邱雪茹，夏　怡，陶定菊，陳云萍

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28例腸道子宮內(nèi)膜異位癥的診治分析

邱雪茹，夏怡，陶定菊，陳云萍

[摘要]目的探討腸道子宮內(nèi)膜異位癥（BE）的臨床表現(xiàn)及診治方法。方法對28例確診BE患者的臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方法及效果進行回顧性分析。結(jié)果患者主要臨床表現(xiàn)為與月經(jīng)周期相關(guān)的婦科癥狀合并消化道癥狀。術(shù)前盆腔MRI診斷率為36.4%（8/22），結(jié)腸鏡診斷率為78.6%（22/28）。28例均行腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中探查異位的子宮內(nèi)膜位于直腸14例，乙狀結(jié)腸8例，小腸6例。12例病灶最大直徑＜2 cm，16例≥2 cm；12例行腸道黏膜表面病灶切除，6例行病灶蝶形切除并行切口吻合，10例行腸段切除并行端端吻合。術(shù)后患者痛經(jīng)、性交痛、排便痛、下腹痛VAS評分較術(shù)前均顯著降低（P＜0.01），腹瀉、便秘、肛門墜脹感均較術(shù)前明顯緩解。結(jié)論BE臨床表現(xiàn)多樣，診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查及腹腔鏡探查；腹腔鏡手術(shù)切除病灶及累及腸段是主要治療方法。

[關(guān)鍵詞]子宮內(nèi)膜異位；腸道；臨床表現(xiàn)；診斷；腹腔鏡

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是常見的婦科良性疾病，異位的子宮內(nèi)膜具有浸潤性，當其浸潤至腸道時稱為腸道子宮內(nèi)膜異位癥（bowe1 endometriosis，BE）。BE患者的臨床表現(xiàn)多樣，維持時間長，并且缺乏典型性，如不及時治療，將會使患者長期痛苦。藥物治療僅能臨時緩解BE患者的癥狀，不能長期受益。手術(shù)切除異位病灶是目前主要治療方法，但手術(shù)會對腸道功能產(chǎn)生影響，也會對患者的生活質(zhì)量帶來一定的影響，因此，手術(shù)治療目前尚存在爭議[1]。為了探討B(tài)E的診治方法，本研究對28例BE患者的臨床資料進行總結(jié)分析。

1　資料與方法

1.1病例資料以2008年1月～2014年6月我院及重慶市婦幼保健院婦科確診的BE患者28例為研究對象，所有病例資料完整，均經(jīng)手術(shù)治療，并有術(shù)后病理結(jié)果證實為BE，BE的診斷標準符合2007年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會頒布的《子宮內(nèi)膜異位癥診斷與治療規(guī)范》[2]。

1.2診斷方法術(shù)前根據(jù)患者的病史、臨床癥狀和體征進行初步診斷，主要癥狀包括痛經(jīng)、性交痛、排便痛，月經(jīng)異常、不孕、盆腔包塊等，與月經(jīng)周期相關(guān)的腹痛、腹瀉、便秘等。輔助檢查包括婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮骶韌帶、子宮直腸陷凹或后穹窿觸痛結(jié)節(jié)，附件囊性、不活動性包塊；血清CA125水平輕中度升高，經(jīng)陰道超聲檢查、盆腔MRI檢查、結(jié)腸鏡檢查等進行擬診。對擬診BE患者進行腹腔鏡手術(shù)切除病灶或手術(shù)探查，術(shù)后經(jīng)病理檢查確診[2]。

