劉奇志　吳衛(wèi)華　王雷　陳潔　宮霞　謝曉奕

(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院超聲科，上海　200030)

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·論著·

常規(guī)超聲和超聲彈性成像在頸部淋巴結(jié)良惡性鑒別診斷中的價(jià)值

劉奇志吳衛(wèi)華王雷陳潔宮霞謝曉奕

(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院超聲科，上海200030)

摘要目的： 對(duì)比實(shí)時(shí)靜態(tài)超聲彈性成像技術(shù)與二維灰階、彩色多普勒等傳統(tǒng)超聲方法在判斷頸部淋巴結(jié)良惡性中的診斷價(jià)值。方法： 選取2012年1月—2013年12月診治的311例頸部淋巴結(jié)腫大患者(共322個(gè)頸部淋巴結(jié))，所有淋巴結(jié)均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)良惡性。采用灰階超聲進(jìn)行病灶檢查，記錄淋巴結(jié)的長徑、短徑，并計(jì)算長短徑的比值。采用彩色多普勒超聲對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行血管模式分型，分為淋巴門型、中央型、周圍型及混合型，并記錄血流阻力指數(shù)(RI)值。對(duì)病灶行超聲彈性成像，根據(jù)彈性圖顯示圖像將感興趣區(qū)(ROI)內(nèi)病灶區(qū)與周圍組織硬度相比較，并對(duì)彈性圖進(jìn)行分型。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線，評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)頸部淺表淋巴結(jié)良惡性的診斷價(jià)值。結(jié)果： 322個(gè)頸部淋巴結(jié)中經(jīng)病理證實(shí)良性淋巴結(jié)73個(gè)，惡性淋巴結(jié)249個(gè)。長短徑比值截?cái)嘀?.5789，曲線下面積0.766，準(zhǔn)確性65.22%，敏感性61.40%，特異性78.10%。RI截?cái)嘀?.655，曲線下面積0.787，準(zhǔn)確性72.98%，敏感性73.10%，特異性72.60%。血管模式中，淋巴門型惡性病變率11.8%，中央型惡性病變率52.9%，周圍型惡性病變率83.3%，混合型惡性病變率88.8%，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。以彈性分級(jí)≥Ⅲ級(jí)作為判斷淋巴結(jié)良惡性的標(biāo)準(zhǔn)，249個(gè)惡性淋巴結(jié)中彈性分級(jí)≥Ⅲ級(jí)222個(gè)，73個(gè)良性淋巴結(jié)中彈性分級(jí)≤Ⅱ級(jí)31個(gè)，超聲彈性分級(jí)診斷頸部淋巴結(jié)良惡性準(zhǔn)確性為78.57%。長短徑比值、RI、超聲彈性分級(jí)用于診斷頸部淋巴結(jié)良惡性的準(zhǔn)確性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： 淋巴結(jié)長短徑比值、RI、血管模式分型、超聲彈性圖分級(jí)對(duì)于判斷頸部淋巴結(jié)的良惡性有診斷價(jià)值，超聲彈性分級(jí)用于判斷頸部淋巴結(jié)良惡性的準(zhǔn)確性優(yōu)于RI及長短徑比值，RI優(yōu)于長短徑比值。血管模式分型為周圍型及混合型的淋巴結(jié)惡性病變率高于中央型及淋巴門型。

關(guān)鍵詞超聲彈性;淋巴結(jié);鑒別診斷

Value of Ultrasonography and Ultrasound Elastography in Differential Diagnosis for Benign and Malignant Cervical Lymph Nodes

LIUQizhiWUWeihuaWANGLeiCHENJieGONGXiaXIEXiaoyi

DepartmentofEchocardiography,ShanghaiChestHospital,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200030,China

