楊雪梅，張　萍，丁　杰，楊　露，任玉英

Influence of transitional nursing intervention on self-management

ability of patients with coronary heart disease

Yang Xuemei,Zhang Ping，Ding Jie，et al(West China Hospital of Sichuan University of Sichuan 610041 China)

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過渡期護(hù)理干預(yù)對(duì)冠心病病人自我管理能力的影響

楊雪梅，張萍，丁杰，楊露，任玉英

Influence of transitional nursing intervention on self-management

ability of patients with coronary heart disease

Yang Xuemei,Zhang Ping，Ding Jie，et al(West China Hospital of Sichuan University of Sichuan 610041 China)

摘要：[目的]探討過渡期護(hù)理干預(yù)對(duì)冠心病病人自我管理的效果，為冠心病病人從醫(yī)院到家庭過渡期護(hù)理模式的建立提供科學(xué)依據(jù)。 [方法]將我科2014年3月—10月收治的冠心病病人255例隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組125例，試驗(yàn)組130例，對(duì)照組按常規(guī)方法進(jìn)行護(hù)理，試驗(yàn)組除常規(guī)方法外根據(jù)病人不同情況給予過渡期護(hù)理干預(yù)，3個(gè)月后比較兩組病人滿意度、再入院率及自我管理能力。[結(jié)果]出院后3個(gè)月兩組病人自我管理能力評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組病人滿意度高于對(duì)照組，再入院率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]對(duì)冠心病病人實(shí)施過渡期護(hù)理干預(yù)措施，可明顯提高病人的自我管理能力及滿意度。

關(guān)鍵詞：過渡期；護(hù)理干預(yù)；冠心?。蛔晕夜芾?；滿意度；再入院率

自我管理(self-management)是病人在應(yīng)對(duì)慢性病過程中發(fā)展起來的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會(huì)變化以及做出生活方式改變的能力[1]。過渡期護(hù)理是為確保病人出院后順利轉(zhuǎn)入另一醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是在社區(qū)和家庭能夠繼續(xù)進(jìn)行疾病所需的治療和康復(fù),是護(hù)士應(yīng)用過渡期護(hù)理模式(transitional care model,TCM)對(duì)病人所采取的一系列護(hù)理行為[2]。而冠心病(CHD)作為一種慢性疾病，病情復(fù)雜，復(fù)發(fā)率高，是嚴(yán)重危害人類健康的常見病，現(xiàn)已成為西方許多發(fā)達(dá)國家的首要死因[3]，病人出院后由于自我管理能力的下降，增加了冠心病不良事件的發(fā)生，對(duì)冠心病病人進(jìn)行過渡期護(hù)理干預(yù),提高了病人的自我管理能力，是降低冠心病的復(fù)發(fā)率和病死率的重要措施。 我科對(duì)2014年3月—10月收治的255例冠心病病人進(jìn)行過渡期護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將干預(yù)效果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇冠心病病人255例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組125例，男95例，女30例，年齡35歲～88歲(65.2歲±9.6歲)，住院天數(shù)為5.6 d±3.8 d；試驗(yàn)組130例，男109例，女21例，年齡34歲～86歲(61.5歲±11.3歲)，住院天數(shù)5.5 d±3.3 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織或國際心臟病學(xué)會(huì)制訂的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②出院后返回家中而不是其他照護(hù)機(jī)構(gòu)；③年齡18歲及以上；④能夠通過固定電話或手機(jī)取得聯(lián)系；⑤居住于本市。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癡呆病人；②有精神疾病病人；③語言交流障礙病人；④合并重要器官損害或其他嚴(yán)重的慢性疾病。本課題經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，得到病人及家屬的知情同意。兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2護(hù)理干預(yù)方法對(duì)照組病人實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)入院宣教、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前后宣教、出院宣教。試驗(yàn)組除接受常規(guī)護(hù)理外，由1名專業(yè)的專科護(hù)士、主管醫(yī)生和家屬共同根據(jù)病人情況制定護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，并施行干預(yù)措施。