1.3治療方法臨床擬診病例給予腹腔鏡下異位病灶切除。術(shù)前充分評估手術(shù)風險及腸道功能的損傷，與患者及家屬溝通獲得知情同思，做好腸道準備。患者取截石位，全麻，于臍上3 cm穿刺置入腹腔鏡，下腹部正中及兩側(cè)穿刺置入手術(shù)器械。根據(jù)病灶大小、腸道浸潤深度、是否造成腸腔狹窄等情況決定病灶切除方式。如病灶直徑＜2 cm、未侵犯腸壁肌層，可單純切除病灶；如病灶侵犯腸道肌層、尚未造成腸腔狹窄，給予蝶形或楔形切除病灶，并進行缺口縫合；如病灶＞2 cm、浸潤腸壁肌層或漿膜層且造成腸腔狹窄，切除病灶腸段，并進行端端吻合[3]。術(shù)后放置盆腔引流管和導(dǎo)尿管，給予促性腺激素釋放激素類似物（醋酸曲普瑞林注射液，長春金賽藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字H20044922）皮下注射，150 μg/次，1次/d，療程3～6個月。

1.4觀察指標觀察記錄術(shù)中探查異位子宮內(nèi)膜部位、大小，手術(shù)方式、療效及術(shù)后并發(fā)癥。以電話、門診方式，分別于術(shù)后1、3、6個月對患者進行隨訪，采用視覺模擬評分法（Visua1 ana1og sca1e，VAS）進行疼痛評分，對比患者治療前后臨床癥狀緩解情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較行X2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)思義。

2　結(jié)果

2.1臨床特征共28例BE患者，年齡22～50 （36.6±13.8）歲；已婚26例，未婚2例；無孕產(chǎn)史18例（64.3%%），孕產(chǎn)1次8例（28.6%），2次2例（7.1%）。主要臨床表現(xiàn)為與月經(jīng)周期相關(guān)的婦科癥狀合并消化道癥狀，如痛經(jīng)（26例）、下腹痛（19例）、腹瀉（6例）、性交痛（5例）、排便痛（6例）、便秘（3例）、肛門墜脹感（3例）等。其中痛經(jīng)＋下腹痛10例（35.7%），痛經(jīng)＋腹瀉＋下腹痛6例（21.4%）、痛經(jīng)＋性交痛＋下腹痛3例（10.7%），痛經(jīng)＋排便痛2例（7.1%），性交痛＋排便痛2例（7.1%），痛經(jīng)＋便秘＋排便痛2例（7.1%），痛經(jīng)＋肛門墜脹感2例（7.1%），痛經(jīng)＋便秘＋肛門墜脹感1例（3.6%）。病程1 w～16個月，平均（23.8±18.2）w。12例（42.9%）診斷為不孕癥。婦科檢查發(fā)現(xiàn)陰道后穹窿結(jié)節(jié)18例（64.3%），結(jié)節(jié)大小0.5～5.5（3.2±2.4）cm；血清CA125升高18例（64.3%）。

2.2術(shù)前診斷28例術(shù)前均擬診BE，其中行盆腔MRI檢查22例，發(fā)現(xiàn)可疑BE 8例，診斷率（36.4%）；結(jié)腸鏡檢查28例，發(fā)現(xiàn)可疑異位子宮內(nèi)膜22例，診斷率為78.6%，其中異位內(nèi)膜位于直腸14例，乙狀結(jié)腸8例。

2.3術(shù)中探查及手術(shù)情況28例均成功完成腹腔鏡手術(shù)治療，無中轉(zhuǎn)外科開腹手術(shù)者。術(shù)中探查均發(fā)現(xiàn)腸道異位的子宮內(nèi)膜，其中位于直腸14例，乙狀結(jié)腸8例，與結(jié)腸鏡檢查結(jié)果相符；位于小腸6例。12例病灶最大直徑＜2 cm，16例≥2 cm；12例行腸道表面病灶切除，6例行病灶蝶形切除并行切口吻合，10例行腸段切除并行端端吻合；切除腸道4～14（7.8±3.6）cm。手術(shù)時間60～280（136±72）min，術(shù)中出血40～180 m1，平均106 m1。

2.4手術(shù)療效術(shù)后1、3、6個月進行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者痛經(jīng)、性交痛、排便痛、下腹痛VAS評分較術(shù)前均顯著降低（P＜0.01，表1）；腹瀉、便秘、肛門墜脹感術(shù)后1個月均較術(shù)前明顯緩解。

