洪艷群，方躍平

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醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式在社區(qū)老年慢性病病人管理中的應(yīng)用

洪艷群，方躍平

Application of medicine-pension-nursing integration management model in management of community elderly patients with chronic diseases

Hong Yanqun，F(xiàn)ang Yueping(Fourth People’s Hospital of Nanning City，Guangxi 530023 China)

摘要:[目的]探討醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式在社區(qū)老年慢性病病人管理中的應(yīng)用效果。[方法]選擇未納入社區(qū)公共衛(wèi)生管理的老年慢性病病人34例為對照組,采用平常掛號、門診就診、繳費、住院治療流程；觀察組34例病人采用醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式,與社區(qū)家庭醫(yī)生簽約(采用預(yù)約掛號、預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約病床住院治療、出院隨訪、社區(qū)醫(yī)療護理康復指導等流程)。[結(jié)果]觀察組病人住院費用、住院天數(shù)、辦理住院所耗費時間及病人的滿意度得分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。比較兩組住院費用、住院時間、辦理住院耗費時間及病人滿意度情況。[結(jié)論]醫(yī)養(yǎng)護一體化模式管理社區(qū)老年慢性病病人能降低住院費用,縮短住院時間,提高病人滿意度,能更好地發(fā)揮社區(qū)與醫(yī)院的功能,利于優(yōu)勢互補、資源共享。

關(guān)鍵詞:醫(yī)養(yǎng)護一體化管理；社區(qū)護理；慢性非傳染性疾病

隨著疾病譜的變化及人口老齡化進程的加快,慢性非傳染性疾病(簡稱慢性病)的發(fā)病率和病死率呈持續(xù)上升趨勢,已成為嚴重威脅全球人民健康的重要公共衛(wèi)生問題,給個人、家庭和國家?guī)順O大負擔。由于慢性病病程長、治愈率低、復發(fā)率高、預(yù)后差、致殘率高等原因,慢性病的衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療費已成為沉重的家庭負擔和社會負擔[1]。本研究以慢性病中的高血壓病例為代表，探討醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式管理老年慢性病病人效果,更好地為社區(qū)老年慢性病病人進行醫(yī)療護理康復服務(wù)提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料隨機抽取2014年本社區(qū)轉(zhuǎn)診上級同一家醫(yī)院住院的未納入公衛(wèi)管理的老年高血壓病人34例為對照組；抽取經(jīng)過社區(qū)公共衛(wèi)生管理與社區(qū)家庭醫(yī)生簽約病人(采用預(yù)約掛號、預(yù)約無縫隙轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約病床住院)的老年高血壓病人34例為觀察組。其中男37例,女31例；年齡63歲～83歲。住院標準:測量血壓并評估是否存在危急情況,如出現(xiàn)收縮壓≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥110 mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥,或者處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一的,或存在不能處理的其他疾病時,須在社區(qū)緊急處理后緊急轉(zhuǎn)診住院。出院標準:血壓收縮壓≤180 mmHg和(或)舒張壓≤110 mmHg,上述癥狀消失,無自覺不適。

1.2管理方法

1.2.1對照組采用醫(yī)院常規(guī)排隊掛號、就診(做各種輔助檢查)、開單住院、繳納住院押金、來到病房、等候值班醫(yī)師接診。

1.2.2觀察組①公共衛(wèi)生管理期的準備：社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與三級醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議,了解三級醫(yī)院接診?？漆t(yī)師專業(yè)特長。②社區(qū)門診醫(yī)生為簽約病人提供預(yù)約掛號、轉(zhuǎn)診、預(yù)約醫(yī)師(交接病人病史及用藥概況)、預(yù)約病床住院服務(wù)。通過預(yù)約掛號,建立優(yōu)先轉(zhuǎn)診“綠色通道”,享受優(yōu)質(zhì)服務(wù),病人來到社區(qū)通過簡單有效處理便可經(jīng)綠色通道轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院得到?？漆t(yī)師的及時規(guī)范救治管理及住院,節(jié)省辦理掛號、住院、檢查等所需時間。③對于急性期老年高血壓病人,住院后緊急處理治療,預(yù)防失能及并發(fā)癥。住院到病情控制,血壓穩(wěn)定,符合出院標準,出院并制訂回家康復治療計劃,縮短住院時間。④社區(qū)醫(yī)務(wù)人員接到病人轉(zhuǎn)回通知后2個工作日內(nèi)進行上門訪視,繼續(xù)對病人進行病情觀察、評估、宣教。通過進行高血壓相關(guān)知識、情緒調(diào)整、疲勞管理、鍛煉、合理膳食、戒煙、體重控制、藥物合理使用、血壓自我監(jiān)測等內(nèi)容宣教,增強其自我管理的能力。⑤在社區(qū)制訂醫(yī)療護理康復方案,對病人實施用藥治療與指導、行為干預(yù)和生活功能康復訓練指導等有效服務(wù)。將醫(yī)療、護理工作延伸到社區(qū)病人家里,從而使社區(qū)老年病人能夠得到較好的從醫(yī)院到社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)護一體化管理服務(wù)。⑥社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)向分工協(xié)作的上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診慢性病門診和住院病人,通過電話追蹤,及時與醫(yī)院主管醫(yī)師溝通轉(zhuǎn)診回社區(qū)康復病人的治療、康復效果及改進。⑦依托居民健康信息系統(tǒng)和慢性病管理子系統(tǒng),建立慢性病信息數(shù)據(jù)庫,依托基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理,定期集中慢性病居民進行健康講座和健康管理評估、隨訪，了解慢性病用藥情況及治療效果。

