陳超伍, 劉　軍, 陳　娟, 陳煒煒, 鄧登豪

(揚州大學臨床醫(yī)學院 蘇北人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 揚州, 225001)

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膽胰管支架置入在中晚期胰腺癌中的應用

陳超伍, 劉軍, 陳娟, 陳煒煒, 鄧登豪

(揚州大學臨床醫(yī)學院 蘇北人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 揚州, 225001)

摘要:目的探討膽胰管支架置入在中晚期胰腺癌患者中的應用效果。方法50例中晚期胰腺癌患者分為支架組25例(置入失敗3例)和對照組25例。比較2組手術(shù)前后血淀粉酶、肝功能情況、VAS評分、疼痛緩解率、生存時間和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果支架組和對照組術(shù)后1周平均血TBil、ALT、ALP分別為(36.25±4.85) μmol/L、(89.53±7.68) U/L、(135.38±29.53) U/L和(37.38±4.56) μmol/L、(95.45±7.90) U/L、(145.08±32.97) U/L, 均顯著低于術(shù)前TBil(140.50±20.35) μmol/L、(153.20±41.12) U/L、(532.42±68.23) U/L和(137.82±38.37) μmol/L、(158.42±42.37) U/L、(502.32±60.28) U/L(P<0.05)。支架組術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月VAS評分顯著低于術(shù)前(P<0.05), 支架組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。2組中位生存時間無顯著差異(P>0.05)。2組術(shù)后并發(fā)癥無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論膽胰管支架置入可以有效減輕中晚期胰腺癌患者黃疸及腹痛癥狀，改善生活質(zhì)量，但不能明顯延長生存期。

關鍵詞:胰腺惡性腫瘤; 胰膽管造影術(shù); 胰管支架; 梗阻性黃疸

近年來，胰腺癌的發(fā)病率逐年升高，其具有惡性程度高、早期不易發(fā)現(xiàn)、手術(shù)切除率低、預后差等特點[1-2]。本研究探討經(jīng)逆行胰膽管造影(ERCP)膽胰管支架術(shù)治療胰腺癌患者的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

共納入2009年6月—2014年8月蘇北人民醫(yī)院收治的胰腺癌患者50例。納入標準: ① 主要臨床癥狀表現(xiàn)為黃疸、上腹疼痛和(或)腰背部疼痛，疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分≥4分; ② 經(jīng)過CT、MRCP、CA199檢測或者EUS-FNA診斷為胰腺癌; ③ 入選前未接受腫瘤相關放化療; ④ 未使用過止痛藥。50例患者按隨機數(shù)字法分為對照組25例(膽管支架內(nèi)引流)及支架組25例(膽胰管支架引流)。對照組中男15例，女10例，平均年齡為(69.25±14.36)歲；支架組中男14例，女11例，平均年齡為(68.06±14.94)歲。2組性別、年齡構(gòu)成無顯著差異，具有可比性。所有入選者均知情同意且簽署知情同意書。

1.2器械與方法

ERCP采用日本Olympus公司的TJF-260電子十二指腸鏡。使用Olympus公司十二指腸乳頭切開刀、超滑親水導絲、金屬膽管引流支架，美國COOK公司的膽管及胰管擴張?zhí)綏l、胰管塑料引流支架。所有患者常規(guī)行丙泊酚靜脈麻醉下ERCP檢查，并行膽胰管造影。對照組胰管造影明確胰管情況后，抽出造影劑，拔出造影導管；膽管造影后，擴張膽管狹窄段，根據(jù)狹窄段遠端距乳頭0.5 cm放置膽管支架。支架組在對照組基礎上，沿胰管導絲擴張胰管，并置入胰管支架。

1.3觀察指標

術(shù)前記錄患者血淀粉酶、肝功能、腹痛VAS評分，術(shù)后24 h檢測患者血淀粉酶、肝功能，密切觀察手術(shù)相關并發(fā)癥，如出血、發(fā)熱、高淀粉酶血癥、胰腺炎等。術(shù)后1周檢測肝功能、淀粉酶，術(shù)后1周和1、3個月及半年隨訪至患者死亡，詳細記錄患者腹痛VAS評分和疼痛緩解率、生存期。

