張　彧，孫彩霞

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呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房病人下呼吸道鮑曼不動桿菌感染分析及護(hù)理干預(yù)

張彧，孫彩霞

Analysis and nursing intervention of baumanii infection in low respiratory tract of patients in respiratory intensive care unit

Zhang Yu,Sun Caixia

(Shaanxi Provincial Tumor Hospital,Shaanxi 710061 China)

摘要:[目的]了解呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染的特點(diǎn),探討預(yù)防感染的措施。[方法]選擇2011年 1月—2012 年 12月我院RICU收治的32例下呼吸道鮑曼不動桿菌感染病人,分析引起鮑曼不動桿菌感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施。[結(jié)果]2011年1月—2012 年12月RICU共收治304例病人,其中32例由鮑曼不動桿菌引起下呼吸道感染,感染率為10.5%；32株RICU下呼吸道感染病人痰液中分離出的鮑曼不動桿菌均為多重耐藥株，鮑曼不動桿菌呈多重耐藥。[結(jié)論]鮑曼不動桿菌感染的發(fā)生與病人的病程、基礎(chǔ)疾病、臥床時(shí)間、侵入性操作、機(jī)械通氣和廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用有關(guān)。嚴(yán)格實(shí)施環(huán)境干預(yù)、合理使用抗菌藥物、加強(qiáng)營養(yǎng)支持對預(yù)防和控制鮑曼不動桿菌感染發(fā)生至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：鮑曼不動桿菌；呼吸道感染；護(hù)理干預(yù)

鮑曼不動桿菌(ABA)為一種條件致病菌,常引起醫(yī)院感染,特別是重癥病人的呼吸道感染[1]。而且由于其高度的耐藥性,極易引起重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染流行。本研究對2011年1月—2012年12月我院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)32例發(fā)生下呼吸道鮑曼不動桿菌感染病人的相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析,并提出針對性護(hù)理措施。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2011年1月—2012 年12月我院RICU共收治304例病人,其中32例由鮑曼不動桿菌引起下呼吸道感染,感染率為10.5%。其中男25例,女7例；年齡30歲～93 歲,平均70.8 歲,≥70歲病人21 例；有2種以上并發(fā)癥16例，氣管插管23例,氣管切開9例；使用呼吸機(jī)30例；住院時(shí)間2 d～255 d,平均54.3 d，>3個月2例；死亡3例,自動出院5例,其余病例均好轉(zhuǎn)或治愈出院?；A(chǔ)疾病主要為慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、肺炎等。下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)均依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2菌株來源32株鮑曼不動桿菌均來源于32例病人的痰液標(biāo)本,除3例為自然咳痰留取外,其余29例均從人工氣道(氣管插管或氣管切開)中采用一次性無菌吸痰管接集痰器按無菌操作規(guī)程吸出痰液,直接入無菌容器內(nèi)立即送檢。細(xì)菌分離按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》,所有菌株經(jīng)過VITEK-60全自動細(xì)菌分析儀鑒定確認(rèn),剔除同一病人重復(fù)分離菌株(采用第1次分離菌株)。

1.3藥敏試驗(yàn)抗菌藥物敏感性采用VITEK-60微生物檢測系統(tǒng)檢測,并按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)規(guī)則判定抗菌藥物的敏感性。

2結(jié)果

2.132株鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的藥敏性32株RICU下呼吸道感染病人痰液中分離出的鮑曼不動桿菌均為多重耐藥株,其藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表1。

表1　32株鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的藥敏性

2.2鮑曼不動桿菌感染危險(xiǎn)因素分析

2.2.1病人自身因素本組病人平均年齡70.8 歲,≥70歲病人21 例,有兩種以上并發(fā)癥的有16例,住院時(shí)間平均54.3 d,2例超過3個月。老年病人由于基礎(chǔ)疾病復(fù)雜,全身多臟器功能衰退,呼吸功能減弱及呼吸道SIgA 下降和免疫功能減退,住院時(shí)間長,臥床時(shí)間長,更易發(fā)生醫(yī)院感染。

2.2.2侵襲性操作本組病人32例均建立了人工氣道,且30例使用了呼吸機(jī)輔助通氣。侵入性導(dǎo)管破壞了呼吸道的天然保護(hù)屏障,使下呼吸道直接與外界相通,鼻咽失去了防御感染的能力,使寄居于口咽部或外源性的鮑曼不動桿菌得以直接進(jìn)入下呼吸道而引起感染；吸痰操作不規(guī)范造成污染和氣道內(nèi)膜的損傷；呼吸機(jī)復(fù)雜的管道系統(tǒng),難以進(jìn)行徹底的消毒和滅菌,從而更容易造成或加重肺部感染。

2.2.3藥物因素包括廣譜抗生素和免疫抑制的不規(guī)范使用。本組發(fā)生鮑曼不動桿菌感染的病人感染前幾乎均有較長時(shí)間應(yīng)用廣譜抗菌藥物,且多有聯(lián)合應(yīng)用>2 種廣譜抗菌藥物史。免疫抑制劑的使用不規(guī)范、時(shí)間過長,導(dǎo)致免疫功能低下,使機(jī)體防御功能削弱,降低了病人抗感染能力,為外源性或內(nèi)源性多重耐藥鮑曼不動桿菌創(chuàng)造了入侵或定植機(jī)會,促使多重耐藥鮑曼不動桿菌感染[2]。

