溫治強(qiáng)， 宋 越， 張耀明， 徐繼威， 張彩云

(廣東省梅州市人民醫(yī)院肝膽外科， 廣東 梅州 514000)

?

保留脾臟在腹腔鏡胰體尾切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值

溫治強(qiáng)， 宋 越， 張耀明， 徐繼威， 張彩云

(廣東省梅州市人民醫(yī)院肝膽外科， 廣東 梅州 514000)

【摘 要】目的:探討脾臟保留在腹腔鏡胰體尾切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法:回顧性分析我院book=419,ebook=71肝膽外科12例腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(shù)患者(LSPDP組)與14例脾臟切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡胰體尾切除術(shù)患者(LDPS組)的臨床療效差異。結(jié)果:11例LSPDP順利完成，其中Kimura法9例，改行Warshaw法2例，手術(shù)成功率91.67%。14例LDPS順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率100.00%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LSPDP組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于LDPS組，術(shù)中出血量明顯低于LDPS組，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率與病理類型的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪1~36個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論:保留脾臟在腹腔鏡胰體尾切除術(shù)中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，具有微創(chuàng)、安全可行的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡； 胰腺腫瘤； 胰體尾切除術(shù)； 保留脾臟

我院肝膽外科2011年1月至2015年6月期間施行腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(shù)(1aparoscopic spleen-Presenring distal pancreatectomy，LSPDP) 12例胰腺體尾病變患者(LSPDP組)與施行脾臟切除術(shù)聯(lián)合的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(1aparoscopic distal pancreatectomy with splenectomy，LDPS) 14例胰腺體尾病變患者(LDPS組)的效果差異，探尋保留脾臟在腹腔鏡胰體尾切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組男18例，女8例，年齡17~69歲，平均年齡(43.12±6.28)歲。上腹部飽脹隱痛不適10例，反復(fù)低血糖癥狀2例，體檢B超發(fā)現(xiàn)胰尾占位12例，13例無(wú)陽(yáng)性體征，10例左上腹輕壓痛。本組病例血尿淀粉酶檢查均無(wú)異常，癌抗原(Cancer antigen，CA) 19-9，癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)，CA125在正常范圍值內(nèi)，CT檢查提示腫瘤位于胰體尾部，直徑<7 cm、腫瘤邊界清、無(wú)明顯血管浸潤(rùn)粘連，無(wú)合并其他臟器占位或轉(zhuǎn)移性病變，既往無(wú)腹腔手術(shù)史，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。根據(jù)不同的手術(shù)方法將患者分為L(zhǎng)SPDP組與LDPS組，兩組基線資料之間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方式:①12例患者施行LSPDP，取改良截石位，氣管插管全身麻醉，術(shù)者和第一助手分別位于患者右側(cè)和左側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿間。②臍下行小切口，建立氣腹，再穿刺套管，置人腹腔鏡探查，明視下于右鎖骨中線臍上3~4 cm處、右腋前線肋緣下3~4 cm處、左鎖骨中線約平臍水平處，分別行Trocar穿刺并置入操作器械，患者體位改變?yōu)轭^高腳低右側(cè)臥位。③探查腹腔腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后，超聲刀切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，運(yùn)用術(shù)中B超確定胰腺病變的位置、大小及毗鄰關(guān)系。④采用由胰體一尾一脾門方向分離脾血管:先在胰腺頸部下方相對(duì)無(wú)血管區(qū)顯露出腸系膜上靜脈及脾靜脈的起始部，然后向上分開(kāi)脾靜脈與胰腺實(shí)質(zhì)間融合筋膜，貫穿至胰體及頸部上緣，找到脾動(dòng)脈起始部，分另向胰尾部分離脾動(dòng)靜脈與胰腺實(shí)質(zhì)穿支血管，遇較粗分支用可吸收夾或Hemo-lock夾閉。⑤于病灶右側(cè)2 cm處用腔鏡切割閉合器(Endo-GIA)切斷胰腺，斷胰采用"預(yù)壓胰腺技術(shù)" (即在夾閉胰腺后先預(yù)壓3 min，再切斷胰腺組織，繼續(xù)保持壓力2min后撤除Endo-GI)，仔細(xì)檢查胰腺殘端，若見(jiàn)到明顯的胰管或胰漏，予縫扎閉合。⑥如果脾動(dòng)靜脈損傷出現(xiàn)大出血，不能行Kimura法時(shí)，可改行Warshaw法保脾。⑦游離胰體尾連同腫物一并切除，腫物置入標(biāo)本袋，確認(rèn)脾臟血供良好，胰腺殘端留置引流管1條，向下延長(zhǎng)臍部切口取出標(biāo)本，縫合小切口。14例患者施行LDPS。