AbstractObjective： To compare the diagnostic value for judging benign and malignant cervical lymph nodes of real-time static ultrasound elastography with that of traditional methods such as 2D grayscale ultrasonography, color Doppler, etc.Methods： A total of 322 cervical lymph nodes from 311 patients, who were treated during Jan 2012 and Dec 2013, were selected. And the benignancy and malignancy of all lymph nodes were confirmed by pathology. The lesions were examined by grayscale ultrasonography and the major and minor diameters were recorded, the ratio between which was calculated. The vascular type, including lymphatic type, central type, peripheral type and mixed type, were classified by color Doppler ultrasonography, and the resistance index(RI) was also recorded. Ultrasound elastography were undertaken for the lesions, so as to compare the hardness of lesions in region of interest(ROI) with that of peripheral tissues by elasticity figure and classify the elasticity figure. Receiver operating characteristic(ROC) curves were drawn so as to evaluate the diagnostic value of each index for determining the benignancy and malignancy of cervical lymph nodes.Results： Among the 322 lymph nodes, which were confirmed by pathology, 73 were benign and the other 249 were malignant. The cutoff value of major-minor diameter ratio was 1.5789, and the AUC was 0.766, of which accuracy, sensitivity, specificity were 65.22%, 61.40%, 78.10%, respectively. The cutoff value of RI was 0.655, and the AUC was 0.787, of which accuracy, sensitivity, specificity were 72.98%, 73.10%, 72.60%, respectively. According to vascular type, rates of malignant lesions for lymphatic type, central type, peripheral type, mixed type were 11.8%, 52.9%, 83.3%, 88.8%, respectively, and the difference among them was statistically significant(P<0.01) . Elasticity classification≥Ⅲ was set as criteria for judging benignancy and malignancy of lymph nodes. Among the 249 malignant lymph nodes, 222 were classified as≥Ⅲ. Among the 73 benign lymph nodes, 31 were classified as ≤Ⅱ. The accuracy of ultrasonography elasticity classification for judging benignancy and malignancy of lymph nodes was 78.57%.The difference among major-minor diameter ratio, RI, elasticity classification regarding accuracy for judging benignancy and malignancy of lymph nodes was statistically significant(P<0.05).Conclusions： Major-minor diameter ratio, RI, vascular type classification and elasticity classification show diagnostic value in determining benign or malignant cervical lymph nodes. The accuracy of ultrasonography elasticity classification in determining benign or malignant cervical lymph nodes is superior to that of RI and major-minor diameter ratio, while the accuracy of RI is superior to that of major-minor diameter ratio. According to vascular type, the rates of lymph nodes malignant lesions for peripheral and mixed type is superior to that of central and lymphatic type.

Key WordsUltrasound elasticity;Lymph node;Differential diagnosis

頸部淋巴結(jié)良惡性的準(zhǔn)確判斷對(duì)于制訂治療計(jì)劃以及判斷患者的預(yù)后非常重要[1]。在淋巴結(jié)檢查中，目前常使用高頻灰階超聲、彩色多普勒超聲、能量多普勒超聲等。

有關(guān)灰階超聲診斷頸部淋巴結(jié)良惡性的研究[2]認(rèn)為，淋巴結(jié)長短徑比值≥2多為良性淋巴結(jié)，<2多為惡性淋巴結(jié)。Ho等[3]采用彩色多普勒超聲鑒別頸部淋巴結(jié)的良惡性，發(fā)現(xiàn)惡性淋巴結(jié)阻力指數(shù)(RI)為0.69～0.88。Lyshchik等[4]在2007年首次將實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)應(yīng)用于淺表淋巴結(jié)的良惡性診斷，利用組織硬度鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)。本研究旨在比較實(shí)時(shí)靜態(tài)超聲彈性成像技術(shù)與二維灰階超聲、彩色多普勒超聲等傳統(tǒng)超聲方法在判斷頸部淋巴結(jié)良惡性中的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月—2013年12月來我院就診的頸部淋巴結(jié)腫大患者311例，其中男性203例，女性108例；年齡5～83歲，平均年齡(59.34±11.11)歲。通過超聲檢查了311例患者，共322個(gè)頸部淋巴結(jié)，淋巴結(jié)長徑2.70～65.00(14.97±8.03)mm，短徑2.20～43.70(9.23±5.11)mm。所有淋巴結(jié)均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)或細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)其良惡性。

1.2方法使用德國Siemens公司S2000彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行灰階超聲、彩色多普勒超聲、彈性超聲檢查。選擇14L5探頭(線陣，頻率7～14 MHz)。

患者取仰臥位，暴露頸部檢查部位。采用灰階超聲檢查病灶，記錄淋巴結(jié)的長徑、短徑，并計(jì)算長短徑的比值。 通過彩色多普勒檢查對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行血管模式分型[5]，分為淋巴門型、中央型、邊緣型及混合型，并記錄血流RI值。 觀察頸部腫大淋巴結(jié)的內(nèi)部回聲等指標(biāo)。最后，進(jìn)行超聲彈性成像。手持探頭輕壓病灶，取樣框即感興趣區(qū)(ROI)大于病灶范圍，根據(jù)彈性顯示圖像,將病灶區(qū)與周圍組織硬度相比較(彈性圖中以彩色編碼代表不同組織的彈性大小,綠色表示ROI內(nèi)組織的平均硬度,淡紫色表示比平均硬度更軟,紅色表示比平均硬度更硬)。彈性分級(jí)：根據(jù)不同顏色(即不同相對(duì)硬度)將彈性分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)：病灶區(qū)與周圍組織呈均勻的綠色；Ⅱ級(jí)：病灶區(qū)以綠色為主(綠色區(qū)域50%～90%)；Ⅲ級(jí)：病灶區(qū)呈雜亂的紅綠相間或病灶區(qū)以紅色為主(紅色區(qū)域50%～90%)；Ⅳ級(jí)：病灶區(qū)幾乎為紅色(紅色區(qū)域>90%)。以彈性分級(jí)≥Ⅲ級(jí)作為判斷淋巴結(jié)良惡性的標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，以評(píng)價(jià)長短徑比值和RI對(duì)頸部淺表淋巴結(jié)良惡性的診斷價(jià)值。以病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算并采用χ2方檢驗(yàn)比較超聲彈性分級(jí)、長短徑比值、RI診斷頸部淺表淋巴結(jié)良惡性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

