劉美明

(山東省胸科醫(yī)院心血管外科， 濟(jì)南 250013)

術(shù)前應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏在高危冠心病患者非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中的價(jià)值

劉美明

(山東省胸科醫(yī)院心血管外科， 濟(jì)南 250013)

目的 探討術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏在高危冠心病患者非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中的意義。方法 將32例高危冠心病行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者按術(shù)前是否預(yù)防性應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏分為2組： A組12例患者于術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏，B組20例患者術(shù)前未使用主動(dòng)脈球囊反搏。比較2組搭橋數(shù)，球囊反搏輔助時(shí)間，術(shù)中轉(zhuǎn)體外循環(huán)率，術(shù)后低心排發(fā)生率、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、血小板減少發(fā)生率及死亡率等。結(jié)果A組無中轉(zhuǎn)體外循環(huán)手術(shù)，無圍術(shù)期死亡；B組術(shù)中轉(zhuǎn)體外循環(huán)手術(shù)8例，術(shù)中或術(shù)后實(shí)施主動(dòng)脈球囊反搏11例，死亡4例。A組中轉(zhuǎn)體外循環(huán)率、球囊反搏時(shí)間、術(shù)后低心排發(fā)生率及呼吸機(jī)輔助時(shí)間均較B組顯著減少(P<0.05)。結(jié)論 高危冠心病行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏可顯著改善患者預(yù)后。

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)； 主動(dòng)脈球囊反搏； 術(shù)前應(yīng)用； 高危冠心病

主動(dòng)脈球囊反搏最早用于心梗后心源性休克的救治，其后，廣泛用于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后心功能不全的治療，效果確切，已得到公認(rèn)[1]。高危患者非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)前實(shí)施主動(dòng)脈球囊反搏的報(bào)道越來越多，然而對(duì)術(shù)前應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏的必要性及其應(yīng)用指征尚沒有一致的意見[2-4]。筆者對(duì)山東省胸科醫(yī)院2006年8月至2016年3月收治的行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的32例高危冠心病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并按是否術(shù)前應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏分為2組進(jìn)行比較，探討術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏在高危冠心病患者非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中的意義，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東省胸科醫(yī)院2006年8月至2016年3月收治的需行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的32例高危冠心病患者，均符合下列條件中的兩項(xiàng)或以上：不穩(wěn)定性心絞痛、左主干病變(狹窄超過70%)、左心室橫徑大于65 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)小于0.40。按術(shù)前是否預(yù)防性應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏分為2組： A組12例患者于術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏，B組20例患者術(shù)前未使用主動(dòng)脈球囊反搏；2組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在全身麻醉非體外循環(huán)下進(jìn)行，常規(guī)胸骨正中切口，取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈行左前降支搭橋，其中A組有2例患者合并左心室室壁瘤，前降支完全閉塞，行左乳內(nèi)動(dòng)脈-對(duì)角支搭橋，同時(shí)行室壁瘤閉式縫合心室成形術(shù)，其他病變血管行升主動(dòng)脈大隱靜脈搭橋。其余患者均行單純冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。

A組患者均在術(shù)前2 h內(nèi)于監(jiān)護(hù)室植入主動(dòng)脈球囊并開始反搏，根據(jù)患者身高選擇球囊導(dǎo)管，均用股動(dòng)脈穿刺法無鞘管植入，連接DatascopeCS100型球囊反搏泵。設(shè)置心電觸發(fā)，1：1反搏，肝素抗凝，ACT維持在150～180 s。

1.3 撤除球囊反搏指征

順利脫離呼吸機(jī)拔除氣管插管，循環(huán)指標(biāo)穩(wěn)定，心臟指數(shù)大于2.5 L·m-2。血管活性藥物用量不大，多巴胺小于5 μg·kg-1·min-1,腎上腺素小于0.05 μg·kg-1·min-1。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組搭橋數(shù)目，球囊反搏輔助時(shí)間，術(shù)中轉(zhuǎn)體外循環(huán)率，術(shù)后低心排發(fā)生率、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、血小板減少發(fā)生率及死亡率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

A組無中轉(zhuǎn)體外循環(huán)手術(shù)，無圍術(shù)期死亡，術(shù)后有1例發(fā)生一過性血小板減少，經(jīng)輸注血小板后糾正，無球囊反搏相關(guān)的其他并發(fā)癥發(fā)生；B組術(shù)中轉(zhuǎn)體外循環(huán)手術(shù)8例，術(shù)中或術(shù)后實(shí)施主動(dòng)脈球囊反搏11例，術(shù)后發(fā)生血小板減少8例，死亡4例(均死于多臟器功能衰竭)。A組中轉(zhuǎn)體外循環(huán)率、球囊反搏時(shí)間、術(shù)后低心排發(fā)生率及呼吸機(jī)輔助時(shí)間均較B組顯著減少(P<0.05)。見表2。