表1 兩組基線資料之間的比較

1.3 隨訪方法:26例患者術(shù)后均采用電話或定期回院復(fù)查方式實(shí)施術(shù)后隨訪1~36個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:本研究數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組間的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效的比較:11例LSPDP順利完成，其中Kimura法9例，改行Warshaw法2例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行脾切除1例，手術(shù)成功率91. 67% (11/12)。14例LDPS順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率100.00%(14/14)。兩組患者手術(shù)成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0. 02，P>0.05)。26例手術(shù)時(shí)間160~230min，術(shù)中出血量125~350mL，住院時(shí)間7~21d。LSPDP組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于LDPS組，術(shù)中出血量明顯低于LDPS組，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效的比較(±s)

表2 兩組臨床療效的比較(±s)

組別　　例數(shù)　　手術(shù)時(shí)間(min)　　術(shù)中出血量(mL)　　住院時(shí)間(d) LSPDP組　12　190.32±23.21　44.13±10.31　8.16±1.14 LDPS組　14　223.14±33.26　55.63±13.29　9.87±2.68 t 2.87　2.43　2.05 P <0.05　<0.05　<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較:26例患者術(shù)后無(wú)再出血、脾梗塞、脾膿腫病例，3例患者術(shù)后出現(xiàn)胰腺瘺，引流量50~110mL，保持引流管通暢，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、抗感染治療后治愈。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 術(shù)后病理結(jié)果:26例先天性囊腫2例，胰島素瘤2例，無(wú)功能胰島細(xì)胞瘤5例，胰腺囊腺瘤11例，其中漿液性囊腺瘤7例，黏液性囊腺瘤4例，胰腺囊腺癌4例，實(shí)性假乳頭狀瘤3例。兩組患者術(shù)后病理結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

