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神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)對(duì)早中期腕管綜合征患者手功能的影響

施加加1, 花佳佳2, 劉洋3

(1. 江蘇省昆山市康復(fù)醫(yī)院, 江蘇 昆山, 215300; 2. 江蘇省南通市第六人民醫(yī)院, 江蘇 南通, 226011;

3. 江蘇省連云港市長(zhǎng)壽醫(yī)院, 江蘇 連云港, 222000)

關(guān)鍵詞:神經(jīng)松動(dòng)技術(shù); 腕管綜合征; 疼痛; 康復(fù)

腕管綜合征(CTS)的病因主要是滑膜增厚、腕管內(nèi)腱鞘囊腫、血管瘤、腕部骨折脫位等導(dǎo)致腕管內(nèi)壓增高，壓迫正中神經(jīng)，臨床主要表現(xiàn)為患者橈側(cè)3個(gè)半手指的掌面和遠(yuǎn)端指節(jié)麻木、疼痛，疼痛有時(shí)放射到肘部，以及正中神經(jīng)皮膚分布區(qū)感覺(jué)遲鈍、實(shí)體覺(jué)減退，拇指外展力量減退[1-2]?；颊呖捎谝归g因疼痛麻刺感而醒，后期因魚(yú)際肌萎縮而出現(xiàn)手捏抓力減弱，神經(jīng)傳導(dǎo)試驗(yàn)可檢測(cè)到神經(jīng)傳導(dǎo)異常[3]。目前臨床[4]多認(rèn)為腕管綜合征與手腕部高負(fù)荷的過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致腕橫切韌帶增厚有關(guān)，早期壓迫中腕管中正中神經(jīng)水腫充血，進(jìn)而腕管狹窄部即腕橫韌帶處正中神經(jīng)變細(xì)，近側(cè)正中神經(jīng)增厚，遠(yuǎn)側(cè)正中神經(jīng)萎縮變硬。國(guó)外研究[5-6]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)對(duì)治療早期GTS具有一定的療效，對(duì)緩解患者的感覺(jué)障礙作用明顯。本研究聯(lián)合相關(guān)醫(yī)院共同進(jìn)行了2種神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)對(duì)腕管綜合征患者影響的研究，總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2012年2月—2014年3月在本院和項(xiàng)目合作醫(yī)院就診的腕管綜合征患者64例，入選標(biāo)準(zhǔn)：① 均符合腕管綜合征臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]; ② 均符合CTS電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，如正中神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)減慢，即拇指至腕部SNCV<42 m/s，或中指至腕部SNCV<44 m/s, 可為1指減慢或2指均減慢；腕部正中神經(jīng)至大魚(yú)際肌中段的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)潛伏期>4 ms或電位消失; ③ 腕管綜合征臨床表現(xiàn)及體征分期為早期[9]: 早期，患者常夜間覺(jué)醒，伴有手部的麻木、疼痛，可從腕到肩部的放射痛和持續(xù)性手指麻木、針刺感，用力甩動(dòng)手腕可緩解不適癥狀；中期，患者長(zhǎng)時(shí)間維持某種姿勢(shì)或從事反復(fù)手腕部活動(dòng)可出現(xiàn)手指的麻木、刺痛感，患者會(huì)出現(xiàn)持物不穩(wěn)等運(yùn)動(dòng)功能障礙; ④首次發(fā)病，且為單側(cè)腕關(guān)節(jié)發(fā)病，病程≤8個(gè)月; ⑤ 均簽署知情同意書(shū)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①腕管內(nèi)腱鞘囊腫，血管瘤，腕部骨折脫位等非滑膜增厚導(dǎo)致壓迫的患者; ② 神經(jīng)根型頸椎病，糖尿病等其他影響神經(jīng)感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)功能的疾病的患者; ③ 近1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)腕管內(nèi)藥物注射治療患者; ④ 行正中神經(jīng)腕管滑動(dòng)試驗(yàn)不耐受者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為觀(guān)察組(20例)和對(duì)照組(20例)。觀(guān)察組共有男5例，女15例；平均年齡(48.33±11.34)歲；平均病程(4.70±2.06)個(gè)月。對(duì)照組共有男4例，女16例；平均年齡(46.08±10.11)歲；平均病程(4.35±2.20)個(gè)月。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法

