高　穎，姜麗麗，薛　敏，劉慶言，李　晶　(安徽省第二人民醫(yī)院眼二科，安徽 合肥 230000)

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藥物聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療曲霉菌性角膜潰瘍的療效分析

高穎，姜麗麗，薛敏，劉慶言，李晶(安徽省第二人民醫(yī)院眼二科，安徽 合肥 230000)

【摘要】目的：探討藥物聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療曲霉菌性角膜潰瘍的效果. 方法：回顧性分析2014-06/2015-06安徽省第二人民醫(yī)院收治的15例(15只眼)真菌性角膜潰瘍患者，通過病原學(xué)檢查及顯微形態(tài)學(xué)檢查確診為曲霉菌性角膜潰瘍，經(jīng)過5～7 d的抗真菌藥物治療后，無明顯好轉(zhuǎn)或加重，行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，觀察術(shù)后視力、手術(shù)前、后眼部刺激癥狀及潰瘍局部體征的變化情況. 結(jié)果：平均隨訪6個月，相對于術(shù)前視力，術(shù)后視力提高6例(40%)，不變8例(53%)，下降1例(7%)，疼痛等主觀癥狀減輕，潰瘍瘢痕化12例(80%)，癥狀和體征無顯著改善2例(13%)，癥狀和體征加重1例(7%). 結(jié)論：抗真菌藥物聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療曲霉菌性角膜潰瘍是一種簡易、安全、有效的治療方案，尤其適合基層醫(yī)院，能有效降低曲霉菌性角膜潰瘍的致盲率，值得推廣.

【關(guān)鍵詞】角膜潰瘍;曲霉菌;抗真菌藥物;結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)

0引言

角膜必須保持透明性以維持良好的視力，角膜感染性疾病嚴(yán)重威脅著人們的視力. 在發(fā)展中國家，熱帶或亞熱帶地區(qū)，農(nóng)業(yè)工人角膜外傷易發(fā)生曲霉菌性角膜感染，從而導(dǎo)致角膜潰瘍. 近年由于抗生素、激素的濫用，該病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢. 由于目前尚無特效抗真菌藥物，故該病成為發(fā)展中國家最主要的致盲性眼病之一[1]. 對于嚴(yán)重的曲霉菌性角膜潰瘍，角膜移植是比較有效的治療手段，但是因為角膜源的缺乏，很多患者得不到及時有效的治療. 而結(jié)膜遮蓋術(shù)卻能不受材料的限制，易施行，經(jīng)濟且操作簡單，因此在缺乏角膜材料的情況下，對于潰瘍直徑較大或角膜緣活動期患者，可暫行藥物聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)穩(wěn)定病情后，再等待機會行角膜移植手術(shù). 本研究回顧性分析2014-06/2015-06安徽省第二人民醫(yī)院收治的15例(15只眼)真菌性角膜潰瘍患者，對其進行病原學(xué)及顯微形態(tài)學(xué)檢查[2]，確診為曲霉菌性角膜潰瘍，并應(yīng)用藥物聯(lián)合球結(jié)膜遮蓋術(shù)進行治療，效果良好，現(xiàn)報道如下.

1資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2014-06/2015-06安徽省第二人民醫(yī)院收治的15例(15只眼)真菌性角膜潰瘍患者，年齡35～70歲，女5例，男10例，有明確外傷史者12例(80%)，原因不明者3例(20%). 入院眼部檢查：視力為眼前指數(shù)～0.15，角膜潰瘍病灶直徑范圍3～8 mm，潰瘍深度為1/5～3/5 CT.

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)具有潰瘍苔被、偽足、免疫環(huán)、衛(wèi)星灶、前房積膿、內(nèi)皮斑等一些體征，所有病例均經(jīng)角膜刮片10%KOH溶液法顯微鏡檢，查見真菌菌絲予以確診，顯微形態(tài)學(xué)檢測診斷為曲霉菌性角膜潰瘍(圖1)，并進行培養(yǎng)(圖2).

圖1　曲霉菌顯微形態(tài)學(xué)可見孢子的頭部

圖2　曲霉菌培養(yǎng)可見菌落

1.3方法

1.3.1術(shù)前一般治療方法所有患者入院經(jīng)相關(guān)檢查后給予那他霉素眼水點眼，1次/h，并予復(fù)方托吡卡胺散瞳點眼，左氧氟沙星眼液點眼，4次/d，以預(yù)防細(xì)菌混合感染. 在排除禁忌證后予以氟康唑氯化鈉注射劑0.2 g，靜脈滴注1次/d. 若5～7 d內(nèi)，無效甚至病情加重者可行結(jié)膜遮蓋手術(shù)進行治療.