表4 兩組患者術(shù)后病理結(jié)果的比較

2.3 隨訪結(jié)果:本組病例成功隨訪25例，其中LSPDP 組12例，平均隨訪時(shí)間(25.01±3.61)個(gè)月，LDPS組13例，平均隨訪時(shí)間(24.97±3.54)個(gè)月，隨訪期間未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 LSPDP意義和適應(yīng)證:脾臟是重要的免疫器官造血器官之一，其抗腫瘤、抗感染、調(diào)節(jié)免疫的功能越來(lái)越受到人們的重視。因此，保留脾臟對(duì)兒童及青少年尤為重要。隨著手術(shù)器械的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在胰腺疾病的診治中廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)外報(bào)道顯示，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的病例逐年增多[1]。牟一平等[2]通過(guò)分析國(guó)內(nèi)外資料認(rèn)為:在一定條件下開(kāi)展保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)具有安全性與可行性，該術(shù)式具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷程度小、康復(fù)迅速與微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)。原則上，LSPDP的適應(yīng)證主要為胰體尾良性、交界性或低度惡性病變。LSPDP適應(yīng)癥疾病類型有胰腺外傷、慢性胰腺炎、胰腺囊腫和內(nèi)分泌腫瘤。目前對(duì)于胰體尾惡性腫瘤是否保留脾臟的意見(jiàn)尚未統(tǒng)一。由于胰腺惡性腫瘤初診時(shí)即為晚期，大部分病變侵犯脾臟血管，嚴(yán)重影響脾臟血供。為了保證腫瘤根治性切除，多數(shù)外科醫(yī)生推薦采用胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)。Yan JF[3]等回顧分析了326例胰體尾切除術(shù)患者，其中保留脾臟289例，切除脾臟37例，認(rèn)為除證實(shí)脾血管腫瘤侵犯患者外，大部分胰體尾切除術(shù)患者手術(shù)期間應(yīng)當(dāng)避免聯(lián)合脾臟切除術(shù)。劉騫[4]等認(rèn)為:50%胰腺體尾癌而行胰體尾切除的患者術(shù)后證實(shí)存在腫瘤無(wú)浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的正常脾臟組織，并對(duì)脾臟及其主要血管未受侵犯的胰體尾癌患者保留脾臟，結(jié)果表明保留脾臟術(shù)后免疫功能明顯改善，有助于改善機(jī)體對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的抑制作用，保留脾臟患者生存時(shí)間與復(fù)發(fā)率均優(yōu)于切除脾臟患者。同時(shí)，對(duì)于腫瘤直徑>7 cm的病灶侵犯血管的風(fēng)險(xiǎn)極大，胰體尾病灶切除的可能性明顯降低，而對(duì)于腫瘤直徑<4 cm，病灶切除與保留脾臟的手術(shù)成功率極高。嚴(yán)加費(fèi)等[5]認(rèn)為:對(duì)于胰腺癌患者需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，腹腔鏡手術(shù)對(duì)病灶根治要求幾乎與開(kāi)腹手術(shù)相一致。本組12例LSPDP患者腫瘤直徑均<7cm，僅有1例離時(shí)損傷脾血管，出血難以控制中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，保留脾臟失敗，余11例LSPDP患者均獲手術(shù)成功，成功率為91.67%。我們認(rèn)為對(duì)保留脾臟患者應(yīng)選擇合適病例，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對(duì)腫瘤較小、邊界清楚、與脾門無(wú)明顯粘連、脾動(dòng)靜脈未受累的胰體尾部腫瘤均應(yīng)爭(zhēng)取保留脾臟，避免脾臟切除術(shù)。

3.2 保留脾臟的解剖理論:脾臟血供包括脾動(dòng)靜脈構(gòu)成脾臟主干血管，胃短動(dòng)靜脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈、胃后動(dòng)靜脈與胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈經(jīng)胃網(wǎng)膜血管弓形成回路。因此，在脾動(dòng)靜脈結(jié)扎時(shí)，尚未完全影響脾臟血供，僅導(dǎo)致脾臟動(dòng)脈血供明顯減少，但足以保證脾臟血流灌注，為保留脾臟手術(shù)中切除脾動(dòng)靜脈提供了解剖基礎(chǔ)[6]。目前報(bào)道腹腔鏡下保留脾臟術(shù)式為保留脾動(dòng)靜脈Kimura法與Warshaw法，即在切除胰腺遠(yuǎn)端期間連同脾臟血管一并切斷，保留胃短和胃網(wǎng)膜左血管以確保脾臟血供。兩種保留脾臟術(shù)式均有優(yōu)缺點(diǎn):①Kimura法保留脾動(dòng)靜脈最大優(yōu)點(diǎn)為充分保證脾臟血供，避免術(shù)后脾臟缺血，但脾動(dòng)靜脈分離操作復(fù)雜、對(duì)分離操作技術(shù)要求高，分離脾血管過(guò)程容易導(dǎo)致術(shù)中大出血；②Warshaw法對(duì)于難以游離脾臟血管患者具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便易行，但術(shù)后脾梗死、膿腫形成與胃底靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)比較高。由于胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管與脾臟大小存在個(gè)體差異性，僅保留胃短血管胃網(wǎng)膜左血管確保血供期間可能存在較多不確定因素。部分學(xué)者認(rèn)為:脾動(dòng)靜脈結(jié)扎后即使脾臟血供正常，不引起脾梗塞，但脾臟免疫功能亦可能顯著降低，若術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重脾梗塞，術(shù)后保守治療效果欠佳，需再次施行脾切除術(shù)。Kimura法保留脾臟正常血供，既符合解剖生理，又明顯降低脾梗死與繼發(fā)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不影響脾臟免疫功能，可作為保留脾臟的首選術(shù)式。但臨床需根據(jù)手術(shù)中的具體情況選擇合理的保留脾臟方式，在尚未完全確定采取何種保留脾臟方式時(shí)需特別注意保護(hù)胃網(wǎng)膜左血管和胃短血管。本組2例LSPDP患者胰腺腫瘤周圍緊密黏連，解剖脾動(dòng)靜脈困難，不得已將脾血管結(jié)扎，但反復(fù)觀察脾臟血運(yùn)良好，無(wú)明顯缺血壞死，改行Warshaw法保脾成功。因此，Kimura法失敗后還可試行脾血管結(jié)扎的Warshaw法保脾，不應(yīng)輕易切除脾臟。本組結(jié)果還顯示，與LDPS術(shù)患者比較，LSPDP組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短，術(shù)中出血量明顯降低，且不增加術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，揭示了LSPDP具有微創(chuàng)、安全與可行的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。因此，保留脾臟在腹腔鏡胰體尾切除術(shù)中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.3 LSPDP體會(huì)與經(jīng)驗(yàn)

