劉文偉，曾海涓，覃艷玲，吳　旻，張　琰

Effect observation on cognitive training on prevention of falls in

the elderly by using the PDCA model and the balanced posture

Liu Wenwei，Zeng Haijuan，Tan Yanling,et al

(Jiangbin Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guangxi 530021 China)

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應(yīng)用PDCA模式及平衡姿勢認(rèn)知訓(xùn)練預(yù)防老年人跌倒的效果觀察

劉文偉，曾海涓，覃艷玲，吳旻，張琰

Effect observation on cognitive training on prevention of falls in

the elderly by using the PDCA model and the balanced posture

Liu Wenwei，Zeng Haijuan，Tan Yanling,et al

(Jiangbin Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guangxi 530021 China)

摘要：[目的]觀察運(yùn)用PDCA管理模式及平衡姿勢認(rèn)知訓(xùn)練預(yù)防老年跌倒的效果。[方法]將2013年3月—2015年8月本院治療的100例老年病人隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組采用傳統(tǒng)跌倒評估方法及護(hù)理措施，觀察組運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式，采用靶向性的認(rèn)知-平衡雙重任務(wù)訓(xùn)練、認(rèn)知“優(yōu)先策略”訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練(平衡姿勢控制功能訓(xùn)練)、肌群協(xié)調(diào)訓(xùn)練(核心肌群平衡訓(xùn)練)的方法。12周后觀察兩組老年人跌倒的發(fā)生率，并應(yīng)用Berg平衡量表(BBS)評價(jià)平衡功能。[結(jié)果]兩組住院老年病人治療前、后BBS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組跌倒發(fā)生率比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式，采用靶向性的認(rèn)知-平衡雙重任務(wù)訓(xùn)練、認(rèn)知“優(yōu)先策略”訓(xùn)練、平衡姿勢控制功能訓(xùn)練、核心肌群平衡訓(xùn)練的方法，可優(yōu)化老年人姿勢控制，提高老年人的平衡功能，降低跌倒發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：老年病人；跌倒；PDCA管理模式；平衡姿勢訓(xùn)練；認(rèn)知訓(xùn)練

跌倒是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。跌倒是老年人群傷殘、失能和死亡的重要原因之一[1-2]，在65歲以上的老年人中則為首位。老年人跌倒是一種非特異性表現(xiàn)，受步態(tài)因素、感覺因素、中樞神經(jīng)、骨骼肌肉、認(rèn)知因素、藥物因素等諸多因素影響。老年人隨著額葉功能退化，注意力將會衰退；執(zhí)行認(rèn)知作業(yè)時(shí)，更容易受到影響，存在認(rèn)知障礙老人跌倒后果更嚴(yán)重，失衡跌倒與大腦認(rèn)知神經(jīng)運(yùn)動控制能力直接相關(guān)[3]。平衡功能障礙增加了老年病人跌倒的幾率。而平衡姿勢認(rèn)知訓(xùn)練與核心肌群穩(wěn)定性密切相關(guān)，核心肌群訓(xùn)練能夠提高人體在非穩(wěn)定狀態(tài)下的控制能力，增強(qiáng)平衡能力。本研究運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式，通過認(rèn)知功能測試、姿勢控制和平衡測試、本體感覺測試，評估老年人步態(tài)因素、感覺因素、中樞神經(jīng)、骨骼肌肉、認(rèn)知因素、藥物因素等諸多跌倒因素，采用靶向性的認(rèn)知雙重任務(wù)訓(xùn)練、認(rèn)知“優(yōu)先策略”訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練-平衡姿勢控制功能訓(xùn)練、肌群協(xié)調(diào)訓(xùn)練-核心肌群平衡訓(xùn)練的方式預(yù)防老年病人跌倒的發(fā)生，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年3月—2015年8月廣西江濱醫(yī)院住院的100例老年病人，均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②首次在我院住院；③生命體征平穩(wěn)，意識清楚，可接受動作指令；④有平衡功能障礙，能保持獨(dú)自站立60 s以上；⑤無心肌梗死、心絞痛等發(fā)作，心功能良好，無其他限制活動的并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有重要臟器功能衰竭；②嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、溝通障礙；③前庭、視覺、本體感受器異常；④嚴(yán)重的骨科疾病。兩組病人年齡、性別、文化程度、疾病種類構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1　兩組病人一般基線情況比較

1.2訓(xùn)練方法兩組病人均接受常規(guī)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練，包括良肢位擺放、針灸、功能性電刺激、日常生活能力訓(xùn)練等。對照組采用傳統(tǒng)跌倒評估方法及護(hù)理措施，觀察組運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式，通過認(rèn)知功能測試、姿勢控制和平衡測試、本體感覺測試評估老年人步態(tài)因素、感覺因素、中樞神經(jīng)、骨骼肌肉、認(rèn)知因素、藥物因素等諸多跌倒因素，根據(jù)老年人運(yùn)動系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、姿勢控制能力下降及平衡功能障礙特點(diǎn)，采用靶向性的認(rèn)知雙重任務(wù)訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練(平衡姿勢控制功能訓(xùn)練)、肌群協(xié)調(diào)訓(xùn)練(核心肌群平衡訓(xùn)練)的方法。兩組病人均每日治療1次，每次30 min，持續(xù)治療12周。

