段紹斌，于亮，陳駿，劉郁，吾買爾江，張?jiān)龇?，仝傳志，董楊帆，耿加敏，丁志翔，于鵬

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院普外一科，新疆烏魯木齊830000）

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手術(shù)體位對采用脾蒂結(jié)扎法行腹腔鏡下脾臟切除術(shù)的影響

段紹斌，于亮，陳駿，劉郁，吾買爾江，張?jiān)龇?，仝傳志，董楊帆，耿加敏，丁志翔，于鵬

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院普外一科，新疆烏魯木齊830000）

摘要：目的探討不同手術(shù)體位對采用脾蒂結(jié)扎法行腹腔鏡脾臟切除術(shù)（LS）的影響。方法對采用脾蒂結(jié)扎法行LS的73例病例資料進(jìn)行回顧性分析，比較仰臥分腿位、右斜臥位和完全右側(cè)臥位采用脾蒂結(jié)扎法行LS的優(yōu)缺點(diǎn)及影響。結(jié)果該組采用仰臥分腿位22例，右側(cè)斜臥位27例，完全右側(cè)臥位24例。采用完全右側(cè)臥位和右側(cè)斜臥位的手術(shù)時間明顯少于采用仰臥分腿位的手術(shù)時間（P＜0.05），采用仰臥分腿位、完全右側(cè)臥位和右側(cè)斜臥位3組術(shù)中出血量、住院時間依次遞減，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論脾蒂結(jié)扎法是LS較好地處理脾蒂的方法。采用仰臥分腿位、右斜臥位和完全右側(cè)臥位行LS，3種體位各有優(yōu)缺點(diǎn)，右斜臥位完全可以滿足大多LS的操作要求和空間暴露，完全右側(cè)臥位更加便于較大體積脾臟的腹腔鏡下切除，把握好適應(yīng)證，掌握3種體位的優(yōu)缺點(diǎn)是關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡脾臟切除；脾蒂結(jié)扎；手術(shù)體位

自1991年Delaitre等[1]首先開展腹腔鏡脾切除術(shù)（laparoscopic splenectomy，LS）以來，此術(shù)式因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和生理功能干擾輕等優(yōu)點(diǎn)，得到了廣泛的認(rèn)可和開展，目前LS已成為血液病脾切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。通過回顧分析本院自2008年6月-2015年1月73例采用脾蒂結(jié)扎法行LS的患者的臨床資料，探討不同手術(shù)體位對采用脾蒂結(jié)扎法行LS的影響?，F(xiàn)報道如下：

1　資料和方法

1.1一般資料

本組患者年齡24～66歲，平均42.5歲；其中男41例，女32例，其中特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）31例，遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥（hereditaryspherocytosis，HS）10例，肝硬化脾功能亢進(jìn)10例，自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）7例，多發(fā)性脾囊腫5例，脾血管瘤4例，再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）2例，脾臟包蟲2例，外傷性脾破裂2例（生命體征穩(wěn)定）。其中有8例同時合并膽囊結(jié)石，4例合并慢性闌尾炎。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）2.03×1012～4.56× 1012/L，白細(xì)胞（white blood cell，WBC）1.63×10～10.30×109/L，血小板計(jì)數(shù)（platelets，PLT）26.00× 109～233.00×109/L，脾臟長徑＜15 cm 39例，15～20 cm 26例，＞20 cm 8例。肝硬化患者肝功Child-Pugh分級均為A級。

1.2圍手術(shù)期處理

術(shù)前準(zhǔn)備與開腹脾臟切除術(shù)相同，對于PLT＜50.00×109/L患者，術(shù)前30 min輸入一個治療量（10 u）血小板。

1.3手術(shù)方法

1.3.1麻醉方法及體位全部病例采用氣管內(nèi)插管靜脈全身麻醉。22例采用仰臥分腿位，患者仰面平臥分腿；27例采用右側(cè)斜臥位，左后胸部脾臟投影位置墊枕，斜臥30～45°；24例采用完全右側(cè)臥位，所有體位均取頭高足低10～30°。

1.3.2手術(shù)切口通常取臍下緣或左側(cè)臍旁10 mm戳孔為腹腔觀察孔。仰臥分腿位放置4或5個Trocar，右斜臥位、完全右側(cè)臥放置3或4個Trocar，除觀察孔外，其余各孔根據(jù)脾臟大小適當(dāng)調(diào)整，注意相鄰Trocar間保持距離，避免操作中相互干擾。