3.3.1 腹腔鏡手術(shù)更應(yīng)強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作，除了要求主刀有嫻熟的腔鏡技術(shù)和豐富開(kāi)腹經(jīng)驗(yàn)外，對(duì)扶鏡手配合及第一助手牽拉顯露吸引等技術(shù)要求也非常高，合作團(tuán)隊(duì)要相對(duì)固定，配合默契才比較穩(wěn)妥。

3.3.2 多層螺旋CT、MR及血管重建技術(shù)對(duì)初步判斷腫瘤的良惡性、評(píng)估保脾的可行性至關(guān)重要。術(shù)前要仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，對(duì)病灶位置、大小及與血管毗鄰關(guān)系作充分評(píng)估，手術(shù)時(shí)才能做到心中有數(shù)。對(duì)于胰腺腫瘤良惡性難以判斷患者，可以在術(shù)中超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢快速冰凍切片明確診斷，懷疑功能性胰島胞瘤患者，除了術(shù)前行血管造影準(zhǔn)確定位、定量，術(shù)中也要用腹腔鏡下超聲反復(fù)檢查，術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖。腫瘤切除后半小時(shí)復(fù)查血糖、C肽、血清胰島素，防止遺漏多發(fā)的病灶。

3.3.3 保留脾臟和脾動(dòng)靜脈的胰體尾切除技術(shù)難度大，手術(shù)技巧要求高，其中游離脾動(dòng)靜脈是手術(shù)的關(guān)鍵。由胰體一尾一脾門方向分離脾血管，更易施行、更易控制關(guān)鍵性步驟。

3.3.4 脾動(dòng)靜脈有許多分支進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)，尤其是靜脈壁薄，易撕裂，手術(shù)中動(dòng)作輕柔的操作、耐心細(xì)致的解剖，在防止術(shù)中出血顯得格外重要。在處理這些分支時(shí)，更應(yīng)該小心謹(jǐn)慎，要逐一分離夾閉，切忌盲目鈍性分離以免血管回縮導(dǎo)致止血困難。

3.3.5 不要過(guò)分相信超聲刀或其他器械離斷血管的功能，胰周血供豐富，回流血管多，壓力高，較大血管還是用Hemo-lock或可吸收夾閉合比較安全可靠，有利于避免術(shù)后再次出血。

3.3.6 暴露胰體尾時(shí)，要盡量保留胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管，若術(shù)中損傷脾動(dòng)靜脈時(shí)還有機(jī)會(huì)爭(zhēng)取Warshaw法保脾。

