邵佳亮，黎順?biāo)?，周小?/p>

(高郵市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 高郵 225600)

生長(zhǎng)抑素聯(lián)合吲哚美辛預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的研究

邵佳亮，黎順?biāo)?，周小?/p>

(高郵市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 高郵 225600)

目的 探討生長(zhǎng)抑素聯(lián)合吲哚美辛在預(yù)防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)(ERCP)術(shù)后胰腺炎(PEP)及高淀粉酶血癥中的作用。方法 將120例ERCP患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為生長(zhǎng)抑素單藥預(yù)防(A)組、吲哚美辛單藥預(yù)防(B)組和生長(zhǎng)抑素與吲哚美辛聯(lián)合用藥(C)組，每組各40例。3組患者行常規(guī)麻醉，A組:術(shù)前30 min給予生長(zhǎng)抑素250 μg靜脈注射，術(shù)后給予生長(zhǎng)抑素250 μg·h-1泵入11 h；B組：術(shù)前30 min直腸給予0.1 g吲哚美辛栓劑；C組：術(shù)前30 min給予生長(zhǎng)抑素250 μg靜脈注射，術(shù)后給予生長(zhǎng)抑素250 μg·h-1泵入11 h+術(shù)前30 min直腸給予0.1 g吲哚美辛栓劑。術(shù)前2 h和術(shù)后3、24 h檢測(cè)血清淀粉酶水平，比較3組ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及PEP發(fā)生率。結(jié)果 ERCP術(shù)后3、24 h，A、B 2組間血清淀粉酶比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組血清淀粉酶明顯低于A、B組(均P<0.05)；C組高淀粉酶血癥和PEP發(fā)生率明顯低于A、B組(均P<0.05)。結(jié)論 吲哚美辛聯(lián)合生長(zhǎng)抑素能夠較使用單一藥物取得更佳的PEP防治效果。

生長(zhǎng)抑素； 吲哚美辛； 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)； 術(shù)后胰腺炎

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)(ERCP)是消化內(nèi)鏡領(lǐng)域中具有里程碑意義的內(nèi)鏡技術(shù)，是目前診斷和治療膽道、胰腺疾病的重要手段，已廣泛地應(yīng)用于中大型醫(yī)院的臨床科室，但作為一種侵襲性操作，ERCP本身存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。ERCP術(shù)后胰腺炎是ERCP手術(shù)后最常見(jiàn)、也是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)的發(fā)生率為1.8%～30.0%，尤其在治療性ERCP中發(fā)生率更高，其中約有1.0%左右可發(fā)展成為壞死型胰腺炎，甚至引起患者死亡[1-3]。因此，如何避免PEP的發(fā)生是目前ERCP術(shù)者努力實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。本文旨在探討生長(zhǎng)抑素聯(lián)合吲哚美辛在預(yù)防PEP及高淀粉酶血癥中的作用。

1 資料與方法

1.1 病例入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>20歲，性別不限；術(shù)前診斷為膽總管結(jié)石、膽總管腫瘤、十二指腸乳頭腫瘤、梗阻性黃疸，術(shù)前血清淀粉酶在正常范圍，符合ERCP適應(yīng)證無(wú)ERCP禁忌證[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期婦女；患有嚴(yán)重臟器功能不全不能耐受手術(shù)的患者；既往有慢性胰腺炎或急性胰腺炎發(fā)作期間；糖尿病患者；嚴(yán)重膽道感染；對(duì)造影劑等治療所需藥品過(guò)敏；合并消化道潰瘍、出血等非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)治療禁忌；有精神障礙及不能配合患者；服用NSAIDs及氫氯吡格雷停藥不滿7 d。

1.2 一般資料

選取在高郵市人民醫(yī)院2014年4月至2016年4月行ERCP的患者120例，其中男63例，女57例，年齡24～86歲，術(shù)前診斷為膽總管結(jié)石103例、膽總管腫瘤5例，十二指腸乳頭腫瘤4例、梗阻性黃疸(術(shù)后診斷十二指腸乳頭炎性狹窄)8例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為生長(zhǎng)抑素單藥預(yù)防(A)組、吲哚美辛單藥預(yù)防(B)組和生長(zhǎng)抑素與吲哚美辛聯(lián)合用藥(C)組，每組各40例。A組男21例，女19例，年齡(55±11)歲，其中膽總管結(jié)石32例、膽總管腫瘤2例，十二指腸乳頭腫瘤3例、梗阻性黃疸3例；B組男20例，女20例，年齡(53±13)歲，其中膽總管結(jié)石35例、膽總管腫瘤1例、十二指腸乳頭腫瘤1例、梗阻性黃疸3例；C組男22例，女18例，年齡(57±15)歲，其中膽總管結(jié)石36例、膽總管腫瘤2例、梗阻性黃疸2例。3組上述一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