本研究為期12周。2組患者均給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺片的非甾體類(lèi)抗炎藥口服[10]；超聲波治療，腕關(guān)節(jié)腕管處，移動(dòng)法, 0.7 w/cm2, 每部位5 min/次。 觀(guān)察組增加神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)訓(xùn)練，20 min/次, 3次/周。神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)分為張力性和滑動(dòng)性?xún)煞N，分別如下實(shí)施: ① 張力性神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)即將患者的整個(gè)正中神經(jīng)進(jìn)行張力性牽伸。方法如下患者仰臥位，首先治療師緩慢地將患者的肩關(guān)節(jié)外展110°左右并向尾端加壓、肘關(guān)節(jié)伸直、前臂旋后最大位，然后將掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸直、將腕關(guān)節(jié)緩慢背伸的同時(shí)關(guān)注患者有無(wú)出現(xiàn)橈側(cè)手指麻木加重或舒適的感覺(jué)，若有則維持該體位1～3 s，重復(fù)數(shù)次；若無(wú)則采取逐級(jí)加壓，助手將患者的頸椎被動(dòng)向?qū)?cè)側(cè)屈或(和)治療師增加肩關(guān)節(jié)外旋角度，直至出現(xiàn)橈側(cè)手指麻木加重或舒適的感覺(jué)，若有則維持該體位1～3 s，重復(fù)數(shù)次; ② 滑動(dòng)性神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)訓(xùn)練即將患者的正中神經(jīng)在腕管中進(jìn)行滑動(dòng)。患者仰臥位，正中神經(jīng)向心滑動(dòng)：首先將患者腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)盡可能屈曲；然后緩慢地將患者的肩關(guān)節(jié)外展110°左右并向尾端加壓、肘關(guān)節(jié)伸直、前臂旋后最大位后；助手將患者的頸椎被動(dòng)向?qū)?cè)側(cè)屈或(和)治療師增加肩關(guān)節(jié)外旋角度，同時(shí)關(guān)注患者有無(wú)出現(xiàn)橈側(cè)手指麻木加重或舒適的感覺(jué)，維持該體位1～3 s。正中神經(jīng)離心滑動(dòng)：首先助手將患者的頸椎被動(dòng)向同側(cè)側(cè)屈，治療師停止患者肩關(guān)節(jié)的尾端加壓；緩慢地將患者肘關(guān)節(jié)屈曲最大位、前臂旋前最大位、肩關(guān)節(jié)中立位后；最后將掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸直、將腕關(guān)節(jié)緩慢背伸的同時(shí)關(guān)注患者有無(wú)出現(xiàn)橈側(cè)手指麻木加重或舒適的感覺(jué)，若有則維持該體位1～3 s，重復(fù)數(shù)次。以上神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)訓(xùn)練過(guò)程中盡可能地避免對(duì)正中神經(jīng)的過(guò)度牽拉。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

① 視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。使用“0～10”數(shù)字的VAS游標(biāo)卡尺(相應(yīng)長(zhǎng)度的厘米數(shù)，精確到毫米)，其中“0”代表無(wú)痛、“10”代表極痛，評(píng)定時(shí)讓患者根據(jù)自己臀部及下肢的疼痛程度，標(biāo)出自己疼痛對(duì)應(yīng)的分值[11]。②采用整體癥狀分?jǐn)?shù)表(GSS)對(duì)患者癥狀改善情況進(jìn)行評(píng)定，該量表能對(duì)患者疼痛、麻木、刺痛、肌力減退及夜間疼醒5個(gè)臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)癥狀分值為0～10分(共11個(gè)評(píng)分等級(jí))，分值越高表示癥狀程度越嚴(yán)重[12]。③上肢功能指數(shù)量表(UEFI): 反映手術(shù)前后雙上肢整體功能狀況，由20個(gè)項(xiàng)目組成，其中第1、2項(xiàng)反映社會(huì)功能，其余18項(xiàng)反映身體活動(dòng)，每條項(xiàng)目評(píng)分依據(jù)受試者完成的難易程度分為0(不能完成)至4分(無(wú)困難)共5個(gè)等級(jí)，滿(mǎn)分為80分，總分越低表示殘疾程度越高[13]。④ Levine腕管綜合征癥狀及功能問(wèn)卷：包含癥狀和功能問(wèn)卷兩部分，專(zhuān)門(mén)用來(lái)對(duì)腕管綜合征患者的癥狀和功能進(jìn)行評(píng)估。每個(gè)問(wèn)題的分值由1～5分，1分表示腕部完全沒(méi)有癥狀或功能不受限制，5分表示腕部有嚴(yán)重的癥狀，幾乎無(wú)功能[14]。

2結(jié)果

治療后2組患者VAS評(píng)分、整體癥狀評(píng)分、上肢功能指數(shù)量表和手感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定結(jié)果均較治療前明顯改善(P<0.01), 觀(guān)察組患者的VAS得分、GSS得分和Levine腕管綜合征癥狀問(wèn)卷得分均較對(duì)照組有明顯改善(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者治療前后各項(xiàng)功能評(píng)價(jià)對(duì)比　分