322個(gè)頸部淋巴結(jié)中經(jīng)病理證實(shí)良性73個(gè)，惡性249個(gè)。長短徑比值截?cái)嘀?.5789，曲線下面積0.766，準(zhǔn)確性65.22%，敏感性61.40%，特異性78.10%。RI截?cái)嘀?.655，曲線下面積0.787，準(zhǔn)確性72.98%，敏感性73.10%，特異性72.60%。血管模式分型中，淋巴門型惡性病變率 11.8%，中央型惡性病變率52.9%，周圍型惡性病變率83.3%，混合型惡性病變率88.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。249個(gè)惡性淋巴結(jié)中彈性分級(jí)≥Ⅲ級(jí)222個(gè)，73個(gè)良性淋巴結(jié)中彈性分級(jí)≤Ⅱ級(jí)31個(gè)，見表2。彈性分級(jí)診斷頸部淋巴結(jié)良惡性的準(zhǔn)確性78.57%。長短徑比值、RI、彈性分級(jí)用于診斷頸部淋巴結(jié)良惡性時(shí)，其準(zhǔn)確性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1　各血管模式分型中頸部淋巴結(jié)惡性病變率比較 (n)

注：4組血管模式分型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)

表2　3種診斷方法鑒別頸部淋巴結(jié)良惡性比較

表3　3種診斷方法的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性比較(%)

注：3種診斷方法鑒別頸部淋巴結(jié)良惡性時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

3討論

超聲彈性成像是通過對(duì)人體組織受壓時(shí)組織形態(tài)變化前后的信號(hào)進(jìn)行分析處理，得到反映該組織內(nèi)部有關(guān)組織彈性特征的信息。在病理情況下，組織彈性可發(fā)生變化，惡性組織的硬度較正常組織增大。本研究采用靜態(tài)彈性成像技術(shù)，主要依靠人呼吸、心臟搏動(dòng)造成的位移和<10%的壓力完成采樣。本組患者中，惡性淋巴結(jié)彈性分級(jí)較高，其中彈性分級(jí)≥Ⅲ級(jí)者占89.16%，而良性淋巴結(jié)中彈性分級(jí)≤Ⅱ級(jí)者占42.47%，故彈性分級(jí)對(duì)于頸部淋巴結(jié)良惡性的鑒別診斷有一定臨床價(jià)值。

本研究根據(jù)ROC曲線，得出長短徑比值截?cái)嘀禐?.5789，曲線下面積0.766；RI截?cái)嘀禐?.655，曲線下面積0.787；故這兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于良惡性淋巴結(jié)的鑒別有臨床價(jià)值。

本組研究的血管模式分型中，淋巴門型惡性病變率11.8%，中央型惡性病變率52.9%，周圍型惡性病變率83.3%，混合型惡性病變率88.8%，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。故提示周圍型及混合型惡性病變率高于中央型及淋巴門型。

因此，我們認(rèn)為下列情況之一可提示頸部淺表淋巴結(jié)惡性診斷：彈性分級(jí)≥Ⅲ級(jí)，長短徑比值<1.5789，RI>0.655，邊緣型、混合型血管模式。本研究中，長短徑比值、RI、彈性分級(jí)診斷頸部淺表淋巴結(jié)良惡性的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，彈性分級(jí)、RI、長短徑比值的診斷準(zhǔn)確性分別為78.57%、72.98%、65.22%，故超聲彈性分級(jí)判斷淺表淋巴結(jié)良惡性的準(zhǔn)確性優(yōu)于RI及長短徑比值。由此可見，超聲彈性成像技術(shù)的出現(xiàn)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)超聲的不足。

2012年我們對(duì)107個(gè)頸部腫大淋巴結(jié)的研究[7]發(fā)現(xiàn)，彈性分級(jí)與長短徑比值用于診斷淋巴結(jié)的良惡性時(shí)準(zhǔn)確性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果可能與樣本量偏小有關(guān)。

本研究中彈性分級(jí)的真陰性率僅42.47%，可能與彈性圖的影響因素較多有關(guān)，如操作者的施壓大小。另外，大部分頸部淋巴結(jié)位于頸部大血管周圍，受血管搏動(dòng)影響較大，故彈性成像可能不能準(zhǔn)確地反映腫塊的硬度，無法體現(xiàn)彈性成像的優(yōu)勢。此外，癌細(xì)胞侵犯整個(gè)淋巴結(jié)時(shí)導(dǎo)致中心發(fā)生液化的范圍較大而使硬度變小，此也是影響因素之一。

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中圖分類號(hào)R445.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

通訊作者吳衛(wèi)華，E-mail: liu987@vip.sina.com