張碧波， 邵 杰， 李 斌， 龔 菊

(江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院ICU， 江蘇 常熟 215500)

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超聲引導行頸內靜脈穿刺置管在創(chuàng)傷失血性休克患者中的應用價值

張碧波， 邵 杰， 李 斌， 龔 菊

(江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院ICU， 江蘇 常熟 215500)

【摘 要】目的:探討創(chuàng)傷失血性休克患者經超聲引導行頸內靜脈穿刺置管的安全性和有效性。方法:將2014年7月至2015年09月，經常熟市第二人民醫(yī)院ICU搶救治療的創(chuàng)傷失血性休克60例患者，隨機分為兩組，分別為常規(guī)穿刺組31例和超聲引導組29例，觀察并記錄每一例患者的一次穿刺成功率、總成功率、操作時間以及并發(fā)癥情況。結果:超聲引導組一次穿刺成功率(89.66% vs 45.16% P< 0.05)、操作時間(80.90±28.998s vs 192.03±177.89s P<0.05)明顯優(yōu)于常規(guī)穿刺組，且并發(fā)癥發(fā)生率(3. 44% vs 32.25% P<0.05)顯著降低。結論:急診搶救過程中應用B超引導行頸內靜脈穿刺置管，在創(chuàng)傷失血性休克患者中準確率高，操作省時簡便且安全可靠，適合進行推廣。

【關鍵詞】超聲引導； 頸內靜脈； 失血性休克

本研究旨在探討超聲引導下行頸內靜脈穿刺置管在創(chuàng)傷失血性休克患者早期搶救中的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取2014年7月至2015年09月在我院急診和ICU搶救的創(chuàng)傷失血性休克患者60例，年齡20~86歲，其中男性37例，女性23例。所有患者均無頸內靜脈穿刺置管的禁忌癥。60例患者隨機分成兩組，分別為常規(guī)穿刺組(A組31例)以及B超引導組(B組29例)，兩組在性別、年齡及病情狀況無顯著性差異。

1.2 方法:A組定位依賴體表解剖標志，在擺好體位、消毒鋪巾并行局部麻醉后，于頸三角頂點位置附近觸及右頸總動脈，取動脈搏動點的外側0.5cm，與皮膚呈角度約30°進針，取同側乳頭方向為進針方向，注射器在進針過程中呈負壓狀態(tài)，進入血管腔后針筒內見靜脈回血，此時停止進針并置入導絲，待拔出穿刺針后擴皮、并沿導引鋼絲置入導管。B組采用SonoSite SNerve超聲診斷系統(tǒng)，L38Xi/10-5 MHz探頭。擺好體位、消毒鋪巾并行局部麻醉后，將耦合劑均勻涂抹超聲儀探頭，以無菌手套套住探頭，探頭橫切探查甲狀軟骨上緣水平、頸總動脈搏動點外側，此時見到頸總動脈以及頸內靜脈顯示為兩個圓形的無回聲區(qū)，通過下壓探頭對兩者進行鑒別，受壓后易變形者為靜脈，觀察動靜脈解剖位置及走向，調整探頭位置，使頸內靜脈位于超聲圖像的中間后于探頭中點開始進針，進針角度約30°，穿刺時保持注射器負壓并實時觀察穿刺針聲影，當回抽見暗紅色血液且超聲顯示穿刺針進入靜脈腔后停止進針，放進導絲并完成置管。

1.3 觀察指標:操作成功后記錄一次成功率，總體成功率，操作時間(從開始進針到置管成功)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。常規(guī)組三次不成功既認為此次穿刺失敗并予超聲引導完成置管操作。

2 結 果

2.1 常規(guī)組共計31例，其中男性20例，女性11例，而超聲組共錄入29例，其中男性17例，女性12例，兩組的性別結構無統(tǒng)計學差異。兩組年齡構成情況:常規(guī)組56.61±15.889歲，超聲組51.52±15.670歲；平均動脈壓比較:常規(guī)組52.42±7.735mmHg，超聲組的53. 17±10.110，無論年齡構成或入院血壓情況，兩組均未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結果見表1。

表1 兩組患者的臨床資料

2.2 常規(guī)組的一次成功率為45.16%，明顯低于超聲引導組的89.66%(P<0.05)，常規(guī)組的并發(fā)癥發(fā)生率32.25%，明顯高于超聲組的3.44%(P<0.05)。常規(guī)組總體成功28例，另有3例患者因穿刺三次未能成功而改為B超引導穿刺，雖然超聲組總體成功率高于常規(guī)組，但兩者總體成功率的差異未見明顯統(tǒng)計學意義(P >0.05)。從并發(fā)癥情況來看，常規(guī)組共有10例，其中6例患者出現血腫，4例患者在操作過程中誤入動脈，而超聲引導組只有1例血腫并發(fā)癥，兩者比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。超聲引導組耗時明顯較常規(guī)組少(P<0.05)。結果見表2。

