鐘 濤

現(xiàn)行制度下對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的思考

鐘 濤

2015年，《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》出臺，提出醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源實現(xiàn)有序共享。但由于老年人所患疾病種類較多、住院時間較長、費(fèi)用較高，如果按照現(xiàn)行的醫(yī)療保險支付方式進(jìn)行結(jié)算，將對有限的醫(yī)保基金造成巨大沖擊，因此要想致力于推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”大政方針，必須對現(xiàn)有的醫(yī)保支付方式及相關(guān)政策進(jìn)行改革，破除目前面臨的一些體制性障礙。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”面臨的制度性障礙

部門分割體制阻礙“醫(yī)”與“養(yǎng)”有效結(jié)合。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”涉及民政、衛(wèi)生、醫(yī)保三條主線呈分立狀態(tài)，受限于部門工作壁壘難以實現(xiàn)政策協(xié)同，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)“治病不養(yǎng)老”，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“養(yǎng)老不治病”。

現(xiàn)行醫(yī)保政策的瓶頸。由于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)處于醫(yī)院和普通養(yǎng)老院之間的模糊地帶，未被納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)范疇，老人住院產(chǎn)生的費(fèi)用可以報銷，而在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受的護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)療等費(fèi)用無法享受醫(yī)保報銷政策。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的發(fā)展方向

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是我國積極應(yīng)對人口老齡化的一個長久之計，未來的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”可能會有以下四種存在形式。

鼓勵原有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)。結(jié)合當(dāng)前公立醫(yī)院改革，原來的醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要有條件就可以轉(zhuǎn)變成康復(fù)醫(yī)院或護(hù)理醫(yī)院，為周圍社區(qū)提供綜合、連續(xù)的養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)。

2014年國家衛(wèi)計委印發(fā)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站的基本標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)只要有一個醫(yī)生、一名護(hù)士就可以申請醫(yī)務(wù)室，門檻大大降低。還將鼓勵有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)老年病醫(yī)院、專科醫(yī)院、護(hù)理醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作。這一模式目前比較普遍，很多養(yǎng)老院就建在社區(qū)服務(wù)中心附近，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以定期上門巡診，遇到緊急情況社區(qū)服務(wù)中心也能及時處理，及時轉(zhuǎn)診。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭。這種模式主要依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，通過推行家庭醫(yī)生模式為社區(qū)老人提供上門服務(wù)。

對制度的改革建議

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”面臨的困難包括多部門管理導(dǎo)致政策標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不明確、隸屬關(guān)系不清晰、機(jī)構(gòu)設(shè)置準(zhǔn)入難、醫(yī)養(yǎng)對接難等諸多問題。促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”快速健康發(fā)展需要有關(guān)部門創(chuàng)新體制，明確相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，破除其發(fā)展障礙。

建立多部門監(jiān)管模式。建立衛(wèi)生、民政、醫(yī)保三部門聯(lián)席會議制度或是借鑒國外設(shè)立高一級的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)部門，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)區(qū)內(nèi)養(yǎng)老醫(yī)療資源。

明確準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)養(yǎng)老業(yè)務(wù)需要達(dá)到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)才能納入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機(jī)構(gòu)范疇；而衛(wèi)生部門在機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)明確養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的“醫(yī)”應(yīng)達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)才能納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)范疇。只有這樣才能避免個別養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“掛羊頭賣狗肉”，借此騙取醫(yī)?；?。

發(fā)揮優(yōu)勢側(cè)重方向性發(fā)展?，F(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)后在發(fā)展方向上應(yīng)結(jié)合自身優(yōu)勢資源，側(cè)重于自身所能提供的服務(wù)發(fā)展。具體來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型后應(yīng)“以醫(yī)為主”，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型后應(yīng)“以養(yǎng)為主”。因為醫(yī)療服務(wù)成本較高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病床必須盡快輪換。而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)仍然是以生活照料為主，病情嚴(yán)重時還是需要送往醫(yī)院治療。

醫(yī)?；鸱侄问劫徺I服務(wù)。醫(yī)?；鹂砂凑张R床治療階段和康復(fù)護(hù)理階段進(jìn)行分段式付費(fèi)，結(jié)合付費(fèi)方式改革采取按項目付費(fèi)與病種付費(fèi)、服務(wù)單元付費(fèi)及床日付費(fèi)相結(jié)合的多元付費(fèi)模式；而以日常生活照料為主的，則屬于社會服務(wù)，可以考慮以社會保險的形式成立專門的長期照護(hù)保險進(jìn)行購買服務(wù)。兩種服務(wù)區(qū)別對待的原因就是要避免醫(yī)療服務(wù)的高成本，進(jìn)而提高醫(yī)?；鸬闹Ц缎?。

探索長期照護(hù)險?！笆濉币?guī)劃建議明確提出了“探索長期護(hù)理保險制度”的要求。當(dāng)前國內(nèi)進(jìn)行長期照護(hù)保障制度探索的城市中，以青島最具代表性。2012年7月，青島市率先試行了“醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)”與“臨終關(guān)懷”相結(jié)合的長期醫(yī)療護(hù)理保險制度，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險歷年結(jié)余中劃轉(zhuǎn)20%作為啟動和支持資金，每年再從醫(yī)?；饎澣?億元左右到當(dāng)期護(hù)理保險基金。這樣解決了照護(hù)保險的資金來源問題，減輕了患者及其家庭的負(fù)擔(dān)，提高了社?；鸬氖褂眯?。當(dāng)然，青島模式的成功是因為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金有較大盈余，并不能代表全國各地的整體情況。因此，要將長期照護(hù)保險這一制度推廣，還需建立合理穩(wěn)定可持續(xù)的籌資制度。

（作者單位：都江堰市人力資源和社會保障局）