與同組治療前比較，**P<0.01; 與同期對(duì)照組比較，#P<0.05。

3討論

目前對(duì)于輕、中度腕管綜合征患者主要以保守治療為主，包括休息、口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、更換工作、物理因子治療、運(yùn)動(dòng)療法等[15]。研究[16-17]表明營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺可通過(guò)增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸及蛋白質(zhì)生成，從而促進(jìn)受損神經(jīng)纖維修復(fù)。電生理檢查結(jié)果提示，腕部正中神經(jīng)均較治療前明顯改善，證實(shí)甲鈷胺可促進(jìn)輕、中度CTS患者病情緩解。本研究中對(duì)照組患者接受了營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺片和物理因子超聲波治療，12周治療后患者的VAS得分、GSS得分、UEFI得分、Levine腕管綜合征問(wèn)卷癥狀與功能得分較治療前有明顯改善(P<0.05), 也證實(shí)甲鈷胺、非甾體類(lèi)抗炎藥聯(lián)合物理因子治療超聲波治療對(duì)腕管綜合征具有良好的療效。

Ahn[18]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，腕管內(nèi)壓力與正中神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度及正中神經(jīng)橫截面積之間均不存在顯著相關(guān)性，而正中神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度與正中神經(jīng)橫截面積顯著相關(guān)。導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)減弱的真正病理因素為正中神經(jīng)壓力增加而非腕管內(nèi)壓力增加，故動(dòng)態(tài)神經(jīng)壓迫(正中神經(jīng)壓力增加)才是腕管綜合征真正的致病因素。Hough AD[19]認(rèn)為正中神經(jīng)在腕管內(nèi)滑移受限、過(guò)度牽張是引起腕管綜合征癥狀的病因。國(guó)內(nèi)外研究[20-21]證實(shí)神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)可以降低神經(jīng)張力、促進(jìn)神經(jīng)血液循環(huán)，緩解外周神經(jīng)導(dǎo)致的感覺(jué)障礙。

本研究中，作者根據(jù)正中神經(jīng)生理學(xué)和生物力學(xué)的特性，進(jìn)行正中神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)訓(xùn)練，主要是采用張力性神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)和滑動(dòng)性神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)，分別觀(guān)察兩種技術(shù)對(duì)腕管綜合征患者的感覺(jué)功能和運(yùn)動(dòng)功能的影響。具體的神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)操作方法在文中方法中已作詳細(xì)的闡述，其神經(jīng)動(dòng)力學(xué)的機(jī)制如下[22-23]: ① 張力性神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)是對(duì)正中神經(jīng)全稱(chēng)進(jìn)行牽拉，可以對(duì)正中神經(jīng)外膜、束膜、內(nèi)膜明顯的牽張作用，緩解正中神經(jīng)內(nèi)的壓力; ② 滑動(dòng)性神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)對(duì)正中神經(jīng)的結(jié)締組織牽張效果弱于張力性神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)，但能夠有效促進(jìn)正中神經(jīng)在腕管中的滑動(dòng)能力。研究證實(shí)正中神經(jīng)和肌腱滑動(dòng)練習(xí)可以防止正中神經(jīng)和周?chē)‰煺尺B，擴(kuò)大正中神經(jīng)與腕橫韌帶之間的縱向接觸面積，以及促進(jìn)神經(jīng)束的靜脈循環(huán)，減輕腕管內(nèi)壓力[24]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組(張力性神經(jīng)松動(dòng)+滑動(dòng)性神經(jīng)松動(dòng))患者治療后VAS得分、GSS得分、UEFI得分、Levine腕管綜合征問(wèn)卷癥狀與功能得分較治療前有明顯改善(P<0.01)，較對(duì)照組感覺(jué)功能方面VAS得分、GSS得分、Levine腕管綜合征問(wèn)卷癥狀得分有明顯改善(P<0.05)，但是較對(duì)照組運(yùn)動(dòng)功能方面UEFI得分、Levine腕管綜合征問(wèn)卷功能得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 說(shuō)明張力性神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)和滑動(dòng)性神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)能夠有效緩解患者的疼痛等感覺(jué)障礙，但是對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能改善效果并不明顯。

參考文獻(xiàn)

[1]吳佳怡, 王鋼, 余斌, 等. 腕管綜合征的治療方法選擇與療效評(píng)價(jià)[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2010, 12(9): 851.

[2]俞力行, 裴磊, 丁璟琳. 低周波結(jié)合扶他林乳膠劑治療腕管綜合征的臨床觀(guān)察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2013, 35(4): 333.

[3]季偉, 陳振兵, 黃啟順, 等. 開(kāi)放式腕管松解術(shù)治療腕管綜合征療效的主觀(guān)評(píng)價(jià)[J].中華手外科雜志, 2014, 30(2): 118.