2.2.4環(huán)境污染有研究報(bào)道,在醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員手、儀器表面、門把手、病例夾、治療車、辦公用品等處都分離到基因分型具有同源性的鮑曼不動桿菌,呼吸機(jī)管道、霧化器管道、氧氣濕化瓶等器械中鮑曼不動桿菌的檢出率也均在50%以上[3],且醫(yī)院感染鮑曼不動桿菌多數(shù)耐藥[4-5],這是引起鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染的直接或間接危險(xiǎn)因素。

3討論

鮑曼不動桿菌感染人群多見于老年病人、危重疾病及機(jī)體抵抗力低的病人以及侵入性操作和應(yīng)用廣譜抗菌藥物的病人。有調(diào)查數(shù)據(jù)表示,鮑曼不動桿菌的體表定植,在出現(xiàn)定植的病人中隨著住院時(shí)間的延長,病人出現(xiàn)體表定植的機(jī)會也在逐漸增加,住院>7 d的則出現(xiàn)定植的概率>80.0%[6]。本組病人年齡≥70歲占 65.6%,且住院時(shí)間長。因此,提高老年病人的免疫功能,增加機(jī)體抵抗力,減少臥床時(shí)間,有助于減少醫(yī)院感染的發(fā)生。廣譜抗菌藥物的大劑量、長時(shí)間不合理使用,破壞了宿主自身正常菌群的微生態(tài)平衡及抗定植抵抗力,從而導(dǎo)致對多種抗菌藥物天然耐藥的條件致病菌感染,為此,應(yīng)防止抗菌藥物的濫用,嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥。侵入性技術(shù)操作是鮑曼不動桿菌感染的重要因素,故臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握有創(chuàng)治療操作的適應(yīng)證,避免不必要的侵入性操作,根據(jù)病情盡早拔除氣管導(dǎo)管,停用呼吸機(jī),縮短住院時(shí)間,降低繼發(fā)感染的機(jī)會。鮑曼不動桿菌易在呼吸道定植,是醫(yī)院感染,尤其是呼吸道感染的重要病原菌,且其嚴(yán)重的耐藥性給臨床治療帶來了很大的困難。本研究中32株鮑曼不動桿菌對頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類、復(fù)方新諾明、呋喃妥因的耐藥性均超過50%,甚至對碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南和美洛培南耐藥均超過了80%；藥敏結(jié)果顯示僅對多粘菌素保持較好的抗菌活性,而多粘菌素雖然體外抗菌活性很好,但其毒副反應(yīng)限制了臨床使用。

由于鮑曼不動桿菌治療困難且難以清除,采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施有利于控制感染的發(fā)生和發(fā)展,其中從以下幾方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。①嚴(yán)格實(shí)施環(huán)境干預(yù)。加強(qiáng)對門把手、儀器表面、床頭柜等保潔工作,所有物表每日用含氯消毒液擦拭 1次～2 次；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及消毒隔離、探視制度；注重手衛(wèi)生,強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員在對病人實(shí)施治療和護(hù)理前后必須徹底洗手或手消毒,強(qiáng)化無菌觀念；加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理,呼吸囊、呼吸機(jī)管道用環(huán)氧乙烷消毒滅菌,每日更換 1次。②強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員鮑曼不動桿菌感染意識。建立健全醫(yī)院感染管理制度,護(hù)士在使用抗生素過程中要掌握合理用藥知識,觀察藥物療效及不良反應(yīng)；根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、痰液的量、色、性狀及時(shí)提醒醫(yī)生細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)；根據(jù)感染部位正確留取標(biāo)本；遵醫(yī)囑及時(shí)正確使用抗生素,對不合理用藥及時(shí)提醒。③加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療和人工氣道的護(hù)理。加強(qiáng)營養(yǎng)支持,對不能經(jīng)口進(jìn)食者早期給予鼻飼流質(zhì),必要時(shí)行完全胃腸外營養(yǎng)支持,以提高機(jī)體抵抗力；積極治療原發(fā)病及基礎(chǔ)疾病,加強(qiáng)病情觀察。對人工氣道的病人護(hù)理上要做好:加強(qiáng)氣道的加溫濕化,呼吸道加溫濕化器定時(shí)檢查,及時(shí)補(bǔ)充蒸餾水,濕化水溫維持在 32℃～35℃；正確掌握吸痰的時(shí)機(jī)和吸痰的方法,嚴(yán)格無菌技術(shù)操作,預(yù)防感染；實(shí)施胸部物理療法,鼓勵和指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳痰,及時(shí)有效清除口腔和呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,重視口腔護(hù)理和心理支持,口腔護(hù)理每日3次,定期使用漱口液。機(jī)械通氣病人均應(yīng)采取半臥位,抬高床頭30°～40°,以防胃內(nèi)容物反流引起吸入性肺炎。半臥位還可明顯降低胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植,對無臥位禁忌證的機(jī)械通氣病人盡量取半臥位,從而降低下呼吸道感染的發(fā)生概率[7]。

下呼吸道鮑曼不動桿菌感染是多種因素共同作用的結(jié)果,防控措施應(yīng)全面進(jìn)行。嚴(yán)格實(shí)施環(huán)境干預(yù),積極治療原發(fā)病及基礎(chǔ)疾病,加強(qiáng)營養(yǎng),合理使用抗菌藥物,盡早脫機(jī)拔管,盡可能縮短住院時(shí)間,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,對預(yù)防和控制鮑曼不動桿菌感染感染的發(fā)生至關(guān)重要。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-06-26;修回日期:2015-12-22)

中圖分類號：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.040

文章編號：1009-6493(2016)03C-1139-03

作者簡介張彧,主管護(hù)師,碩士研究生,單位：710061,陜西省腫瘤醫(yī)院；孫彩霞單位：325000,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。