Boston大氣囊（5841、5842、5844型），其中2/3球囊擴(kuò)張導(dǎo)管位于膽管及乳頭內(nèi)，1/3球囊擴(kuò)張導(dǎo)管位于乳頭外，連接充滿對(duì)比劑的壓力泵，根據(jù)所需擴(kuò)張直徑對(duì)應(yīng)的壓力加壓，并維持30～60 s。充分?jǐn)U張后可見(jiàn)十二指腸乳頭有少量滲血。

1.3.3并發(fā)癥處理出現(xiàn)十二指腸乳頭出血時(shí)，經(jīng)禁食、內(nèi)科常規(guī)止血及輸血等對(duì)癥處理，若內(nèi)科保守效果不佳可行內(nèi)鏡檢查并鏡下止血；出現(xiàn)十二指腸穿孔根據(jù)具體情況采取內(nèi)科保守治療或外科手術(shù)治療；出現(xiàn)結(jié)石嵌頓碎石失敗時(shí)行外科手術(shù)治療；出現(xiàn)術(shù)后高淀粉酶血癥患者不做特殊處理；出現(xiàn)術(shù)后胰腺炎患者按常規(guī)禁食、抑酸、生長(zhǎng)抑素抑酶對(duì)癥處理。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組一次性取石成功率及并發(fā)癥的比較

ESLBD治療與常規(guī)EST治療相比，治療組在一次性取石成功率方面與對(duì)照組無(wú)差異。治療組所有結(jié)石一次性成功率為95.41%，高于對(duì)照組（93.75%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ESLBD與常規(guī)EST治療相比，能顯著降低出血率和機(jī)械碎石使用率。治療組發(fā)生出血率為2.29%（5/218），明顯低于對(duì)照組（7.69%）。治療組需要機(jī)械碎石率為13.76% （30/218），明顯低于對(duì)照組（25.96%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ESLBD治療與常規(guī)EST治療相比，不增加術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的并發(fā)癥率。治療組發(fā)生術(shù)后急性胰腺炎比例為9.17%（20/218），與對(duì)照組（6.73%）相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組發(fā)生術(shù)后高淀粉酶血癥比例為19.72%（43/218），稍高于對(duì)照組（18.27%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

兩組穿孔率無(wú)差異，治療組2例穿孔為膽管下段輕度裂傷，經(jīng)過(guò)鼻膽管引流內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)，對(duì)照組2例因乳頭切開(kāi)過(guò)大穿孔，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)；兩組各有1例因結(jié)石嵌頓碎石失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù)；無(wú)死亡病例。見(jiàn)表2。

2.2不同直徑大小結(jié)石兩種治療方法并發(fā)癥的比較

ESLBD治療直徑1.0～1.5 cm的膽總管結(jié)石的一次性取石成功率為98.30%（116/118），稍高于對(duì)照組97.66%（125/128），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組無(wú)乳頭出血、胰腺炎和穿孔，發(fā)生高淀粉酶血癥3例，無(wú)1例使用機(jī)械碎石，無(wú)外科手術(shù)病例，無(wú)死亡病例，與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

ESLBD治療直徑1.5～2.0 cm的膽總管結(jié)石的一次性取石成功率為97.44%（76/78），稍高于對(duì)照組94.12%（64/68），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組出現(xiàn)乳頭出血1例，使用機(jī)械碎石11例，明顯低于對(duì)照組（P=0.043和0.000）。治療組發(fā)生術(shù)后胰腺炎2例，高淀粉酶血癥38例，與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.876和0.868），兩組無(wú)穿孔病例，無(wú)外科手術(shù)及死亡病例。見(jiàn)表4。

ESLBD治療直徑2.0～2.5 cm的膽總管結(jié)石的一次性取石成功率為72.73%（16/22），稍高于對(duì)照組50.00%（6/12），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組出現(xiàn)乳頭出血4例，明顯低于對(duì)照組（P=0.014），19例使用機(jī)械碎石，2例出現(xiàn)穿孔，1例進(jìn)行外科手術(shù)，18例出現(xiàn)術(shù)后胰腺炎，2例出現(xiàn)術(shù)后高淀粉酶血癥，與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.480、0.922、0.226、0.789和0.577）。見(jiàn)表5。

在不同大小結(jié)石組中一次性結(jié)石清除例數(shù)均略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著結(jié)石的增大，成功率有下降。