1.2.1PDCA循環(huán)管理①計(jì)劃階段(P)：全面綜合評估，包括跌倒危險(xiǎn)因素評估、Berg平衡能力測試(BBS)、病史、體格檢查。②制定措施(D)：成立護(hù)士長—質(zhì)控組長—責(zé)任護(hù)士三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，護(hù)理安全質(zhì)控小組定期指導(dǎo)，根據(jù)病人的疾病特點(diǎn)及個(gè)體差異、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估分值、認(rèn)知功能測試、姿勢控制和平衡測試、本體感覺測試結(jié)果確定病人步態(tài)因素、感覺因素、中樞神經(jīng)、骨骼肌肉、認(rèn)知因素、用藥等跌倒因素，制定康復(fù)護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。③檢查階段(C)：制定護(hù)理安全管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長、質(zhì)控小組進(jìn)行督查，對住院病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估、護(hù)理計(jì)劃的制訂、護(hù)理措施的干預(yù)、病人及護(hù)理人員對防跌倒知識、技能掌握程度、護(hù)理效果等方面進(jìn)行檢查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)處理危險(xiǎn)因素。④總結(jié)階段(A)：以問題為導(dǎo)向，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析,找出跌倒管理上的薄弱環(huán)節(jié)，制定改進(jìn)措施。通過邊實(shí)施、邊檢查、邊改進(jìn)進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

1.2.2認(rèn)知-平衡雙重任務(wù)訓(xùn)練——空間位置覺評測與訓(xùn)練技術(shù)通過對老年人認(rèn)知功能測試，如簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)、蒙特利認(rèn)知評估量表(MOCA)、神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查(NCSE)等項(xiàng)目測試，以及本體感覺測試，采取被動角度再現(xiàn)測定病人的本體感覺和關(guān)節(jié)位置覺，評估病人的認(rèn)知功能和本體感覺功能狀況，擬定訓(xùn)練項(xiàng)目：①老年人被動角度再現(xiàn)的方法測定和訓(xùn)練關(guān)節(jié)位置覺,起始角度90°杠桿臂帶動下肢作被動運(yùn)動，到達(dá)靶角度45°；②膝關(guān)節(jié)日常負(fù)重活動的角度范圍內(nèi)，速度設(shè)定為2°/s ，防止肌肉的反射性收縮；③肢體在45°位置放置10 s，當(dāng)下肢再次回到90°停留5 s。再次循環(huán)，記錄角度計(jì)顯示的實(shí)際角度與靶角度的差值(30°、45°、 60°)，連續(xù)測定3次。使之達(dá)到認(rèn)知-平衡雙重任務(wù)和認(rèn)知覺-本體感覺-空間位置覺-肌群協(xié)調(diào)的作用。

1.2.3認(rèn)知“優(yōu)先策略”訓(xùn)練當(dāng)老年人執(zhí)行兩項(xiàng)以上任務(wù)時(shí)，想要維持姿勢的穩(wěn)定，需要增加認(rèn)知注意力的需求,增加前后反饋?zhàn)藙菘刂坪诵囊豙4]。并告知老年人認(rèn)知“優(yōu)先策略”的兩種結(jié)果，第一種姿勢優(yōu)先策略：停止步行來執(zhí)行其他任務(wù)，即通過犧牲認(rèn)知表現(xiàn)來使步態(tài)和平衡最優(yōu)化，因?yàn)檫@類老年人將認(rèn)知資源分配給具有更高價(jià)值的任務(wù)，必須傾向于姿勢控制訓(xùn)練；第二種是對多項(xiàng)任務(wù)平等對待，如步行同時(shí)接聽手機(jī)，即不采用姿勢任務(wù)優(yōu)先策略，付出跌倒的代價(jià)。 故這類老年人將認(rèn)知資源分配給多項(xiàng)任務(wù)平等對待，必須傾向于認(rèn)知任務(wù)訓(xùn)練。

1.2.4本體感覺訓(xùn)練——平衡姿勢控制功能訓(xùn)練通過姿勢控制和平衡測試，如老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估工具、BBS、“起立-走”時(shí)間測試、閉眼單腿站立測試等方法，確定病人姿勢控制和平衡能力，擬定感覺-平衡訓(xùn)練方案：①針對性進(jìn)行認(rèn)知、知覺訓(xùn)練，即給病人多重任務(wù)、注意力分配、注意力警覺、注意力維護(hù)、注意力廣度等訓(xùn)練；②重心控制，如知覺刺激、知覺反饋、識記圖片、接皮球訓(xùn)練、走迷宮訓(xùn)練、彈鋼琴訓(xùn)練；③有任務(wù)目的的運(yùn)動訓(xùn)練，可提高老年人腦缺血再灌注時(shí)大空間位置感和方向感的學(xué)習(xí)和記憶。認(rèn)識腦、發(fā)展腦，優(yōu)化老年人姿勢控制，降低老人跌倒發(fā)生率。