3組患者均術(shù)前30 min給予山莨菪堿10 mg肌內(nèi)注射，術(shù)中丙泊酚靜脈麻醉。A組:術(shù)前30 min給予生長(zhǎng)抑素(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)250 μg靜脈注射，術(shù)后給予生長(zhǎng)抑素250 μg·h-1泵入11 h；B組：術(shù)前30 min 直腸給予0.1 g 吲哚美辛栓劑(上海現(xiàn)代制藥股份有限公司)；C組：術(shù)前30 min給予生長(zhǎng)抑素250 μg靜脈注射，術(shù)后給予生長(zhǎng)抑素250 μg·h-1泵入11 h+術(shù)前30 min直腸給予0.1 g 吲哚美辛栓劑。

1.4 觀察項(xiàng)目及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

3組分別于術(shù)前2 h和術(shù)后3、24 h檢測(cè)血清淀粉酶，血清淀粉酶大于正常上限3倍為高淀粉酶血癥，伴有腹痛等胰腺炎臨床癥狀超過(guò)24 h為PEP。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Spss13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組術(shù)前2 h血清淀粉酶均在正常范圍內(nèi)，3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ERCP術(shù)后3、24 h，A、B 2組間血清淀粉酶比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組血清淀粉酶明顯低于A、B組(均P<0.05)；C組高淀粉酶血癥和PEP發(fā)生率明顯低于A、B組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。各組高淀粉酶血癥患者及PEP病例經(jīng)繼續(xù)治療后均病情緩解后出院，無(wú)重癥胰腺炎病例，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

表1 各組血清淀粉酶變化及術(shù)后PEP的比較

*P<0.05與C組比較。

3 討論

從ERCP技術(shù)誕生之日開(kāi)始，PEP就是術(shù)者不可回避的問(wèn)題，圍繞PEP的預(yù)防研究目前主要集中于患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及適應(yīng)證把控、手術(shù)方式選擇、術(shù)前術(shù)后的藥物預(yù)防這幾個(gè)方面。針對(duì)PEP的藥物預(yù)防，目前有研究[4-7]報(bào)道的藥物主要包括生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物奧曲肽、NSAIDs、硝酸甘油、蛋白酶抑制劑(加貝脂、烏司他汀、萘莫司他)，其中NSAIDs與生長(zhǎng)抑素為目前專(zhuān)家共識(shí)所推薦，其他幾種目前尚有待于進(jìn)一步研究觀察。NSAIDs可以有效抑制磷酸脂酶A2的活性，而后者在急性胰腺炎的炎癥反應(yīng)起始階段起重要的調(diào)節(jié)作用，吲哚美辛栓價(jià)格便宜，直腸給藥途徑簡(jiǎn)單易接受，有很好的應(yīng)用前景。生長(zhǎng)抑素是人工合成的十四肽，可以減少胰腺的內(nèi)外分泌以及膽囊小腸的分泌，可以降低消化酶的活性對(duì)胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用，在胰腺炎的治療指南[8]中被推薦使用。

然而目前對(duì)于PEP的認(rèn)識(shí)仍然不足，對(duì)影響其發(fā)生發(fā)展的復(fù)雜因素和發(fā)病機(jī)制仍然認(rèn)識(shí)不足，PEP的發(fā)生率仍然較高，甚至有引發(fā)重癥胰腺炎導(dǎo)致死亡的巨大風(fēng)險(xiǎn)。如何綜合運(yùn)用上述多種預(yù)防措施以達(dá)到最大限度降低PEP的發(fā)生還缺少更多的研究。本研究綜合使用兩種藥物預(yù)防PEP的發(fā)生取得了令人滿意的結(jié)果，提示吲哚美辛聯(lián)合生長(zhǎng)抑素能夠較使用單一藥物取得更佳的PEP防治效果，其機(jī)制可能與聯(lián)合用藥有對(duì)PEP進(jìn)行多靶點(diǎn)干預(yù)的效果。本研究因樣本數(shù)量較少，有待于進(jìn)行更多樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)以進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組，《中華胰腺病雜志》編輯委員會(huì)，《中華消化雜志》編輯委員會(huì).中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)[J].臨床肝膽病雜志，2013，29(9)：656-660.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎藥物預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2015年,上海)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2015，32(12)：794-799.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組.ERCP診治指南[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：3.

[4] Dumonceau J M,Andriulli A,Elmunzer B J,et al. Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis:European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE) Guideline-updated June 2014[J].Endoscopy，2014,46(9):799-815.

[5] Shah T,Zfass A,Schubert M L.Chemoprevention of post-ERCP pancreatitis with rectal NSAIDs:Does poking both ends justify the means?[J].Dig Dis Sci，2015,60(10):2863-2864.

[6] Elmunzer B J,Waljee A K.Can rectal NSAIDs replace prophylactic pancreatic stent placement for the prevention of post-ERCP pancreatitis? [J].Gastroenterology,2014，146(1):313-315.[7] Wong L L,Tsai H H.Prevention of post-ERCP pancreatitis[J].World J Gastrointest Pathophysiol,2014,5(1):1-10.

[8] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì).中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科(MDT)診治共識(shí)意見(jiàn)(草案)[J].中華胰腺病雜志，2015，15(4)：217-224.

(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

2016-05-27

R657.3+1

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1009-8194(2016)10-0019-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.007