表2兩組取石成功率及相關(guān)并發(fā)癥比較　例

表3直徑1.0～1.5 cm膽總管結(jié)石治療分析

表4直徑1.5～2.0 cm膽總管結(jié)石治療分析

表5直徑2.0～2.5 cm膽總管結(jié)石治療分析

3　討論

膽石癥是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病，膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，約占膽系結(jié)石的11.00%左右。近年來(lái)隨著人民生活水平的不斷提高，膽總管結(jié)石的發(fā)病率在我國(guó)呈上升趨勢(shì)。根據(jù)其來(lái)源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和來(lái)自膽囊的繼發(fā)性膽總管結(jié)石，臨床表現(xiàn)為膽絞痛、黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和脈速，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等感染全身癥狀。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)大于1.0 cm的膽總管結(jié)石易并發(fā)重癥膽管炎和重癥胰腺炎，部分患者可迅速出現(xiàn)敗血癥及休克而死亡，臨床治療棘手。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及各種內(nèi)鏡下治療附件的不斷更新，作為一種微創(chuàng)的診療手段，內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石愈來(lái)愈顯示出其優(yōu)越性，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小、痛苦少、費(fèi)用低、恢復(fù)快、治愈率高和殘石率低等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐步成為國(guó)際公認(rèn)的治療膽總管原發(fā)、繼發(fā)、復(fù)發(fā)結(jié)石的方法之一。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，目前膽總管結(jié)石經(jīng)典的治療方法有EST。EST方法首先于1974年由Kawai報(bào)道，大約90.00%的結(jié)石能通過(guò)EST方法解決，但是對(duì)于直徑大于1.5 cm的大結(jié)石，取石效果往往不佳，同時(shí)出血、胰腺炎、膽管炎和穿孔的并發(fā)癥增加[3]。本研究方法采用經(jīng)ESLBD治療，以經(jīng)典的EST研究方法為對(duì)照，觀察其臨床療效及并發(fā)癥率。本例研究中經(jīng)常規(guī)EST治療的一次性取石成功率在1.0～1.5 cm組為97.66%，1.5～2.0 cm組為94.12%，2.0～2.5 cm組為50.00%，成功率明顯下降，同時(shí)結(jié)石直徑大于1.5 cm以上，術(shù)后胰腺炎、出血的幾率增加，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

EPBD治療方法首先由Staritz在1982年提出，常規(guī)的球囊擴(kuò)張直徑為6～10 mm，并不能達(dá)到有效的乳頭開(kāi)頭程度，而相對(duì)的胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)要高于EST治療方法[4]。EPLBD在2009年首先提出，擴(kuò)張直徑達(dá)到12.0～20.0 mm，Chan等[5]回顧分析了247例經(jīng)EPLBD治療膽總管結(jié)石的病例，平均結(jié)石直徑16.4 mm，平均球囊擴(kuò)張直徑13.2 mm，一次性取石成功率為81.80%（202/247），機(jī)械碎石率達(dá)15.80%，本研究中經(jīng)ESLBD治療的一次性成功率為95.41%，機(jī)械碎石率為13.76%，優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道，且與常規(guī)EST方法相比，發(fā)生術(shù)后胰腺炎的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

近年來(lái)也有部分研究報(bào)告ESLBD。該方法首先由Ersoz等[6]在2003年報(bào)道，不同研究報(bào)道中進(jìn)行乳頭切開(kāi)的范圍不一致，多數(shù)為切開(kāi)至最大范圍的1/3左右，所用的球囊直徑大小不一，12.0～20.0 mm之間，擴(kuò)張持續(xù)60 s左右，對(duì)于大的膽總管結(jié)石的取石成功率為83.00%～99.00%，并發(fā)癥率各不相同，胰腺炎為0.00%～13.20%，出血為0.00%～16.70%，機(jī)械碎石使用率為1.00%～33.00%[7-10]，但隨機(jī)對(duì)照前瞻性的研究較少。本研究采用ESLBD治療，一次性成功率為95.41%，術(shù)后急性胰腺炎比例為9.17%，出血率為2.29%，需要機(jī)械碎石率為13.76%，術(shù)后高淀粉酶血癥比例為19.72%，無(wú)死亡病例，出血率及機(jī)械碎石率相對(duì)于文獻(xiàn)報(bào)道要低。