1.2.1干預(yù)方式干預(yù)方式采用一對(duì)一干預(yù)、集體干預(yù)、資料干預(yù)與隨訪干預(yù)的方式，幾種方式相互獨(dú)立，同時(shí)也相輔相成、密切聯(lián)系，干預(yù)實(shí)施過程均采用“回教”方式進(jìn)行。①一對(duì)一干預(yù)：入院時(shí)?？谱o(hù)士采用一對(duì)一方式向病人進(jìn)行自我介紹，解釋冠心病病人過渡期護(hù)理干預(yù)的目的、意義和內(nèi)容，確定病人出院后的主要照護(hù)家屬，讓其共同參與整個(gè)照護(hù)過程；住院期間?？谱o(hù)士對(duì)病人及家屬進(jìn)行一對(duì)一的健康教育，先了解病人及家屬對(duì)疾病的知曉程度，然后根據(jù)年齡、文化程度、費(fèi)用支付方式等實(shí)施個(gè)性化的健康教育措施；出院時(shí)專科護(hù)士及主管醫(yī)生分別與病人及家屬實(shí)施一對(duì)一的出院指導(dǎo)。②集體干預(yù)：?？谱o(hù)士每周對(duì)試驗(yàn)組住院病人進(jìn)行1次集中健康教育講座，專科醫(yī)生每月對(duì)出院病人進(jìn)行1次集中健康教育講座。③資料干預(yù)：在整個(gè)護(hù)理干預(yù)過程中借助資料讓病人更加深入了解疾病知識(shí)及自我管理方法，資料均為自行設(shè)計(jì)，經(jīng)過咨詢專家和預(yù)試驗(yàn)，具有一定的可信度，入院后填寫“入院前健康問卷”，發(fā)放《冠心病自我管理手冊(cè)》，出院時(shí)填寫“出院評(píng)估單”“出院計(jì)劃單”，向病人發(fā)放1份“出院計(jì)劃單”及《出院安全用藥指導(dǎo)》，集中健康教育時(shí)發(fā)放簡易的“自我管理方法指導(dǎo)單”。④隨訪干預(yù)：隨訪方法包括電話隨訪和現(xiàn)場(chǎng)訪談隨訪。電話隨訪時(shí)間為出院后1周、2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)；現(xiàn)場(chǎng)訪談隨訪是在集中健康宣教時(shí)或者是病人進(jìn)行門診復(fù)查時(shí)進(jìn)行，向病人宣傳定期到門診接受心血管慢性病管理的護(hù)士門診隨訪。