表2 2組各觀察指標(biāo)比較

*P<0.05與A組比較。

3 討論

主動(dòng)脈球囊反搏技術(shù)應(yīng)用于臨床已有四十多年，取得了很好的效果，在心臟外科領(lǐng)域的作用已得到廣泛的認(rèn)可。主動(dòng)脈球囊反搏是通過對(duì)心臟每搏射出的血液進(jìn)行再分配，在心臟舒張期球囊充氣，增加冠狀動(dòng)脈供血，而在心臟收縮期放氣，通過抽吸作用減低左心室后負(fù)荷，降低心臟氧耗，以此改善心臟的氧供需平衡，使心功能得到有效保護(hù)[1]。有研究[5-6]結(jié)果表明，術(shù)中使用主動(dòng)脈球囊反搏可以明顯改善冠狀動(dòng)脈血流。Kadoi等[7]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前實(shí)施主動(dòng)脈球囊反搏可以提高心臟指數(shù)，改善臟器灌注，降低炎癥介質(zhì)，改善預(yù)后。從理論上講，高危冠心病無疑更是這一技術(shù)的受益者。然而，對(duì)高?；颊?，是否需要術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏，卻沒有一致的意見。

Rampersad等[8]以LVEF小于0.4，左主干狹窄大于0.7，不穩(wěn)定心絞痛，近期心梗，以前有過心肌再血管化治療的冠心病患者作為高危患者進(jìn)行分析，得出的結(jié)論是，術(shù)前應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏，可以顯著降低術(shù)后死亡率，降低重要心腦血管事件包括中風(fēng)、心梗、再次搭橋的發(fā)生率。多組研究[9-10]結(jié)果表明，對(duì)于高危冠狀動(dòng)脈脈搭橋患者術(shù)前預(yù)防性使用IABP，可降低術(shù)后死亡率，減少正性肌力藥物使用時(shí)間及IABP輔助時(shí)間，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間及ICU滯留時(shí)間，改善預(yù)后。同時(shí)，也有研究[9]指出，因?yàn)椤案呶！睕]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各中心掌握的指征不一樣，術(shù)前實(shí)施主動(dòng)脈球囊反搏的意義尚需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。國內(nèi)一組隨機(jī)對(duì)照研究[11]結(jié)果顯示，高?；颊吖跔顒?dòng)脈搭橋術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏可以明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后，這與Saura等[12]的研究結(jié)果一致，后者以歐洲評(píng)分大于等于10分作為高?；颊?，對(duì)這類患者術(shù)前應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏取得了很好的效果，而且使用安全，風(fēng)險(xiǎn)可以接受。

非體外循環(huán)手術(shù)過程中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)手術(shù)是一種危險(xiǎn)情況，明顯增加死亡率[13]，而高?；颊咝g(shù)前應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏與術(shù)中“零中轉(zhuǎn)”體外循環(huán)手術(shù)有直接關(guān)系，而且與死亡率下降和監(jiān)護(hù)室時(shí)間縮短呈顯著正相關(guān)[14]。急性冠脈綜合證急癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，一直是困擾臨床的一大難題，近年來也沒有明顯改變[15]，對(duì)這類患者，在主動(dòng)脈球囊反搏輔助下行緊急不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是一個(gè)可行的選擇[16]。

2011年美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)對(duì)定為義高?；颊叩脑俅喂跔顒?dòng)脈搭橋、或左心室射血分?jǐn)?shù)小于0.3、或左主干病變，對(duì)其冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)術(shù)前應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏的推薦級(jí)別為ⅡA級(jí)[17]。與此相反，也有人認(rèn)為高?；颊咝g(shù)前應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏缺乏依據(jù)，因而不建議術(shù)前使用。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[18]以歐洲評(píng)分大于8分作為高危患者標(biāo)準(zhǔn)，得出的結(jié)論是，術(shù)前應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏并不能降低高危患者術(shù)后30 d內(nèi)死亡率，而且在心臟指數(shù)、術(shù)后低心排、兒茶酚胺藥用量、急性腎衰、呼吸機(jī)輔助時(shí)間等方面并無優(yōu)勢。Ranucci 等[4]認(rèn)為，心功能低下(LVEF<0.35)但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，非急癥冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)前實(shí)施主動(dòng)脈球囊反搏無明顯益處。上述結(jié)論也提示，在對(duì)術(shù)前實(shí)施主動(dòng)脈球囊反搏的指征進(jìn)行選擇時(shí)，對(duì)“高危”的界定應(yīng)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[19]。