綜合分析本組治療方法的優(yōu)勢(shì)在于：拓展思路引入產(chǎn)科會(huì)陰側(cè)切技術(shù)原理，小切開(kāi)為大氣囊擴(kuò)張?zhí)峁┝蒜g性分離的方向，這一創(chuàng)新性做法使乳頭的擴(kuò)張始終沿著切口的方向進(jìn)行撕裂，最大程度上避免了他處撕裂的可能，減少了穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)氣囊擴(kuò)張為小切口部位提供了壓迫止血的作用，大大降低乳頭出血的風(fēng)險(xiǎn)。具體而言：①乳頭小切開(kāi)人為可控選擇方向，于安全處形成薄弱環(huán)節(jié)，以控制氣囊擴(kuò)張時(shí)鈍性撕裂的方向，避免誘發(fā)穿孔；而單純EST時(shí)，中切開(kāi)或大切開(kāi)有時(shí)反而難以擺正方向，引起穿孔、出血；②柱狀氣囊擴(kuò)張時(shí)可控制2/3氣囊位于乳頭內(nèi)，充分?jǐn)U張部分炎性狹窄的膽管下端，而單純EST則無(wú)法實(shí)現(xiàn)；③部分保留十二指腸乳頭括約肌功能；術(shù)后2個(gè)月行鋇餐造影檢查無(wú)鋇劑返流，證實(shí)氣囊擴(kuò)張至1.0～1.2 cm的括約肌的功能可基本保留；但擴(kuò)張至2.0 cm及以上者，括約肌功能亦將受到嚴(yán)重?fù)p害而較難恢復(fù)，術(shù)后復(fù)查腹部B超或CT多可見(jiàn)膽管積氣。但究竟擴(kuò)張到如何程度將導(dǎo)致括約肌功能完全喪失，尚缺進(jìn)一步研究依據(jù)明確之；④膽總管下段及十二指腸乳頭得到充分?jǐn)U張后，大大增加膽管結(jié)石順利取出的可能性，極大程度上避免反復(fù)操作、縮短取石操作時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率及轉(zhuǎn)外科手術(shù)概率，顯著減少病患的痛苦、節(jié)省住院費(fèi)用。以前直徑大于1.5 cm的結(jié)石經(jīng)十二指腸乳頭大切開(kāi)后多數(shù)不能取出，現(xiàn)應(yīng)用上述技術(shù)后均能順利取出，大多數(shù)無(wú)需碎石治療。

目前關(guān)于結(jié)石的大小對(duì)治療效果的影響的報(bào)告較少，總體來(lái)說(shuō)，結(jié)石直徑越大，一次性取石成功率下降，并發(fā)癥如急性胰腺炎、高淀粉酶血癥、出血和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)增加，機(jī)械碎石的需求量增加，本研究也證實(shí)了這個(gè)觀點(diǎn)。對(duì)于結(jié)石直徑大于1.5 cm以上的病例，發(fā)生術(shù)后胰腺炎的幾率增加。因此，對(duì)于此類患者，應(yīng)在常規(guī)治療后預(yù)防性應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類藥物抑制胰腺分泌，有利于減輕臨床癥狀，縮短總體治療時(shí)間，減少臨床醫(yī)療費(fèi)用的支出。膽總管結(jié)石取石治療所致出血，以術(shù)中出血多見(jiàn)，一般在內(nèi)鏡下予黏膜下注射去甲腎上腺素，噴灑孟氏液及熱活檢鉗電凝等治療后可以止血，部分止血困難者，可予鈦夾夾閉出血，但操作難度大，存在鈦夾夾閉膽、胰管的可能性，將導(dǎo)致醫(yī)源性膽管炎和（或）胰腺炎，操作醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)此時(shí)就顯得尤為重要。應(yīng)用ESLBD治療直徑1.0～2.5 cm的膽總管結(jié)石患者，可以顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)于常規(guī)EST治療。

機(jī)械碎石的使用率與結(jié)石大小、質(zhì)地相關(guān)，與治療方法的選擇也有一定的關(guān)系。本組研究發(fā)現(xiàn)膽總管下段經(jīng)大氣囊擴(kuò)張后，膽管直徑增大，大結(jié)石的取出更加容易，而沒(méi)有經(jīng)過(guò)擴(kuò)張治療的病例，切開(kāi)的僅是乳頭，有些患者膽管下段的直徑明顯小于結(jié)石直徑，必須先行碎石治療才能取出結(jié)石，故機(jī)械碎石的使用率就明顯升高，風(fēng)險(xiǎn)也就相應(yīng)增大。本研究中應(yīng)用小切開(kāi)+大氣囊擴(kuò)張治療，需要機(jī)械碎石率為13.76%，明顯低于常規(guī)EST治療。