1.3.3手術(shù)器械強(qiáng)生超聲刀、Hem-o-lok夾、可吸收生物夾和大標(biāo)本袋等。

1.3.4手術(shù)過程首先仔細(xì)探查腹腔，尤其是脾門及大網(wǎng)膜，尋找發(fā)現(xiàn)副脾，立即予以切除。胰體上方找到脾動脈從其后方穿過7號絲線予以結(jié)扎，如脾動脈暴露困難，則不必勉強(qiáng)進(jìn)行結(jié)扎。充分顯露脾臟，自其下極開始，用超聲刀離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶、胃短血管，遇血管迂曲擴(kuò)張可用Hem-o-lok夾、可吸收生物夾夾閉或絲線結(jié)扎?？傊亲云⑴K下極上行于脾臟的臟面、膈面，圍繞脾蒂的倒“人”字形游離[3]，于脾蒂后方胰尾和脾臟間游離，避免損傷胰腺，將胰尾與脾臟分離，游離顯露脾蒂血管。較細(xì)易游離的血管可直接上枚Hem-o-lok夾或可吸收生物夾夾閉切斷，較粗的血管先從其后方穿過一根7號絲線結(jié)扎，然后再在絲線結(jié)扎處的遠(yuǎn)端上2枚Hem-o-lok夾或可吸收生物夾，兩夾間剪斷。脾蒂中相伴行的動靜脈血管可一起進(jìn)行結(jié)扎切斷，完成脾臟切除。將脾臟置入標(biāo)本袋中，擴(kuò)大左上腹Trocar至3 cm，袋內(nèi)將脾臟鉗夾成小碎塊后取出，沖洗腹腔左膈下放置橡膠引流管一根。組中8例合并膽囊結(jié)石、4例合并慢性闌尾炎患者，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)和闌尾切除術(shù)，另有4例肝硬化脾亢患者同時行選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。

1.3.5術(shù)后處理術(shù)后預(yù)防性靜滴二代頭孢類抗生素2 d，同時積極對癥支持治療，其中6例出現(xiàn)肺部感染，繼續(xù)使用抗生素直至肺部感染控制。腹腔引流液24 h少于20 ml可考慮拔管，一般術(shù)后3天左右拔左膈下引流管，肝硬化患者因引流量多暫緩拔管，腹腔引流管相應(yīng)延遲5～7 d。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，比較上述3組病例術(shù)前的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT、年齡、性別構(gòu)成、脾臟長徑和有無聯(lián)合手術(shù)差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。同時對上述3組病例的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)和住院費(fèi)用進(jìn)行兩兩比較，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 3種手術(shù)體位術(shù)前可比性評價

采用仰臥分腿位22例，右側(cè)斜臥位27例，完全右側(cè)臥位24例。上述3組病例的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT、年齡、性別構(gòu)成、脾臟長徑、有無聯(lián)合手術(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 3種手術(shù)體位圍手術(shù)期比較

本研究發(fā)現(xiàn)采用右側(cè)臥位和右側(cè)斜臥位的手術(shù)時間明顯少于采用仰臥分腿位的時間（P＜0.05），而右側(cè)斜臥位時間少于右側(cè)臥位，但兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），采用仰臥分腿位、右側(cè)臥位和右側(cè)斜臥位3組術(shù)中出血量、住院時間依次遞減，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3術(shù)后并發(fā)癥

本研究3組病例均在腔鏡下完成手術(shù)，圍手術(shù)期均無大出血、彌漫性腹膜炎和腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。3例胸腔積液、5例腹腔積液患者術(shù)后行穿刺引流，4例出現(xiàn)高淀粉酶血癥，肺部感染6例，術(shù)后發(fā)熱6例，均經(jīng)保守治療，均痊愈出院。

表1 3種手術(shù)體位術(shù)前可比性評價　例

表2 3種手術(shù)體位圍手術(shù)期比較（±s）

表2 3種手術(shù)體位圍手術(shù)期比較（±s）

組別　　手術(shù)時間/min住院費(fèi)用/萬元仰臥分腿位（n=22）　170.1±15.1　1.6±0.3右側(cè)斜臥位（n=27）　115.4±10.7　1.5±0.4術(shù)中出血量/ml　　住院時間/d 462.1±25.8　12.1±1.5 441.9±50.2　11.1±2.5右側(cè)臥位（n=24）P值（兩兩比較）121.3±10.2454.7±40.6　11.6±2.11.7±0.5仰臥分腿位與右側(cè)臥位　0.000　0.421 0.469　0.362仰臥分腿位與右側(cè)斜臥位　0.000 0.337右側(cè)斜臥位與右側(cè)臥位　0.050　0.119 0.094　0.106 0.326　0.446