表2 兩組一次成功率、總體成功率、并發(fā)癥及操作時間的比較n(%)

3 討 論

對創(chuàng)傷失血性休克患者在手術之前實施有效的液體復蘇，是急診搶救的首要目標，也決定了患者的預后。搶救失血性休克患者不僅僅強調補液的總量，更應強調擴容的速率，早期擴容速度比容量更為重要[1]，故應盡早建立通暢快速的補液通路。休克時病人小動脈、小靜脈及毛細血管收縮，血液瘀滯，給靜脈穿刺帶來一定的困難[2]，另外因血管腔細小，血管收縮，也限制了外周靜脈的補液速度，難以滿足早期擴容對速率的要求。相反，中心靜脈不僅管徑粗大，還能減少血管活性藥物的不良影響，在液體復蘇時，更加適合休克患者的要求。由于可通過監(jiān)測中心靜脈壓指導補液速度及補液量，且位置表淺，易于穿刺，誤穿動脈后又能有效壓迫，故頸內靜脈最為常用。

傳統(tǒng)頸內靜脈穿刺方法一次穿刺成功率低，容易出現各種并發(fā)癥，如氣胸、局部血腫形成，誤穿入動脈等。有研究報道，在手術室行頸內靜脈穿刺一次成功率為78%，而在臨床科室操作一次成功率更低，僅64. 9%[3]。在搶救創(chuàng)傷失血性休克患者時，要求操作人員在最短的時間內完成置管，需承受較大的壓力，同時由于休克患者伴有血管壁塌陷、頸部活動受限以及各種被動體位，使得傳統(tǒng)穿刺方法的缺點被放大。有研究認為，超聲引導中心靜脈穿刺術可以減少成人以及兒童插管并發(fā)癥率，明顯提高兒童患者插管一次性成功率。

本研究結果表明:在創(chuàng)傷失血性休克患者中，相對于常規(guī)穿刺，超聲引導下行頸內靜脈穿刺，無論一次成功率，操作時間以及安全性方面，均有明顯優(yōu)勢。在超聲引導下，可以清晰觀察頸內靜脈解剖走行、管腔直徑、血流情況，是否存在解剖變異，甚至可以直觀地看到穿刺針刺入頸內靜脈的過程，顯著提高了操作的安全性及成功率[4]。但在穿刺過程中，需注意以下幾點:①如無禁忌(顱內壓增高和充血性心力衰竭患者)，應盡量使患者處于垂頭仰臥體位(Trendelenburg體位)，使得頸內靜脈充盈，腔徑增大，顯著增加靜脈橫截面積，以提高穿刺的成功率[5]。②患者頭部左偏的角度一般不應超過30°。有研究指出，隨著頭部左偏角度的加大，頸部動靜脈的重疊范圍也隨之加大，因而穿刺過程中誤穿動脈的可能性會增加[6]；③盡量選擇高位點穿刺，使右頸內靜脈與頸總動脈覆蓋程度低，行靜脈穿刺時能減少損傷動脈概率。④因為失血性休克患者頸內靜脈充盈差，故在操作過程中，無論手法碰觸動脈還是超聲探頭探查血管，都盡量做到輕柔，盡可能減輕對頸部血管的壓迫，而在進針過程中，始終保持負壓狀態(tài)，緩慢進針，間斷停頓，密切觀察頸內靜脈充盈情況，待血管回彈、充盈最佳時刺入血管；⑤在成功放置頸內靜脈導管之前，迅速開放周圍靜脈，予加壓輸液，盡可能改善患者的循環(huán)狀態(tài)，有利于增加靜脈充盈，提高穿刺的成功率及安全性。

綜上所述，對于創(chuàng)傷失血性休克患者，在B超引導下行頸內靜脈穿刺置管，克服了以往傳統(tǒng)穿刺“盲探”的弊端，提高了一次穿刺成功率且減少了并發(fā)癥的發(fā)生，并可以滿足快速擴容抗休克的需求，為創(chuàng)傷失血性休克患者早期搶救提供了重要的技術保障，該技術操作省是簡便且安全可靠，值得在創(chuàng)傷失血性休克患者早期搶救中應用和推廣。

【參考文獻】

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[3] 喻學海，鄒曉輝，彭蔚，等.中心靜脈穿刺置管380例臨床分析[J].海南醫(yī)學院學報，2009，15(4):329~331.

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基金項目:江蘇省常熟市衛(wèi)計委科技計劃項目，(編號:csws201414)

【文章編號】1006-6233(2016)03-0423-02

【文獻標識碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.03.025