1.2.2干預(yù)內(nèi)容

1.2.2.1認(rèn)知干預(yù)冠心病病人由于不當(dāng)?shù)纳罘绞?、遵醫(yī)行為差、對(duì)疾病知識(shí)缺乏等因素,常出現(xiàn)負(fù)性情緒。抑郁及焦慮情緒可以影響疾病的康復(fù)過程,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致疾病加重[5]，護(hù)理干預(yù)過程中?？谱o(hù)士主動(dòng)與病人交流，取得病人的信任,掌握病人心理狀態(tài)、性格特點(diǎn)，從而為病人制定相應(yīng)的認(rèn)知護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，如尊重病人的人格，耐心聽取病人傾訴不愉快的事情，采取支持、鼓勵(lì)、安慰和同情等方式,幫助病人正確應(yīng)對(duì)和處理疾病過程中出現(xiàn)的各種心理、社會(huì)問題，保持情緒穩(wěn)定，減輕病人的心理負(fù)擔(dān),讓病人保持良好的心態(tài)[6]，以減少因不良心理導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2.2行為干預(yù)①疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo):如什么是冠心病，冠心病的臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查及治療措施，冠狀動(dòng)脈介入治療及外科冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)治療相關(guān)知識(shí)。②易患因素指導(dǎo)：冠心病的易患因素包括年齡、性別、遺傳、吸煙、肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病以及久坐的生活方式和精神壓力過大。③飲食指導(dǎo)：包括合理飲食原則，如低鹽低脂、少食多餐，少吃糖、鹽、脂肪、淀粉，多吃蔬菜、水果、蛋白質(zhì)。冠心病病人在選擇食物時(shí)，應(yīng)注意選擇一些脂肪和膽固醇含量較低，而維生素、食物纖維、有益的無機(jī)鹽和微量元素較多的，并有降血脂、抗凝血作用的食物。遵循冠心病飲食“五宜”原則，一宜：食用植物蛋白及復(fù)合碳水化合物；二宜：食用富含維生素C的食物，維生素C可以使膽固醇羥基化，從而減少其在血液中的蓄積； 三宜：食用高纖維食物，以保持大便暢通；四宜：食用水產(chǎn)海味食物，含有優(yōu)質(zhì)蛋白、不飽和脂肪酸、各種無機(jī)鹽，對(duì)阻礙膽固醇在腸道內(nèi)吸收有一定作用，同時(shí)對(duì)軟化血管也有一定作用；五宜：食用植物油。冠心病病人可隨意進(jìn)食的食物包括蔬菜，如洋蔥、大蒜、金花菜、綠豆芽、扁豆等；菌藻類，如香菇、木耳、海帶、紫菜等；各種谷類；豆類制品；各種瓜類、水果。冠心病病人可適當(dāng)進(jìn)食的食物包括瘦肉，如瘦的豬肉、牛肉和家禽肉(去皮)；植物油，包括豆油、玉米油、香油、花生油、魚油、橄欖油；雞蛋包括蛋清、全蛋(每周2個(gè)或3個(gè))；奶類包括去脂乳及其制品；魚類包括多數(shù)河魚和海魚。冠心病飲食“五忌”，一忌：高脂肪、高膽固醇食物，如動(dòng)物脂肪、動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物大腦、蛋黃；二忌：單糖食物，如含果糖、葡萄糖等的食物；三忌：軟體動(dòng)物及貝殼類動(dòng)物，如墨魚仔、魷魚等；四忌：高鹽食物，鈉促進(jìn)血液循環(huán)，增加心排血量，增加心臟負(fù)擔(dān)；五忌：飲食過多過飽，暴飲暴食可導(dǎo)致肥胖，加重心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)可使大量血液積聚于消化道，導(dǎo)致心肌供血不足，發(fā)生心肌缺血。④運(yùn)動(dòng)與鍛煉指導(dǎo)：科學(xué)合理的做法是從小運(yùn)動(dòng)量開始，遵循緩慢、柔和的原則，逐步增加運(yùn)動(dòng)量， 運(yùn)動(dòng)量原則上以運(yùn)動(dòng)時(shí)不產(chǎn)生胸悶、心前區(qū)疼痛等癥狀為準(zhǔn)。鍛煉時(shí)宜避開“清晨高峰”。運(yùn)動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)前后避免情緒激動(dòng)；對(duì)于心絞痛發(fā)作3 d之內(nèi)、心肌梗死后半年之內(nèi)的病人，不宜做比較劇烈的運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)前不宜飽餐，因進(jìn)食后血液需重新分配，流至胃腸的血量增加，心臟供血相對(duì)減少，易引起冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足，從而發(fā)生心絞痛；運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)避免穿得太厚，影響散熱，增加心率；運(yùn)動(dòng)后避免馬上洗熱水澡，避免吸煙。⑤用藥指導(dǎo)：藥物種類包括血小板抑制劑、β受體阻滯劑、硝酸酯制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣通道阻滯劑、調(diào)整血脂藥物，應(yīng)用硝酸甘油時(shí)注意不能吞服，而要舌下含服；胸悶痛時(shí)含化1片，5 min后如癥狀不能緩解可重復(fù)含化1片，不能超過3片；含服硝酸甘油時(shí)，病人取坐位或半臥位，或靠墻下蹲位。由于硝酸甘油在過熱、見光時(shí)極易分解失效，所以宜放在棕色瓶密閉保存，放在15 ℃～30 ℃的室溫下或保存在冰箱中，要注意失效期，每次取藥時(shí)應(yīng)快開、快蓋，用后蓋緊。⑥復(fù)查指導(dǎo)：冠心病病人不管是否介入治療，都應(yīng)定期門診復(fù)查。介入手術(shù)只是治療冠心病的一種方法，并不代表僅此方法治療后病情就已痊愈，一勞永逸；如果疏于管理，一部分病人會(huì)在術(shù)后一段時(shí)間支架植入處出現(xiàn)再狹窄致使病情復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的冠狀動(dòng)脈病變。因此，病人應(yīng)定期復(fù)查及門診隨訪。