3　討論

首例LS距今已20余年，此術(shù)式已被國內(nèi)外腔鏡外科專家廣泛認(rèn)可和推崇，國外資料顯示在所有脾臟切除術(shù)中，LS已占到75%[4]。但是由于脾臟位置深，血供豐富，質(zhì)地脆致使術(shù)中顯露困難，易出血，技術(shù)要求高，中轉(zhuǎn)開腹率較高，同時腔鏡下使用的特殊器械價格昂貴，這些均制約了此術(shù)式的開展普及。

LS術(shù)中出血是導(dǎo)致手術(shù)失敗、中轉(zhuǎn)開腹的主要原因，如何避免、控制出血是LS的關(guān)鍵所在。其中如何處理脾蒂血管是難點(diǎn)[5]。脾血管解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[6]，脾動脈分支為集中型和分散型，集中型距脾門2 cm內(nèi)發(fā)出分支，約占30%，分散型距脾門2～6 cm發(fā)出分支，占70%，還有少數(shù)患者不經(jīng)脾門直接匯入脾臟上下極的脾極動脈，靜脈走形與動脈伴行。目前處理脾蒂血管的方法有兩種，一種是一級脾蒂血管離斷法，將脾血管主干離斷，臨床常用切割閉合器（Endo-GIA）離斷脾蒂血管，簡便快捷，但費(fèi)用高，同時因器械原因可能出現(xiàn)脫釘、釘合不牢導(dǎo)致大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且由于離斷處臨近胰尾，宜導(dǎo)致胰腺損傷。另一種是二級脾蒂離斷法，即離斷支配脾葉的血管?？拷⑴K分離脾臟分支血管，并用Hem-o-lok夾、鈦夾逐一夾閉離斷，操作較復(fù)雜，同時游離分支血管時，易造成出血。但是實(shí)際上在手術(shù)中對于脾動脈呈分散型分布類型的脾蒂采用鏡下切割縫合器整束離斷也可能離斷的是二級脾蒂，對于脾動脈呈集中型分布類型的脾蒂，也可以用絲線一次將脾動靜脈主干完全結(jié)扎行脾臟切除[7]，故單純按照是否采用鏡下切割縫合器一次或采用生物夾分次處理脾蒂來分為一級脾蒂離斷和二級脾蒂離斷，嚴(yán)格的按照解剖來看并不準(zhǔn)確，故筆者把使用絲線和結(jié)扎夾來處理脾蒂而行腹腔鏡下脾臟切除的方法叫脾蒂結(jié)扎法的腹腔鏡下脾臟切除術(shù)。本研究采用的脾蒂結(jié)扎法是只結(jié)扎脾蒂血管，殘端組織少，結(jié)扎處再用鈦夾雙重夾閉，保證血管結(jié)扎的可靠性和安全性。本組73例均采用此種方法，無1例術(shù)中大出血，中轉(zhuǎn)開腹。

LS適應(yīng)證和開放手術(shù)基本相同[8]，既往有過腹部手術(shù)史者，因?yàn)槠⑴K及胃底的部位一般粘連都很輕，不影響腔鏡手術(shù)操作，一般也能順利完成手術(shù)。長徑小于25 cm的脾臟更適合腔鏡下切除，脾臟太大腔鏡手術(shù)空間會減小，操作會很困難[9]。

目前LS手術(shù)體位有3種，仰臥分腿位、右斜臥位和完全右側(cè)臥位。仰臥分腿位是前入路，便于分離脾臟下極及尋找副脾，處理脾蒂，同時進(jìn)行其他手術(shù)時，無需變換體位[10]，但是，在處理脾臟膈面及胰尾時較困難。完全右側(cè)臥位是后入路，重力作用，腹腔臟器自然下垂，脾臟顯露于膈下，便于脾臟后方操作，胰尾容易顯露[11]，避免術(shù)中損傷，同時以筆者的經(jīng)驗(yàn)，脾臟自然向內(nèi)側(cè)傾斜，輕抬脾臟下極，尤其是采用脾蒂結(jié)扎法處理脾蒂，可以從后方游離脾蒂血管，更加方便，本組中在處理長徑大于20 cm的脾臟時，此體位更加便于操作游離。但是尋找副脾，探查腹腔或同時進(jìn)行其他手術(shù)時，需變換體位。右側(cè)斜臥位在這兩種體位之間，結(jié)合了兩種體位的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中可以根據(jù)脾臟大小及操作需求，調(diào)解手術(shù)床的傾斜度，從而更快、更好地完成手術(shù)[12]。