1.3.2手術(shù)方法常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因1 mL結(jié)膜下浸潤麻醉，先行潰瘍清創(chuàng)，盡量刮凈角膜潰瘍灶周圍壞死組織，并將擬遮蓋區(qū)域角膜上皮清除干凈，以氟康唑原液沖洗潰瘍創(chuàng)面，然后選擇合適部位的結(jié)膜瓣，依潰瘍大小和位置行“頭巾式”、“橋式”或“全結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)”，結(jié)膜瓣邊沿應(yīng)大于潰瘍邊沿1～2 mm. 患者手術(shù)后3 d內(nèi)雙眼包扎，囑減少眼部活動，以防結(jié)膜瓣松動撕脫.

1.3.3術(shù)后用藥那他霉素眼水點眼，1次/h，并予復(fù)方托吡卡胺散瞳點眼，左氧氟沙星眼液點眼，4次/d，氟康唑氯化鈉注射劑0.2 g，靜脈滴注1次/d.

2結(jié)果

2.1術(shù)后視力平均隨訪6個月，相對于術(shù)前視力，術(shù)后視力提高6例(40%)，不變8例(53%)，下降1例(7%).

2.2術(shù)后主觀情況患者術(shù)后1周內(nèi)有較重異物感、流淚，患者難以耐受，該癥狀隨時間推移逐漸減輕. 患者均有可以忍受的眼部刺激癥狀. 2例患者疼痛等癥狀無明顯緩解. 1例患者疼痛、流淚等癥狀加重.

2.3潰瘍局部體征術(shù)后隨訪6個月，12例結(jié)膜瓣無充血，成半透明狀薄膜，與角膜創(chuàng)面愈合，血供良好，前房積膿消失，無復(fù)發(fā). 2例患者在術(shù)后隨訪3周時發(fā)現(xiàn)結(jié)膜瓣無血供，壞死脫落，潰瘍局部體征無明顯變化. 1例患者術(shù)后隨訪1周時發(fā)現(xiàn)炎癥不能控制，潰瘍病灶擴大，結(jié)膜瓣溶解壞死. 以上3例患者均擬行角膜移植術(shù)，術(shù)前術(shù)后結(jié)果如圖3、圖4所示.

圖3　曲霉菌角膜潰瘍術(shù)前

圖4　橋式結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)后

3討論

真菌性角膜潰瘍是一種由真菌引起的感染性角膜病變，由于激素與抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致近年來發(fā)病率不斷提高. 目前由于無特效的抗真菌藥物，常用的有多烯類、咪唑類、嘧啶類，多為聯(lián)合用藥，且具有水溶性低，眼組織穿通性差，很難透過血-房水屏障，全身用藥毒性大等缺點，難以有效地治療真菌性角膜潰瘍，控制病情發(fā)展，甚至造成更嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]. Fincher[4]的研究中使用伏立康唑治療曲霉菌性角膜潰瘍也沒有達到治療效果，其調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)對于治療曲霉菌性真菌潰瘍，目前還沒有一致的抗真菌治療方案，在研究中，使用藥物聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)在治療曲霉菌性角膜潰瘍上發(fā)揮了積極的治療作用.

真菌性角膜潰瘍發(fā)病慢，但侵害視力嚴(yán)重，藥物療效較差，其對角膜的損傷機制如下：①真菌感染角膜組織時，中性粒細(xì)胞被趨化性物質(zhì)吸引到炎癥部位，中性粒細(xì)胞內(nèi)含有大量溶酶體酶，同時本身也死亡形成膿細(xì)胞，溶酶體酶溶解正常角膜膠原纖維，是引發(fā)角膜潰瘍的重要原因之一；②真菌本身在角膜內(nèi)生長時產(chǎn)生蛋白分解酶及毒素，使角膜組織毀壞并使真菌繼續(xù)擴展.

