呂姝沂

摘 要：近年來，世界各國(guó)面臨著醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和過度膨脹的問題，在此背景下，由20世紀(jì)80年代美國(guó)率先興起的DRGs付費(fèi)方式在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用起來。隨著我國(guó)老齡化程度的加深，我國(guó)也面臨著醫(yī)療費(fèi)用過度膨脹及如何有效控制的問題。研究和實(shí)施結(jié)合我國(guó)國(guó)情的疾病診斷相關(guān)分組（DRGs），對(duì)改善我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)狀有著重要的意義。

關(guān)鍵詞：預(yù)付費(fèi)制度；按病種付費(fèi)；單病種付費(fèi)；DRGs

我國(guó)一直廣泛使用的是后付費(fèi)制度中的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，已經(jīng)面臨著醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出不合理增加的問題。據(jù)清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心最新測(cè)算顯示：我國(guó)的衛(wèi)生醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)在進(jìn)入老齡社會(huì)之后快速增長(zhǎng)，如果不加以控制，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用將由目前的3萬億增長(zhǎng)到2040年的273萬億，將對(duì)財(cái)政、醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人帶來不可承受的負(fù)擔(dān)。在國(guó)際化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革浪潮的大背景下，我國(guó)也開始積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的改革進(jìn)程。

一、關(guān)于DRGs相關(guān)概念介紹

預(yù)付費(fèi)和后付費(fèi)是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的兩大類支付方式。預(yù)付費(fèi)包括總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)三種，后付費(fèi)包括按服務(wù)項(xiàng)目和按服務(wù)單元兩種。而預(yù)付費(fèi)中的按病種付費(fèi)又包括按單病種付費(fèi)和按病組付費(fèi)兩種方式。DRGs（Diagnosis Related Group System），也即所說的按病組付費(fèi)制度，它是專門用來醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。DRGs根據(jù)病人的年齡、性別、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、住院天數(shù)、主要診斷、次要診斷等因素把病人分到500-600個(gè)診斷相關(guān)組中。然后與疾病種類、疾病嚴(yán)重程度、治療手段等有不同的DRG編碼相對(duì)應(yīng)，最后由醫(yī)療保險(xiǎn)的給付方?jīng)Q定支付給醫(yī)院的補(bǔ)償。

二、國(guó)外實(shí)施DRGs制度的經(jīng)驗(yàn)與意義

DRGs制度起源于20世紀(jì)70年代的美國(guó)，隨后在英國(guó)、德國(guó)等歐美國(guó)家得到普遍認(rèn)可和推廣。美國(guó)目前采取的是第六代DRGs制度，第六代DRGs制度共有992個(gè)分組。DRGs制度在美國(guó)應(yīng)用實(shí)踐中有數(shù)據(jù)表明美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率由1983年之前的16%-18%下降到了7%-8%。DRGs制度兼顧到聯(lián)邦政府、醫(yī)院和病人的利益，很大程度上對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)起到有效地控制。英國(guó)的衛(wèi)生保健資源分類法（Health-care Resource Groups，HRGs），即HRGs對(duì)每一種疾病對(duì)應(yīng)一個(gè)HRG編碼，然后按照每一種疾病限定“按療效付款”的固定價(jià)格支付體系。這種體系形成了激勵(lì)機(jī)制，例如醫(yī)院可以將比固定價(jià)格體系中疾病治療成本低的保留，從而賺取盈余的部分作為對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)，一定程度上鼓勵(lì)醫(yī)院為更多的患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

從英美實(shí)施狀況中體現(xiàn)出DRGs制度對(duì)于完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的積極意義：第一，DRGs有利于降低醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療資源；第二，DRGs有利于提高醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理質(zhì)量，減輕醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)；第三，實(shí)施DRGs有利于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的效率與質(zhì)量提高。