1.3觀察指標收集兩組病人的住院費用、住院天數(shù)、辦理住院所耗時間、病人滿意度等。

2結(jié)果(見表1)

表1　兩組各項觀察指標比較

3討論

3.1醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式可以減輕三級醫(yī)院病床壓力,降低住院費用,縮短住院時間,節(jié)省醫(yī)療資源本研究結(jié)果顯示，觀察組住院費用，住院天數(shù)及辦理住院耗費時間低于對照組(P<0.05)。醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式實現(xiàn)小病在社區(qū),大病進醫(yī)院,康復回社區(qū),社區(qū)與三級醫(yī)院分工明確,優(yōu)勢互補。醫(yī)院治療疾病急危重癥,減輕癥狀,關(guān)注功能狀態(tài),減少住院時間,預(yù)防并發(fā)癥。病人病情癥狀控制后,早期開始制訂出院計劃,轉(zhuǎn)回社區(qū)由社區(qū)醫(yī)師繼續(xù)治療、觀察、康復指導,縮短住院康復時間,降低住院費用。針對病人及其家屬和其照護者,進行積極有效的宣教,增強其病人自我管理能力,并定期進行有效隨訪、評估、反饋,使病人能夠得到較好的醫(yī)院和社區(qū)之間的醫(yī)養(yǎng)護一體化管理醫(yī)療護理服務(wù)。積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),有利于調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局,提高就醫(yī)效率,降低成本,是實現(xiàn)用比較低廉的費用,提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),努力滿足廣大社區(qū)居民的基本醫(yī)療服務(wù)的有效手段。

3.2醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式符合慢性病、老年人管理需求倡導醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式,涵蓋了從高血壓急診入院治療到回社區(qū)居家照護的整個過程,將醫(yī)療護理延伸到病人家里,繼續(xù)對病情進行觀察、評估,對病人進行康復護理指導,社區(qū)醫(yī)生制訂醫(yī)療護理方案及時與醫(yī)院主管醫(yī)生電話、遠程網(wǎng)絡(luò)溝通。介于現(xiàn)狀,對于慢性病的合理管控、老年病人功能的維持和改善,顯然不是幾次門診或者短時間住院可以解決的；而且,老年人的多種慢性病、機能衰退、失能等問題很多是不可逆的,往往更需要進行長期管理和康復照護。無論從醫(yī)療照護本身、還是老年人的需求而言,均需要一個符合長期的、連續(xù)的、人性化的醫(yī)療過程,才能滿足廣大病人需求。

3.3醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診,省時省力社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)向分工協(xié)作的上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診慢性病門診和住院病人,通過預(yù)約掛號,建立轉(zhuǎn)診“綠色通道”,享受優(yōu)質(zhì)服務(wù),實現(xiàn)無縫隙轉(zhuǎn)診。提供優(yōu)質(zhì)、連續(xù)醫(yī)療服務(wù),負責為居民導醫(yī)、聯(lián)系專家就診；指導實施雙向轉(zhuǎn)診流程,協(xié)助病人辦好轉(zhuǎn)診、住院相關(guān)手續(xù)；對轉(zhuǎn)診病人急性期后轉(zhuǎn)回居家的康復病人的指導等工作[2]。在實踐工作中盡量使病人得到有效的一體化醫(yī)療護理服務(wù),注重醫(yī)療護理準確銜接的傳遞,確保病人信息完整、確保服務(wù)目標的連續(xù)性。

隨著年齡增長,衰老逐漸發(fā)生,老年人的各種生理功能逐漸下降,常有多種慢性疾病共存,伴有不同程度功能喪失,影響其生活質(zhì)量。如何改善老年人連續(xù)醫(yī)療質(zhì)量，確保老年人有較好的功能,是老年醫(yī)學所關(guān)注的問題,也是廣大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者所探討的問題。在社區(qū)倡導醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式,慢性病病人急性期后病情控制出院,轉(zhuǎn)回社區(qū)得到更優(yōu)質(zhì)、更方便、更價廉的一體化服務(wù),對管理社區(qū)老年慢性病病人是有效、可行的。

參考文獻:

[1]王躍平.慢性非傳染性疾病防治管理工作的現(xiàn)狀分析與對策[J].實用預(yù)防醫(yī)學,2006,13(5):1365-1367.

[2]馬文華.社區(qū)慢性病管理的意義與服務(wù)模式探討[J].中醫(yī)藥管理雜志,2010,18(9):837-838.

(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-09-15;修回日期:2016-02-18)

中圖分類號：R473.2

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.024

文章編號：1009-6493(2016)03C-1102-02

作者簡介洪艷群,副主任護師,本科,單位：530023，南寧市第四人民醫(yī)院、廣西艾滋病臨床治療中心(南寧)；方躍平單位：530023，南寧市第四人民醫(yī)院、廣西艾滋病臨床治療中心(南寧)。

基金項目廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌科研課題,編號：Z2013682。