1.4腹痛程度評分及療效判定

腹痛程度均采用VAS評分進行測定：完全感覺不到疼痛為完全緩解(CR); 疼痛較前明顯減輕，不影響睡眠為部分緩解(PR)；疼痛較前減輕，睡眠仍受干擾為輕微緩解(MR)；疼痛完全不減輕為無效(NR)。完全緩解和部分緩解為有效，疼痛緩解率以完全緩解和部分緩解計算。

1.5統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。組間比較采用卡方檢驗，VAS評分的比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

對照組25例均成功完成膽胰管造影，并行膽管支架內(nèi)引流術(shù)。支架組中3例胰管支架植入失敗(憩室內(nèi)翻乳頭導致插管失敗1例，膽管插管成功但胰管插管未成功1例，因胰管狹窄而未能成功植入支架1例)并剔除，最終22例納入支架組。

支架組和對照組術(shù)后1周平均血TBil、ALT、ALP分別為(36.25±4.85) μmol/L、(89.53±7.68) U/L、(135.38±29.53) U/L和(37.38±4.56) μmol/L、(95.45±7.90) U/L、(145.08±32.97) U/L，均顯著低于術(shù)前TBil(140.50±20.35) μmol/L、(153.20±41.12) U/L、(532.42±68.23) U/L和(137.82±38.37) μmol/L、(158.42±42.37) U/L、(502.32±60.28) U/L(P<0.05)。

支架組術(shù)后發(fā)生胰腺炎1例，高淀粉酶血癥1例，對癥治療后均好轉(zhuǎn)；有5例發(fā)生膽管支架阻塞。對照組有l(wèi)例發(fā)生高淀粉酶血癥，6例發(fā)生膽管支架阻塞。所有支架阻塞的患者均再次行ERCP植入膽管塑料支架，未發(fā)生出血、穿孔、胰管支架移位、死亡等嚴重并發(fā)癥，2組術(shù)后并發(fā)癥比較無顯著差異(P>0.05)。

支架組術(shù)后1周和1、3個月VAS評分顯著低于同組術(shù)前(P<0.05), 且支架組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05), 見表1。術(shù)后1周，對照組無完全緩解者，部分緩解10例，疼痛緩解率為40%; 支架組完全緩解2例，部分緩解13例，疼痛緩解率為68.18%, 支架組疼痛緩解率顯著高于對照組(P<0.05)。術(shù)后3個月，對照組無完全緩解者，部分緩解5例，疼痛緩解率為20%; 支架組完全緩解1例，部分緩解10例，疼痛緩解率為50%, 支架組疼痛緩解率顯著高于對照組(P<0.05)。支架組中位生存時間為8.45個月，與對照組的8.13個月比較無顯著差異(P>0.05)。

3討論

表1　2組患者手術(shù)前后VAS評分比較 　分

與術(shù)前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

胰腺癌是消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，預后極差，因其位于后腹膜，早期不易發(fā)現(xiàn)，而中晚期胰腺癌亦無法手術(shù)切除[3]。引起胰腺癌疼痛的原因很多，主要包括: ① 胰腺腫瘤增大，牽扯胰腺包膜，刺激胰腺感覺神經(jīng)纖維; ② 胰腺腫瘤壓迫胰管，使胰管壓力升高，胰管擴張; ③ 胰腺腫瘤直接侵犯腹膜后神經(jīng)叢; ④ 胰腺腫瘤壓迫膽道，引起膽道壓力升高，膽管擴張，加重不適感。目前常見的止痛方法包括藥物治療、超聲內(nèi)鏡引導下腹膜后神經(jīng)節(jié)阻滯等[4]。作者發(fā)現(xiàn)部分胰腺癌患者，尤其是胰頭癌患者，由于瘤體壓迫常導致主胰管擴張，胰管壓力升高。本研究對胰腺癌患者進行膽胰管雙支架置入，結(jié)果證實在充分減輕黃疸的基礎上，支架組術(shù)后VAS評分較術(shù)前明顯降低，也較對照組顯著下降，提示胰管支架引流能夠降低胰管內(nèi)壓力，改善胰管高壓性疼痛。