三、我國(guó)實(shí)施DRGs制度的現(xiàn)狀與成果

我國(guó)從上世紀(jì)80年代開始了對(duì)DRGs制度的研究。90年代中期以來，我國(guó)一些醫(yī)院為了降低病人的醫(yī)藥費(fèi)用、提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，自發(fā)地推出單病種付費(fèi)的措施。2001年江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算開始實(shí)施“總額預(yù)算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費(fèi)相結(jié)合”的綜合付費(fèi)方法。2004年我國(guó)衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，在天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、青海7省開展試點(diǎn)工作。同年，北京開展按病種付費(fèi)的試點(diǎn)改革。2010年國(guó)務(wù)院發(fā)布《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革——2010年度主要工作安排》，積極推進(jìn)按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作。由北京DRGs研究小組黃惠英等人牽頭的北京地區(qū)十大醫(yī)院在引入美國(guó)DRGs最新一代的模式對(duì)10萬份病人的病例進(jìn)行分組，研究結(jié)果顯示對(duì)病例的組合是可行的。天津的新模式“病種DRGs新模式”，不僅包含了病人的病例組合與病人相關(guān)的情況，還將醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)控列入了其中，讓病種的分組更加科學(xué)合理。

目前我國(guó)試行DRGs制度取得了初步的成效。首先，有數(shù)據(jù)表明醫(yī)療費(fèi)用得到一定的控制，增長(zhǎng)速度下降。2003年江蘇省三級(jí)醫(yī)院出院的均次費(fèi)用為7704.84元，而實(shí)施按病種付費(fèi)付費(fèi)方式的兩家三級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用分別為6358.45元和5845.98元。第二，DRGs的試行在一定程度上規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理運(yùn)用。例如天津市定安醫(yī)院探索出新的診療方法不僅控制了醫(yī)療費(fèi)用，保證了醫(yī)院的利益，同時(shí)使得醫(yī)院的流程優(yōu)化，病人的診療更有效。第三，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理支出，使醫(yī)?；鸨３挚傮w平衡，略有結(jié)余。

四、建立適合中國(guó)國(guó)情的DRGs制度的建議

目前我國(guó)存在尚未規(guī)定病例診斷填寫標(biāo)準(zhǔn)的問題，難以統(tǒng)計(jì)病例的醫(yī)療信息；我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域尚未建立健全公開的醫(yī)院成本核算體系；我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)管理工作比較薄弱，醫(yī)院的信息系統(tǒng)還不健全。結(jié)合我國(guó)醫(yī)院的運(yùn)行特點(diǎn)和現(xiàn)狀，應(yīng)建立適合我國(guó)國(guó)情的DRGs。

第一，建立適合我國(guó)國(guó)情的DRGs。我國(guó)一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，人口眾多，老齡化進(jìn)程速度快，醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏，不同地區(qū)之間的差異也很大。因此，可以優(yōu)先在經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療衛(wèi)生資源條件等條件成熟如北上廣等地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施部分常見病種的DRGs系統(tǒng)。或?qū)尾》N付費(fèi)方式作為向DRGs制度過渡的形式，在常見的單病種之上綜合考慮病人的病況和疾病的情況來建立DRGs分組，逐步完善按病種付費(fèi)制度。

第二，加快建立科學(xué)合理的支付標(biāo)準(zhǔn)。合理的支付標(biāo)準(zhǔn)是推行DRGs制度的關(guān)鍵突破。科學(xué)的支付標(biāo)準(zhǔn)不僅激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方控制醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗，而且激勵(lì)供應(yīng)方為病人提供高質(zhì)量服務(wù)。

第三，加快建立完善的病人信息系統(tǒng)。筆者認(rèn)為我國(guó)應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的資金投入，積極支持一級(jí)以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，這樣既緩解了一級(jí)醫(yī)院的看病擁擠和看病難的情況，又可以發(fā)揮各級(jí)醫(yī)院的作用，為日后可能全面實(shí)施DRGs奠定基礎(chǔ)。同時(shí)也應(yīng)加快醫(yī)院的信息化建設(shè)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率。

第四，建立嚴(yán)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督制度。推行DRGs的重要目的是為了節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，遏制醫(yī)療費(fèi)用的膨脹。由于醫(yī)療領(lǐng)域具有的信息不對(duì)稱性特性使得醫(yī)療領(lǐng)域改革的進(jìn)行受到阻礙。針對(duì)這樣的情況，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方與病患及病患家屬更要充分發(fā)揮監(jiān)督者的作用。（作者單位：中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)）

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