3.3.7 遇到出血時(shí)可應(yīng)用無(wú)損傷鉗夾住出血的血管或用紗條壓住出血處，助手配合用吸引器吸凈血液，暴露手術(shù)視野，找到出血的血管，試用可吸收夾或Hemo -lock結(jié)扎止血，必要也可采用血管縫線縫合修補(bǔ)血管，切勿驚慌失措，盲目亂夾及輕易用電凝止血，以免造成更大的損傷引起大出血而無(wú)法收?qǐng)?。如果出血量大、無(wú)法控制時(shí)，腹腔鏡下操作困難，必須遵循"搶救生命第一，保留脾臟第二"的原則，不能一味追求保脾及微創(chuàng)。

3.3.8 由于失去胰腺組織的固定支撐作用，部分患者脾血管可扭曲引起脾缺血、壞死導(dǎo)致手術(shù)失敗，需妥善固定；Warshaw法保脾患者，手術(shù)結(jié)束前還要特別留意脾臟顏色尤其是脾下極的變化，觀察脾血供是否可靠，隨時(shí)改行聯(lián)合脾切除。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Balzano G，Carvello M，Piemonti L，et al.Combined laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy and islet autotransplantation for benign pancreatic neoplasm[J].World Gastroenterol，2014，20(14):4030~4036.

[2] 牟一平，金巍巍.腹腔鏡手術(shù)在胰腺外科中的應(yīng)用[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2014，3(3):203~205.

[3] Yan JF，Xu XW，Jin WW，et al.Laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy for pancreatic neoplasms: a retrospective study[J].World Gastroenterol，2014，20(38): 13966~13972.

[4] 劉騫，邵永孚，王成峰，等.保留脾臟的胰體尾癌切除14例分析[J].中華肝膽外科雜志，2005，11(4):248~249.

[5] 嚴(yán)加費(fèi)，徐曉武，倪俊俊，等.腹腔鏡胰體尾部切除術(shù)68例單中心經(jīng)驗(yàn)[J].中華外科雜志[J]2012，50(9):802 ~ 805.

[6] 王港，修典榮，馬朝來(lái)，等.腹腔鏡胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9(1):5~7.

The Value of Clinical Application of Laparoscopic Distal Pancreatectomy with Spleen-preserving

WEN Zhiqiang， SONG Yue， ZHANG Yaoming， et al
(Meizhou People's Hospital，Guangdong Meizhou 514000，China)

【Abstract】Objective: To explore discuss the clinical value of laparoscopic distal pancreatectomy with spleen-preserving.Methods: To explore discuss the clinical value of laparoscopic distal pancreatectomy with spleen-preserving.Method:The different clinical effects of 12 cases of patients in laparoscopic distal pancreatectomy with spleen-preserving(LSPDP group) and 14 cases of patients in laparoscopic distal pancreatectomy with splenctomy(LDPS group) were retrospective analyzed.Results:11 cases of patients in LSPDP group were successfully completed，including 9 cases in the method of Kimura and 2 cases in the diverted Warshaw.The success rate of operation was 91.67%.14 cases of patients in LDPS group were successfully completed.The success rate of operation was 100%.There was no statistically significant difference between the two groups(P>0. 05).The operation time、postoperative hospital stay time in LSPDP group was obvious shorter than that in LDPS group.The blood loss in LSPDP group was obvious lower than that in LDPS group，there was statistically significant difference between the two groups(P<0.05).The rate of postoperative complications and the pathological type had no statistically significant difference between the two groups(P>0.05).No recurrence was observed after being followed up for 1-36 months.Conclusion:The laparoscopic distal pancreatectomy with spleen-preserving plays an important role in the clinical application，with the advantage of minimally invasiveness、safety and feasibility.

【Key words】Laparoscope；Pancreatic neoplasms；Distal pancreatectomy；Spleen preservation

【文章編號(hào)】1006-6233(2016)03-0418-05

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.03.024

基金項(xiàng)目:廣東省梅州市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào):2015B031)