蔣海彬, 曾志遠, 陳　曜, 黃琨波, 吳玉賢

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院, 1. 重癥醫(yī)學(xué)科; 2. 骨科, 福建 泉州, 362000)

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早期訓(xùn)練聯(lián)合利伐沙班預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的效果

蔣海彬1, 曾志遠2, 陳曜1, 黃琨波1, 吳玉賢1

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院, 1. 重癥醫(yī)學(xué)科; 2. 骨科, 福建 泉州, 362000)

摘要:目的探討早期訓(xùn)練聯(lián)合利伐沙班預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的效果。方法選取110例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，將其隨機分為2組。對照組采取利伐沙班治療，觀察組則給予早期肢體功能鍛煉聯(lián)合利伐沙班治療。比較2組患者治療前后的凝血指標(biāo)、D-D水平、圍術(shù)期并發(fā)癥情況、術(shù)后引流量、皮下瘀斑面積及血紅蛋白水平。結(jié)果干預(yù)后2組患者TT、FIB、APTT、PT等指標(biāo)及D-D水平均較干預(yù)前顯著改善(P<0.05), 且觀察組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)論早期訓(xùn)練聯(lián)合利伐沙班能顯著改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的血液黏滯度，促進血液循環(huán)，有效預(yù)防DVT的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞:早期訓(xùn)練; 利伐沙班; 髖關(guān)節(jié)置換; 深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓(DVT)是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)后的常見并發(fā)癥，發(fā)病后患者會出現(xiàn)肢體功能障礙，甚至有可能出現(xiàn)肺栓塞、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前臨床上常用的預(yù)防DVT的藥物包括低分子肝素以及華法林等。利伐沙班為Xa類因子抑制劑，研究[1-2]指出其能有效預(yù)防DVT的發(fā)生，且無明顯不良反應(yīng)。本研究探討早期功能訓(xùn)練聯(lián)合利伐沙班預(yù)防DVT的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2013年3月—2015年3月骨科收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者110 例，將其隨機分為觀察組及對照組，每組55例。觀察組中男30例，女25例，年齡58～82歲，平均(64.05±2.44)歲；疾病類型：股骨頸骨折10例，股骨頭壞死17例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良16例，原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎12例。對照組中男29例，女26例，年齡56～81歲，平均(63.19±3.29)歲。2組患者年齡、性別、疾病類型等一般資料比較無明顯差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

對照組患者THR術(shù)后均采用利伐沙班處理，即口服利伐沙班(拜耳保健有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20130465)10 mg, 1次/d，連續(xù)服用2周。2組于術(shù)前1 h均采用頭孢曲松(上海新亞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20003286)2 g溶解于100 mL生理鹽水中，靜脈滴注預(yù)防感染。

在此基礎(chǔ)上，觀察組采取早期功能鍛煉方法，具體操作為：術(shù)前對患者進行詳細的預(yù)防深靜脈血栓方法宣教，同時指導(dǎo)患者采用臥位、單側(cè)肢體站立功能鍛煉，指導(dǎo)患者術(shù)后臥床時的大、小便注意事項，并介紹術(shù)后髖關(guān)節(jié)、大腿肌肉、膝關(guān)節(jié)伸屈活動、踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉等各種預(yù)防血栓形成的功能鍛煉方法，鼓勵患者在耐受疼痛的情況下加強四肢的自主活動，囑患者早期下床運動，促進肌肉收縮功能的恢復(fù)，或使用血栓泵促進靜脈回流，術(shù)后由康復(fù)師指導(dǎo)患者進行系統(tǒng)性的功能鍛煉，包括股四頭肌等長肌的功能鍛煉?；颊呷⊙雠P位，根據(jù)其肌力的大小[3-4], 于腿上加不同重量，初始時可以指導(dǎo)患者進行屈髖、屈膝訓(xùn)練，開始時足跟不離開床邊，隨后逐漸屈髖、屈膝，患者可以忍耐該訓(xùn)練后逐漸練習(xí)直腿抬高訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)取伸直位，股四頭肌以及腘繩肌保持同時收縮的狀態(tài)，緩慢抬腿，放下時肌肉保持持續(xù)性的張力，當(dāng)將腿抬高至約45°時，保持一段時間，再緩慢放下。若患者無法耐受，則直腿抬高的時間可以縮短，患者能夠耐受的前提下逐漸延長，若患者能夠耐受則反復(fù)訓(xùn)練，以患者的安全為前提，不能耐受則即刻停止，多次練習(xí)，可給予對癥止痛處理[5]。

1.3觀察指標(biāo)

患者于入院后當(dāng)日以及術(shù)后第7天抽取靜脈血3 mL, 經(jīng)離心處理后取上清液檢測其活化部分凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血活酶時間(TT)、血漿凝血酶原時間(PT)，采用ELISA酶聯(lián)法測定D-二聚體(D-D)水平，觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