2.5手術(shù)并發(fā)癥28例中，發(fā)生并發(fā)癥8例（28.6%），其中1例為直腸吻合口瘺，給予橫結(jié)腸造瘺，3個月后直腸吻合口瘺愈合，再次還納橫結(jié)腸造瘺；3例出現(xiàn)尿潴留，給予延長留置尿管2～4 w后，膀胱功能恢復(fù)，排尿正常；2例出現(xiàn)盆腔膿腫，給予抗生素抗感染治療后痊愈。

表1　術(shù)前和術(shù)后不同時間患者疼痛VAS評分對比（n＝28）

3　討論

據(jù)報道，BE的發(fā)生率在EMs中為3.8%～37%[4]。BE臨床表現(xiàn)多樣，除了痛經(jīng)、性交痛等婦科癥狀外，多伴有腸道癥狀，如排便痛、便秘、腹瀉、肛門墜脹感等[2]。本組28例的臨床癥狀涵蓋了上述所有癥狀，但以痛經(jīng)、下腹痛為主，還有腹瀉、便秘、排便痛等，并且2～3種癥狀并存，這些癥狀的出現(xiàn)多與月經(jīng)周期相關(guān)，與文獻報道[3-5]相似。文獻報道約有50% 的BE患者可出現(xiàn)不孕癥[6]，本組資料中有42.9%患者診斷為不孕癥。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)陰道后穹窿結(jié)節(jié)，并且血清CA125水平可不同程度升高[2]。本組病例中60%以上的患者經(jīng)婦科檢查發(fā)現(xiàn)陰道后穹窿結(jié)節(jié)，并且血清CA125水平升高。

BE患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，單憑臨床癥狀不能診斷，容易被誤診為腸道腫瘤[7]。本組28例術(shù)前均擬診BE，我們的診斷思路如下：首先根據(jù)患者與月經(jīng)周期相關(guān)的臨床癥狀考慮BE的可能，然后安排盆腔MRI及結(jié)腸鏡檢查；如發(fā)現(xiàn)可疑的異位內(nèi)膜可臨床擬診，然后進行腹腔鏡手術(shù)探查；術(shù)中發(fā)現(xiàn)并切除病灶后行病理檢查確診。MRI腸道成像技術(shù)能夠顯示病灶的部位、大小，其檢查BE的敏感性為92%，特異性為100%[8]。但本組資料MRI檢出率僅為36.4%，這可能與檢測技術(shù)及檢測者經(jīng)驗或?qū)E的認識和診斷水平有關(guān)。結(jié)腸鏡檢查能夠直觀地觀察腸道黏膜并且可取活檢進行病理檢查，聯(lián)合超聲內(nèi)鏡還可判斷病變的浸潤深度[7]。本組28例均行結(jié)腸鏡檢查，并且發(fā)現(xiàn)的異位子宮內(nèi)膜與術(shù)中發(fā)現(xiàn)完全相吻合，可見結(jié)腸鏡檢查對BE的診斷思義重大，因此，對可疑BE患者行結(jié)腸鏡檢查是必不可少的。BE的治療原則是減滅和消除病灶，緩解癥狀，改善和促進生育，減少和避免復(fù)發(fā)[2]。目前腹腔鏡手術(shù)治療是BE的主要治療方法之一，Ruffo等[9]報道了774例經(jīng)腹腔鏡切除腸道的BE患者，經(jīng)過平均54個月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后能夠明顯緩解BE患者的性交困難、便秘、盆腔疼痛癥狀，但對排尿困難、直腸出血的緩解無顯著效果。并且，腹腔鏡對BE診斷的特異性為98%，陽性預(yù)測率85%，陰性預(yù)測率57%[10]。本組經(jīng)6個月的隨訪，結(jié)果顯示腹腔鏡治療對BE患者臨床癥狀的緩解近期療效顯著。腹腔鏡手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病變范圍、嚴重程度、生育要求及患者思愿[2]。本研究在患者知情同思的基礎(chǔ)上，根據(jù)術(shù)中病灶的范圍、是否造成腸梗阻等，選擇單純病灶切除、病灶蝶形切除及腸段切除的術(shù)式。單純病灶切除適用于病灶＜2 cm，并且浸潤深度在黏膜層，未侵犯肌層，僅切除腸道黏膜層，這對腸道功能無明顯損傷。對侵犯腸道肌層者選擇蝶形切除或腸段切除，如病灶＜2 cm并未造成腸梗阻者選擇前者；對病灶＞2 cm并且浸潤腸壁肌層或漿膜層且造成腸腔狹窄者選擇后者。