[4]李洋, 朱向陽(yáng), 黃懷宇.腕管綜合征的診斷進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2013, 19(3): 246.

[5]Bialosky J E, Bishop M D, Price D D, et al. A randomized sham-controlled trial of a neurodynamic technique in the treatment of carpal tunnel syndrome[J]. The journal of orthopaedic and sports physical therapy, 2009, 39(10): 709.

[6]Michlovitz S.Clinical Commentary in Response to: The Effects of Neural Mobilization in Addition to Standard Care in Persons with Carpal Tunnel Syndrome from a Community Hospital[J]. Journal of hand therapy, 2008, 21(3): 242.

[7]邵靜雯, 曹曼林. 腕管綜合征的診療進(jìn)展[J]. 中國(guó)康復(fù), 2014, 39(2): 141.

[8]安梅. 神經(jīng)肌電圖對(duì)腕管綜合征的診斷意義分析[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2004, 26(1): 45.

[9]Alfonso C, Jann S, Massa R, et al. Diagnosis, treatment and follow-up of the carpal syndrome: a review[J]. Neurol Sci, 2010, 31: 243.

[10]周麗麗, 任志宏, 李丹, 等. α-硫辛酸聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病合并腕管綜合征療效臨床與電生理觀(guān)察[J]. 癲癎與神經(jīng)電生理學(xué)雜志, 2014, 23(1): 26.

[11]Lee J H, Kim J S, Lee J H, et al. Comparison of cervical kinematics between patients with cervical artificial disc replacement and anterior cervical discectomy and fusion for cervical disc herniation[J]. The spine journal: official journal of the North American Spine Society, 2014, 14(7): 1199.

[12]Khosrawi S, Moghtaderi A, Haghighat S, et al. Acupuncture in treatment of carpal tunnel syndrome: A randomized controlled trial study[J]. Journal of research in medical sciences: the official journal of Isfahan University of Medical Sciences, 2012, 17(1): 1.

[13]Stratford P W, Binkley J M, Stratford D. Development and initial validation of the Upper Extremity Functional Index[J]. Physiother Can, 2001, 52(2): 259.

[14]Levine D W, Simmons B P, Koris M J, et al. A self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in caIpal tunnel syndrome[J]. J Bone Joint Surg Am, 1993, 75(11): 1585.

[15]雷瑋, 錢(qián)曉路, 孫曉春, 等. 腕管綜合征危險(xiǎn)因素及防護(hù)措施的研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2013, 28(18): 87.

[16]吳鵬, 楊劍云, 陳琳, 等. 甲鈷胺對(duì)輕中度腕管綜合征治療的有效性研究[J].中華手外科雜志, 2014, 29(1): 46.

[17]鄭麗娜, 張哲成, 劉娜, 等.單纖維傳導(dǎo)對(duì)腕管綜合征運(yùn)動(dòng)纖維損傷的早期評(píng)價(jià)[J].中華神經(jīng)科雜志, 2014, 47(6): 396.

[18]Ahn S Y, Hong Y H, Koh Y H, et al. Pressure measurerment in carpal tunnel syndrome: correlation with electrodiagnostic and ultrasonographic findings[J].J Korean Neurosurg Soc, 2009, 46(3): 199.

[19]Hough A D, Moore A P, Jones M P. Reduced longitudinal excursion of the median nerve in carpal tunnel syndrome[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2007, 88(5): 569.

[20]Ellis R, Hing W, Dilley A, et al. Reliability of measuring sciatic and tibial nerve movement with diagnostic ultrasound during a neural mobilisation technique[J]. Ultrasound Med Biol, 2008, 34(8): 1209.

[21]施加加, 劉尊武, 蔣麗琴, 等. 神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥坐骨神經(jīng)痛的療效[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2013, 19(8): 759.

[22]Echigo A, Aoki M, Ishiai S, et al. The excursion of the median nerve during nerve gliding exercise: an observation with high-resolution ultrasoncgraphy[J].J Hand Ther, 2008, 21(3): 221.

[23]Yoshii Y, Zhao C, Henderson J, et al. Effects of carpsl tunnel release on the relative motion of tendon, nerve, and subsynovial connective tissue in a human cadaver model[J]. Clin Biomech(Bristol, Avon), 2008, 23(9): 1121.

[24]Rozmaryn L M, Dovelle S, Rothman E R, et al. Nerve and tendon gliding exercises and the conservative management of carpal tunnel syndrome[J]. J Hand Ther, 1998, 11(3): 171.

中圖分類(lèi)號(hào):R 651

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)05-109-03

DOI:10.7619/jcmp.201605033

收稿日期:2015-10-26