本研究以符合下列4條中的2條或以上作為高危患者的標(biāo)準(zhǔn)：左心室舒張末期直徑大于65 mm、左主干狹窄大于70%、左心室射血分?jǐn)?shù)小于0.4、不穩(wěn)定性心絞痛。結(jié)果顯示，手術(shù)前實(shí)施主動(dòng)脈球囊反搏的患者，無術(shù)中轉(zhuǎn)體外循環(huán)手術(shù)，術(shù)后無死亡，所有患者均在拔出氣管插管后順利撤離球囊反搏，有1例患者發(fā)生一過性血小板減少，經(jīng)輸注血小板后糾正，未發(fā)生肢體缺血、股動(dòng)脈血腫或股動(dòng)脈夾層、感染等主動(dòng)脈球囊反搏相關(guān)并發(fā)癥，取得了滿意的治療效果。而術(shù)前條件相同，沒有實(shí)施術(shù)前主動(dòng)脈球囊反搏的患者，術(shù)中轉(zhuǎn)體外循環(huán)比例、術(shù)后低心排發(fā)生率、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、球囊反搏輔助時(shí)間均顯著升高；血小板減少發(fā)生率和死亡率在術(shù)前未實(shí)施球囊反搏的患者呈明顯升高趨勢，但與實(shí)施術(shù)前主動(dòng)脈球囊反搏的患者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與患者例數(shù)少有關(guān)。本研究結(jié)果提示，高?；颊咝g(shù)前應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏可以顯著改善手術(shù)效果。

對(duì)于高?；颊哳A(yù)防性應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏，持反對(duì)意見的原因還來自于另外2個(gè)方面，主動(dòng)脈球囊反搏的并發(fā)癥和總住院費(fèi)用。關(guān)于主動(dòng)脈球囊反搏的并發(fā)癥，需要說明的是，隨著應(yīng)用例數(shù)的增加，經(jīng)驗(yàn)的積累，置入技術(shù)的微創(chuàng)化，并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)越來越低，而且與應(yīng)用年代呈明顯的相關(guān)性[20]，相對(duì)于從中獲益，球囊反搏帶來的并發(fā)癥微不足道[12，20]。以往有研究曾高估球囊反搏治療與不良后果的關(guān)系， Kucuker等[21]研究認(rèn)為嚴(yán)重病情對(duì)球囊反搏的需求，而非球囊反搏本身，才是預(yù)后的重要影響因素，因而特別強(qiáng)調(diào)主動(dòng)脈球囊反搏置入時(shí)機(jī)的重要性。關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用，國外有回顧性研究[22]的結(jié)果認(rèn)為，高?；颊咝g(shù)前應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏除了治療效果顯著以外，還可以明顯降低總費(fèi)用，因而極力推薦預(yù)防性應(yīng)用于高?；颊摺鴥?nèi)文章未見關(guān)于總住院費(fèi)用的報(bào)道，本研究因2組患者最終結(jié)局差異大，總費(fèi)用不具有可比性，但筆者注意到，術(shù)前應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏患者費(fèi)用經(jīng)量化以后應(yīng)該是一個(gè)非常樂觀的結(jié)果。

綜上所述，高危冠心病患者非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)術(shù)前使用主動(dòng)脈球囊反搏，可以顯著改善患者預(yù)后，對(duì)于術(shù)前應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏的高?；颊叩娜脒x標(biāo)準(zhǔn)，尚需要有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。

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(責(zé)任編輯：況榮華)

Value of Preoperative Intra-Aortic Balloon Pump in High-Risk Patients Undergoing Off-Pump Coronary Artery Bypass Graft Surgery

LIU Mei-ming

(DepartmentofCardiovascularSurgery,ShandongProvincialChestHospital,Ji’nan250013,China)

Objective To evaluate the significance of prophylactic preoperative intra-aortic balloon pump(IABP) support in high-risk patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft(CABG) surgery.Methods Thirty-two high-risk patients with coronary heart disease underwent prophylactic preoperative IABP support(group A,n=12) or not(group B,n=20).The number of bypass grafts,duration of balloon counterpulsation and mechanical ventilation,ratio of intraoperative conversion to on-pump CABG,incidence of postoperative low cardiac output syndrome and thrombocytopenia,and mortality were compared between the two groups.Results In group A,no patients were converted to on-pump CABG and died.In group B,8 patients were converted to on-pump CABG,11 patients underwent intraoperative or postoperative aortic balloon counterpulsation,and 4 patients died.Compared with group B,the ratio of intraoperative conversion to on-pump CABG,duration of balloon counterpulsation and mechanical ventilation,and incidence of postoperative low cardiac output syndrome significantly decreased in group A(P<0.05).Conclusion Prophylactic preoperative IABP support can improve prognosis in high-risk patients undergoing CABG surgery.

off-pump coronary artery bypass graft; intra-aortic balloon pump; preoperative use; high-risk patients with coronary heart disease

2016-05-22

劉美明(1967—)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事心臟和大血管疾病的診斷及手術(shù)治療。

R654

A

1009-8194(2016)10-0027-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.010