本組采用右側(cè)臥位和右側(cè)斜臥位的手術(shù)時間明顯少于采用仰臥分腿位的時間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因同樣都是運(yùn)用脾蒂結(jié)扎法，在術(shù)中出血量、住院天數(shù)和住院費(fèi)用上，3者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在同時進(jìn)行膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)和賁門周圍血管離斷術(shù)時，采用仰臥分腿位患者，無需變換體位，即可完成手術(shù)。采用右側(cè)斜臥位患者只需調(diào)整手術(shù)床的傾斜度，而完全右側(cè)臥位的患者，則需術(shù)中變換體位，才能完成手術(shù)。

筆者認(rèn)為，脾蒂結(jié)扎法是LS較好的處理脾蒂的方法。采用仰臥分腿位、右斜臥位和完全右側(cè)臥位行LS，3種體位各有優(yōu)缺點(diǎn)，但采用脾蒂結(jié)扎法取仰臥分腿位行LS，缺點(diǎn)明顯，不便于脾膈、脾腎韌帶的游離，處理胰尾困難，這也是此體位較少使用的原因。對于脾臟體積較大，如肝硬化巨脾可以采用完全右側(cè)臥位行脾蒂血管結(jié)扎法的LS，但此法不便于腹腔探查。而右斜臥位完全可以滿足大多LS的操作要求和空間暴露，操作體驗(yàn)完全優(yōu)于仰臥分腿位。

綜上所述，LS是脾臟切除的最佳方法，3種體位均可完成LS，關(guān)鍵是把握好LS的適應(yīng)證，掌握腹腔鏡的操作技巧及3種體位的優(yōu)缺點(diǎn)，才能更好的完成手術(shù)，減少中轉(zhuǎn)和術(shù)后并發(fā)癥。

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（曾文軍編輯）

論著

Influence of different operative position on laparoscopic splenectomy with splenic pedicle ligation

Shao-bin Duan, Liang Yu, Jun Chen, Yu Liu, Mai-erjiang Wu, Zeng-feng Zhang, Chuan-zhi Tong, Yang-fan Dong, Jia-min Geng, Zhi-xiang Ding, Peng Yu

(Department of General Surgery, Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University, Urumqi, Xinjiang 830000, China)

Abstract:Objective To investigate the effect of different operative position on laparoscopic splenectomy with splenic pedicle ligation. Methods Laparoscopic splenectomy with splenic pedicle ligation of 73 cases clinical data were retrospectively analyzed. The advantages, disadvantages and influence on laparoscopic splenectomy with splenic pedicle ligation of supine straddle position, right recumbent position and completely right lateral position were compared. Results Supine straddle position 22 cases, right recumbent position 27 cases, completely right lateral position 24 cases. The operation time of adopting right recumbent position and completely right lateral position was significantly shorter than that adopting supine straddle position (P＜0.05). The amount of intraoperative bleeding and hospitalization time were decreased gradually in the three groups of supine straddle position, completely right lateral position and right recumbent position, but no significant difference (P＞0.05). Conclusions Splenic pedicle ligation is a good method to deal with splenic pedicle in laparoscopic splenectomy. Supine straddle position, right recumbent position and completely right lateral position on laparoscopic splenectomy, these three operative positions have their advantages and disadvantages, right recumbent position can meet requirements for most laparoscopic splenectomy and exposure, completely right lateral position is more convenient for laparoscopic resection of large volume of spleen than the other operative position. It is the key that grasp the indications, master the advantages and disadvantages of the three operative positions.

Keywords:laparoscopic splenectomy; splenic pedicle ligation; operative position

[通信作者]于亮，E-mail：yuliangwjq@sina.com；Tel：13609903705

收稿日期：2015-11-28

文章編號：1007-1989（2016）03-0033-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.007

中圖分類號：R657.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A