2結(jié)果

干預(yù)前, 2組患者TT、FIB、APTT、PT凝血指標(biāo)以及D-D水平比較無顯著差異(P>0.05); 干預(yù)后2組上述指標(biāo)均較干預(yù)前顯著改善(P<0.05), 且觀察組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。觀察組中術(shù)后DVT、泌尿系感染、術(shù)后血腫、切口感染的發(fā)生率均顯著高于對照組(P<0.05), 見表2。2組患者術(shù)后引流量、皮下瘀斑面積以及血紅蛋白水平比較無顯著差異(P>0.05), 見表3。

表1　2組患者干預(yù)前后的凝血指標(biāo)以及D-D水平比較

與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表2　2組患者圍術(shù)期并發(fā)癥情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表3　2組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

3討論

靜脈血栓栓塞綜合征是臨床上十分常見的血管外科疾病之一，其包括了深靜脈血栓以及肺動脈血栓栓塞癥，其主要發(fā)病原因為血液黏滯度升高、血流變緩以及血管壁受損，且多發(fā)生于術(shù)后、長期臥床的慢性疾病患者及肢體活動受限人群[6]。術(shù)中的牽拉創(chuàng)傷導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜受損，使得DVT的發(fā)生率明顯升高，也是骨科手術(shù)后非預(yù)期死亡的重要因素[7-8]。

利伐沙班為新型口服抗凝制劑，對于改善血液黏滯度能夠發(fā)揮很好的效果[9]，從而促進患者的血液循環(huán)。作為一類新型的Xa因子抑制劑，其能夠發(fā)揮較好的藥代動力學(xué)活性?？诜ド嘲?～4 h，藥物在血液中濃度能夠達到巔峰，有效利用率可以達到80%以上。王昌耀[10-12]發(fā)現(xiàn)，下肢手術(shù)后患者利用利伐沙班10 mg/d處理后，對于預(yù)防下肢深靜脈血栓能夠起到很好的效果，而且患者的性別、年齡等因素并不會影響用藥效果。此藥物還能夠聯(lián)合非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎、抗酸性藥物使用，但因許多患者沒有對DVT引起充分的認識，故對于部分患者的用藥依從性影響較大[12]，故對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者需進行早期的健康教育，提高患者對于DVT疾病的認識，從而提高患者的用藥依從性。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的血液黏滯度指標(biāo)得到明顯改善，促進了肢體的血液循環(huán)，術(shù)后出現(xiàn)DVT的概率明顯下降，這是由于作者在術(shù)后首先對患者進行了預(yù)防DVT的相關(guān)知識健康教育，麻醉恢復(fù)后立刻鼓勵患者進行常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后72 h鼓勵患者下床活動，采用系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方法，在患者能夠耐受疼痛的前提下完成直腿抬高活動，股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌進行主動收縮活動[13-14]，從而促進肌肉的收縮，形成肌肉泵的效果，促進下肢靜脈回流，避免血流淤滯。作者還發(fā)現(xiàn)，患者普遍存在依從性不高的特點，而在此過程中系統(tǒng)訓(xùn)練方法不充分也是出現(xiàn)術(shù)后DVT的重要因素之一，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)血流減緩、靜脈壁受損等，故需要加強護理人員的宣教。

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Effect of early training combine with rivaroxaban in the prevention of deep vein thrombosis after hip replacement

JIANG Haibin1, ZENG Zhiyuan2, CHEN Yao1, HUANG Kunbo1, WU Yuxian1

(1.IntensiveCareUnit; 2.DepartmentofOrthopedics,QuanzhouFirstHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Quanzhou,Fujian, 362000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of early training combine with rivaroxaban in the prevention of deep vein thrombosis after hip replacement. MethodsA total of 110 patients with hip replacement were selected and randomly divided into observation group and control group, 55 cases in each group. The control group was treated with rivaroxaban, while the observation group was treated with early limb function exercise and rivaroxaban. Coagulation indexes, D-D, peri-operative complications, postoperative drainage volume, subcutaneous ecchymosis area and hemoglobin level before and after treatment were compared between two groups. ResultsAfter the intervention, levels of TT, FIB, APTT, PT and D-D significantly improved in both groups (P<0.05), and the levels of these indexes in the observation group were significantly better than those in the control group (P<0.05). The incidence rate of postoperative complications in the observation group was significantly higher than that in the control group (P<0.05). ConclusionEarly training combined with rivaroxaban can significantly improve blood viscosity of patients with hip replacement, promote blood circulation and prevent the occurrence of DVT, so it is worthy of clinical application.

KEYWORDS:early training; rivaroxaban; hip replacement; deep vein thrombosis

中圖分類號:R 687

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)05-079-03

DOI:10.7619/jcmp.201605024

通信作者:曾志遠, 主任醫(yī)師、教授, E-mail: zengzy1001@126. com

基金項目:福建省泉州市衛(wèi)生局資助課題(2013-2-123)

收稿日期:2015-12-16