1.3觀察指標(biāo)3個(gè)月后比較兩組病人心理認(rèn)知管理、疾病認(rèn)識(shí)程度、誘因預(yù)防、 飲食控制、運(yùn)動(dòng)管理、用藥管理、定期復(fù)診7個(gè)方面的自我管理能力培養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況，總分5分判定為依從性最好，1分為依從性最差。同時(shí)記錄兩組病人滿意度和再入院率。

2結(jié)果(見表1、表2)

表2　兩組病人自我管理能力評(píng)分比較±s)　分

3討論

3.1過渡期護(hù)理干預(yù)可提高病人的滿意度，降低病人的再入院率過渡期護(hù)理在國外早已發(fā)展成熟，自1994年美國賓夕法尼亞州大學(xué)Naylor M博士和Brooten D博士首次對(duì)老年病人進(jìn)行過渡期護(hù)理模式探討以來，過渡期護(hù)理模式已經(jīng)發(fā)展了近20年。目前，國外已在多個(gè)領(lǐng)域開展了過渡期護(hù)理[7-8]。Fearon-Clarke等[9]于2009年1月—12月對(duì)132例冠心病病人制定了詳盡、保質(zhì)的過渡期計(jì)劃并進(jìn)行干預(yù)，內(nèi)容包括傳授病人及家屬冠心病的康復(fù)期知識(shí)、治療計(jì)劃、生活方式轉(zhuǎn)變等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，只有1/3的病人再次入院(P<0.05)。本研究結(jié)果也顯示，對(duì)病人實(shí)施過渡期護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，3個(gè)月后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，結(jié)果病人的滿意度明顯提高，病人的再住院率明顯下降，間接節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)冠心病病人疾病的康復(fù)起到了促進(jìn)作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2過渡期護(hù)理干預(yù)可提高病人的居家自我管理能力冠心病病程長且易反復(fù)發(fā)作，病人對(duì)疾病的認(rèn)知水平較低，自我管理能力較差，對(duì)自己的病情不能長期關(guān)注，導(dǎo)致不良事件發(fā)生[10]。自我管理能力是個(gè)體維護(hù)與促進(jìn)身心健康及發(fā)展的能力，個(gè)人作為行為主體，完全具有管理自己的能力，而且通過自我管理達(dá)到保持健康、治療疾病及康復(fù)的目的[11]。冠心病作為一種慢性疾病，不良心理情緒、不良生活方式、飲食習(xí)慣、對(duì)治療的依從性等與其發(fā)展直接相關(guān)。本研究在過渡期對(duì)試驗(yàn)組病人制訂了周密的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，對(duì)病人的認(rèn)知、行為方面的自我管理能力進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，使病人正確地認(rèn)識(shí)疾病、控制誘因的能力有了很大提高，能正確選擇飲食種類及運(yùn)動(dòng)方式、定期復(fù)查，減少病人出院后不良事件的發(fā)生。

4小結(jié)

國外對(duì)冠心病自我管理的研究開展比較早，取得了成功的經(jīng)驗(yàn)，而在國內(nèi)研究較少。因此，應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，根據(jù)國內(nèi)實(shí)際情況對(duì)冠心病病人從醫(yī)院到家庭的過渡期實(shí)施持續(xù)性自我管理教育，建立適合我國的冠心病病人的自我管理模式，提高病人的生活質(zhì)量。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-05-27；修回日期：2016-02-19)

中圖分類號(hào)：R473.54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.028

文章編號(hào)：1009-6493(2016)03A-0862-03

作者簡介楊雪梅，護(hù)師，本科，單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院；張萍、丁杰、楊露、任玉英(通訊作者)單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院。

基金項(xiàng)目四川省衛(wèi)生廳資助項(xiàng)目，編號(hào)：JH2014024。