盡管如此，根據(jù)本院ERCP操作組醫(yī)師的具體體會(huì)，為進(jìn)一步降低可能出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生幾率，仍應(yīng)注意以下方面：①產(chǎn)科會(huì)陰側(cè)切技術(shù)，主要為引導(dǎo)方向，但因無(wú)法經(jīng)歷人為擴(kuò)張后再娩出嬰兒，故切開(kāi)大小亦對(duì)效果存在一定影響，而本組研究方法中十二指腸乳頭切開(kāi)只為引導(dǎo)方向，具體所需達(dá)到口徑由氣囊擴(kuò)張實(shí)現(xiàn)，故而只需小切開(kāi)即可，不必過(guò)大，但務(wù)必要控制好方向在11到12點(diǎn)鐘范圍；②注意控制，緩慢逐級(jí)擴(kuò)張，仔細(xì)觀察乳頭開(kāi)裂情況，一旦出現(xiàn)突發(fā)較大撕裂，必須立即停止擴(kuò)張；③若膽總管下段炎性狹窄過(guò)于明顯時(shí)，因組織彈性差，乳頭擴(kuò)張效果相對(duì)差，且易出現(xiàn)突發(fā)撕裂；④如遇憩室內(nèi)乳頭、憩室間乳頭及扁平樣乳頭等情況不可過(guò)大擴(kuò)張，以免導(dǎo)致穿孔發(fā)生；⑤嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免造成醫(yī)源性感染。

綜上所述，ESLBD方法治療直徑1.0～2.5 cm膽總管結(jié)石是安全可行的，相對(duì)于單純EST或EPBD優(yōu)勢(shì)明顯，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。

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（吳靜編輯）

論著

Small endoscopic sphincterotomy combined large-balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy in treatment of common bile duct stones 1.0～2.5 cm in diameter

Yue-mei Xu, Lei Chen, Jin-bo Wang, Xiao-yuan Fan, Chi-hong Shi, Le-qi Dong, Feng Xu (Department of Digestive Diseases, Yinzhou People's Hospital, Ningbo, Zhejiang 315040, China)

Abstract:Objective To evaluate the clinical efficacy of small endoscopic sphincterotomy combined large-balloon dilation in treatment of common bile duct stones 1.0～2.5 cm in diameter. Methods 426 patients with large common bile duct (CBD) stones 1.0～2.5 cm in size were reviewed in our hospital between June 2010 and June 2014. They were randomized underwent small endoscopic sphincterotomy combined large-balloon dilation (SESPLBD) (n = 218) or endoscopic sphincterotomy (EST) (n = 208) for lithotripsy. The therapeutic outcome and complications were reviewed and compared. Results SESPLBD had higher complete duct clearance in one session (95.41 % vs. 93.75 %), but there was no statistical significant difference. Bleeding was much less occurred in SESPLBD than in EST (2.29 % vs. 7.69 %, P = 0.025), especially when the stones were bigger than 1.5 cm in diameter. Mechanical lithotripsy was performed less in SESPLBD (13.76 % vs 25.96 %, P = 0.002), especially when the stones were 1.5～2.0 cm in diameter. There was no statistical significant difference in the incidence rate of post-ERCP pancreatitis (9.17 % vs. 6.73 %, P = 0.452), hyperamylasemia (19.72 % vs. 18.27 %, P = 0.796), perforation and death. Conclusions SESPLBD could be a safe method for large bile duct stones 1.0～2.5 cm in size. Compared with routine EST, it had less bleeding rate and mechanical lithotripsy requirement without increasing the incidence rate of post-ERCP pancreatitis or hyperamylasemia.

Keywords:common bile duct stones; small endoscopic sphincterotomy; large balloon dilation

[通信作者]許豐，E-mail：xufengxh19@163.com；Tel：0574-87016992

收稿日期：2015-10-20

文章編號(hào)：1007-1989（2016）03-0037-06

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.008

中圖分類號(hào)：R657.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A