綜上所述，BE患者主要表現(xiàn)為與月經(jīng)周期相關(guān)的婦科癥狀合并消化系統(tǒng)癥狀；其診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、MRI或結(jié)腸鏡檢查、腹腔鏡手術(shù)探查；腹腔鏡手術(shù)切除病灶及累及腸段是治療BE的有效方法。

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Diagnosis and theraPy of 28 Patients with bowe1 endometriosis

Qiu Xueru1，Xia Yi1，Tao Dingju1，Chen YunPing2

1. DePartment of Gynaeco1ogy and Obstetrics，PeoP1e's HosPita1 of Shuangqiao Economic and Techno1ogica1 DeVe1oPment Zone，Chongqing，400900，China；2. DePartment of Gyneco1ogy，Chongqing Materna1 and Chi1d Hea1th Care HosPita1，Chongqing，400013，China

[Abstract]ObjectiVe To exP1ore the c1inica1 manifestations and diagnostic and treatment methods for bowe1 endometriosis（BE）. Methods A retrosPectiVe ana1ysis was made in the c1inica1 manifestations，diagnostic and treatment methods，and theraPeutic effects of 28 Patients fina11y diagnosed as BE. Resu1ts The main c1inica1 manifestations inc1uded gyneco1ogica1 symPtoms comP1icated with digestiVe symPtoms which were re1ated to menstrua1 cyc1e. The diagnostic rate of Pe1Vic caVity MRI was 36.4%（8/22）before the oPeration，and that of the co1onscoPe was 78.6%（22/28）. A11 the 28 Patients were treated by 1aParoscoPic oPeration. There were 14 Patients with the heterotoPic endometrium 1ocated in rectum，and 8 ones in sigmoid co1on，and 6 in sma11 intestine. There were 12 Patients with the 1argest diameter of focus sma11er than 2 cm and 16 Patients with the diameter 1arger than or equa1 to 2 cm. The focuses of 12 Patients were excised from suPerficia1 intestina1 mucous；those of 6 Patients were excised with butterf1y shaPed incision；those of 10 Patients were treated by excision of intestina1 section and end-to-end anastomosis. The VAS scores of mena1gia，a1goPareunia，defecation Pain，and hyPogastra1gia a11 significant1y decreased after the oPeration（P＜0.01）. The diarrhea，constiPation，and anus fa11 and distension were obVious1y re1ieVed after the oPeration. Conc1usion The c1inica1 manifestations of BE are mu1tiP1ex. The diagnosis of BE shou1d be based on the c1inica1 manifestations and co1onscoPic and 1aParoscoPic examinations. The main method is 1aParoscoPic excision of the focuses and inVo1Ved intestina1 segments.

[Key words]endometriosis；intestina1 tract；c1inica1 manifestation；diagnosis；1aParoscoPe

收稿日期：（2015-09-23）

文章編號1004-0188（2016）02-0157-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.02.015

中圖分類號R 711.71

文獻標識碼A

作者單位：400900重慶，重慶市雙橋經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（邱雪茹，夏怡，陶定菊）；重慶市婦幼保健院婦科（陳云萍）