本研究中，作者體會如下: ① 對于合并“雙管征”的胰腺癌[5]，尤其是胰頭癌效果較佳。② 對于CT提示胰腺腫瘤外生型者，尤其向后腹膜生長的，效果欠佳[6-7]。應該在藥物治療基礎上首選神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)。③ 對于胰管插管困難者，不應勉強插管。本研究中，3例患者未能成功放置胰管支架[7-8]，考慮與乳頭局部解剖結(jié)構(gòu)改變、胰腺腫塊壓閉胰管、胰管扭曲畸形有關[9-10]。④ 胰腺癌患者行膽道金屬支架置入時，應該常規(guī)行胰管造影，若合并胰管擴張，應常規(guī)行胰管支架置入[11-12]。⑤ 胰管支架植入只能減輕患者腹痛癥狀，改善生活質(zhì)量，并不能延長胰腺癌患者的生存期。⑥ 膽胰管支架置入能夠一定程度上減輕腹痛，改善黃疸，但遠期可能存在復發(fā)，原因為胰腺癌引起腹痛，早期可能與胰管壓力有關，遠期可能與腫瘤繼續(xù)生長并侵犯后腹膜有關[13-15]。

綜上所述，對于中晚期胰腺癌患者，膽胰管支架置入術(shù)安全有效，能夠解決梗阻性黃疸，也在一定程度上能夠緩解腹痛癥狀，改善中晚期胰腺癌患者的生活質(zhì)量，值得推廣。

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Application of biliary stent and pancreatic stent inplantation in the treatment of patients with advanced pancreatic cancer

CHEN Chaowu, LIU Jun, CHEN Juan, CHEN Weiwei, DENG Denghao

(DepartmentofGastrointestinalMedicine,ClinicalMedicalCollegeofYangzhouUniversity,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the effect of biliary stent and pancreatic stent implantation on treatment of patients with advanced pancreatic cancer. MethodsFifty patients with advanced pancreatic cancer were divided into stent group (n=25, but 3 cases failed) and control group (n=25). Blood amylase and liver function before and after operation, the VAS score, the pain relief rate, survival time and complications were compare between two groups. ResultsOne week after operation, the levels of TBil, ALT, ALP in the stent group and the control group were (36.25±4.85) μmol/L, (89.53±7.68) U/L, (135.38±29.53) U/L and (37.38±4.56) μmol/L, (95.45±7.90) U/L, (145.08±32.97) U/L respectively，which were significantly lower than (140.50±20.35) μmol/L, (153.20±41.12) U/L, (532.42±68.23) U/L and (137.82±38.37) μmol/L, (158.42±42.37) U/L, (502.32±60.28) U/L before operation (P<0.05). The VAS scores at the time points of 1 week, 1 month and 3 months after operation in the stent group significantly reduced when compared with those before operation (P<0.05), and the VAS score of the stent group was significantly lower than that of the control group (P<0.05). There was no significant difference of median survival time between two groups (P>0.05). There was no significant difference of postoperative complications between two groups (P>0.05).ConclusionThe biliary and pancreatic stent implantation can effectively relieve the symptoms of jaundice and abdominal pain in patients with advanced pancreatic cancer and improve the quality of life, but it can not significantly prolong the survival time.

KEYWORDS:pancreatic malignant tumor; pancreatic duct radiography; pancreatic duct stent; obstructive jaundice

中圖分類號:R 735.9

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)05-064-03

DOI:10.7619/jcmp.201605019

通信作者:鄧登豪, E-mail: Dengdenghao@medmail.com.cn

收稿日期:2015-11-03