首先結(jié)膜瓣有豐富的血管和淋巴管，能夠提高局部抗感染能力，可保護角膜潰瘍面不受膠原酶等溶解作用，可發(fā)揮營養(yǎng)保護作用，從而促進潰瘍面與結(jié)膜瓣的愈合[5]. 其次，自體結(jié)膜移植物異體組織介入，減少角膜新生血管和瘢痕，術(shù)后結(jié)膜上皮細(xì)胞可轉(zhuǎn)化為透明角膜上皮，進一步提高患者視力[6]，使其眼部外觀和角膜植床情況得以改善.

本研究失敗的3例患者術(shù)前病程時間長，角膜潰瘍病灶較大，前房反應(yīng)重且伴大量積膿，術(shù)后回家未遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗真菌藥物進行治療，導(dǎo)致結(jié)膜瓣溶解壞死. 故在出現(xiàn)曲霉性角膜潰瘍時，若藥物治療5～7 d效果不佳或病情加重時，應(yīng)該盡早選擇手術(shù)治療，雖然板層角膜移植術(shù)是目前公認(rèn)的最有效和提高視力的手術(shù)，但由于角膜材料的緊缺，往往耽誤了患者的最佳治療時期. 因此，在角膜及羊膜供體缺乏、費用較高的情況下，可采用藥物聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)進行治療，該手術(shù)操作簡單易行，費用低廉且術(shù)后恢復(fù)良好，在相對落后的基層醫(yī)院比較容易開展，可為患者保住眼球，為其爭取Ⅱ期治療的時間，值得推廣.

【參考文獻】

[1] 楊立東,徐深,趙華,等. 鎖邊式縫合結(jié)膜遮蓋治療真菌性角膜潰瘍療效分析[J]. 中國實用眼科雜志,2014,32(12):1460-1463．

[2] Kredics L, Varga J, Kocsubé S, et al. Infectious keratitis caused by Aspergillus tubingensis[J]. Cornea,2009,28(8):951-954.

[3] 李妍,劉海,胡竹林,等. 真菌性角膜潰瘍穿孔行結(jié)膜瓣覆蓋的療效分析[J]. 臨床眼科雜志,2014,22(5):442-444.

[4] Fincher T,Fulcher SF. Diagnostic and therapeutic challenge of Aspergillus flavus scleritis[J].Cornea,2007,26(5):618-620.

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[6] 孫秉基,徐錦堂. 角膜病的基礎(chǔ)和臨床[M]. 北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,1994:514-515.

Effect analysis of drugs combined conjunctival flap covering surgery in the treatment of aspergillus corneal ulcer

GAOYing,JIANGLi-Li,XUEMin,LIUQing-Yan,LIJing

Second Division of Ophthalmology, Second People’s Hospital of Anhui, Hefei 230000,China

【Abstract】AIM: To investigate the effect of drugs combined conjunctival flap covering surgery in the treatment of aspergillus corneal ulcer. METHODS: A total of 15 cases with fungal corneal ulcer were retrospectively analysed and finally diagnosed as aspergillus corneal ulcer through etiological and morphological examination. After using antifungal drugs for 5 to 7 days, all cases did not get better or worse, then conjunctival flap covering surgery were performed. The postoperative visual acuity, ocular irritation symptom before and after sugery and local symptoms of ulcer were observed. RESULTS: All cases were followed up for 6 months. Compared with preoperative visual acuity, visual acuity improved in 6 eyes(40%), remained unchanged in 8 cases(53%) and decreased in 1 cases(7%). Subjective symptoms such as pain and so on relieved. Ulcer were scarring in 12 cases(80%), improved in 2 cases(13%) and increased in 1 case(7%). CONCLUSION: Drugs combined conjunctival flap covering surgery is a kind of simple, safe and effective treatment, which can can effectively reduce the incidence of blindness caused by aspergillus corneal ulcer, especially for primary hospital. It’s worthy of promotion.

【Keywords】corneal ulcer; aspergillus; antifungal drugs; conjunctival flap covering surgery

【中圖分類號】R772.21

【文獻標(biāo)識碼】A

作者簡介：高穎. 碩士,住院醫(yī)師. 研究方向:眼表疾病. E-mail:gaoying.1987517@163.com通訊作者:李晶. 碩士,主治醫(yī)師. 研究方向:眼表疾病. E-mail:272090228@qq.com

收稿日期：2015-11-25；接受日期：2015-12-10

文章編號：2095-6894(2016)01-26-03

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·