1.2.5肌群協(xié)調(diào)訓(xùn)練——核心肌群與平衡訓(xùn)練①徒手訓(xùn)練：包括誘導(dǎo)下腹內(nèi)外斜肌及腹直肌訓(xùn)練；單雙橋轉(zhuǎn)換訓(xùn)練；俯臥位下屈膝伸髖的臀大肌訓(xùn)練及抬頭抗阻訓(xùn)練；仰臥位屈髖骨盆前后傾訓(xùn)練；坐位及站位下軀干的屈伸和旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。②器械訓(xùn)練：利用Bobath球、平衡板、平衡墊等不穩(wěn)定器械提高訓(xùn)練肌群的力量和本體感覺并激活核心肌群參與。③坐位平衡訓(xùn)練：包括坐位靜態(tài)平衡訓(xùn)練和頭、軀干位置改變時(shí)的動態(tài)平衡訓(xùn)練。④坐—立—坐訓(xùn)練：指導(dǎo)病人進(jìn)行體位變換時(shí)重心轉(zhuǎn)移和軀干控制。⑤立位平衡訓(xùn)練：有靜態(tài)平衡訓(xùn)練和動態(tài)平衡訓(xùn)練，包括雙膝關(guān)節(jié)控制、靜態(tài)站立平衡訓(xùn)練及站位平衡反應(yīng)訓(xùn)練。⑥行走訓(xùn)練及復(fù)雜程度訓(xùn)練：隨著平衡功能及下肢負(fù)重能力的提高，可進(jìn)行步行訓(xùn)練，并可增加上下樓梯以及跨越障礙物訓(xùn)練。

1.2.6訓(xùn)練原則在給病人制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃時(shí)，根據(jù)病人的具體情況具體對待[5]。①訓(xùn)練由簡單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)；②經(jīng)常鼓勵(lì)病人，激發(fā)其積極性，使其樂于接受；③訓(xùn)練要集日常性、實(shí)物性、交流性、視聽覺刺激于一體，一對一和集體訓(xùn)練相結(jié)合；④家屬參與并掌握訓(xùn)練方法，以便督促、指導(dǎo)病人訓(xùn)練。

1.3療效評定兩組病人均在治療前后進(jìn)行療效評定。①應(yīng)用BBS評價(jià)平衡功能(總分56分)；②統(tǒng)計(jì)病人住院期間跌倒的發(fā)生次數(shù)。

2結(jié)果

2.1干預(yù)后兩組BBS評分比較(見表2)

表2　兩組老年病人治療前后BBS評分比較±s)　分

2.2住院期間兩組跌倒發(fā)生率比較(見表3)

表3　兩組住院老年病人跌倒發(fā)生率比較　例(%)

3討論

人體平衡有賴于中樞神經(jīng)控制下的感覺和運(yùn)動系統(tǒng)共同參與、相互協(xié)作，如結(jié)構(gòu)性本體感受器退行性改變，肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶等都存在一定程度的退化，本體感受器接受信息效能差，傳導(dǎo)速度下降。維持人體平衡的3個(gè)必備條件為：第一是精確的身體相——信息輸入，第二是正常的大腦認(rèn)知對信息進(jìn)行加工與整合，第三是準(zhǔn)確而快速的運(yùn)動系統(tǒng)反應(yīng)。其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，都可能導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。平衡功能與人體的肌肉力量、肌肉張力以及姿勢反射活動等有著密切的關(guān)系，特別是人體的核心肌群[6-7]。在靜止及運(yùn)動狀態(tài)中保持身體姿勢、提高平衡能力有著重要意義。運(yùn)用PDCA管理模式即計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理4個(gè)階段進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控與管理，通過認(rèn)知功能測試、姿勢控制和平衡測試、本體感覺測試，評估老年人步態(tài)因素、感覺因素、中樞神經(jīng)、骨骼肌肉、認(rèn)知因素、藥物因素等諸多跌倒因素，根據(jù)老年人運(yùn)動系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、姿勢控制能力下降及平衡功能障礙特點(diǎn)，采用靶向性的認(rèn)知-平衡雙重任務(wù)訓(xùn)練、認(rèn)知“優(yōu)先策略”訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練(平衡姿勢控制功能訓(xùn)練)、肌群協(xié)調(diào)訓(xùn)練(核心肌群平衡訓(xùn)練)的方法。以本體感覺及前庭覺訓(xùn)練為主的感覺運(yùn)動訓(xùn)練法，可加強(qiáng)肌耐力，加快力量傳遞，為四肢肌肉做工建立支點(diǎn)，增強(qiáng)四肢肌肉收縮效能，維持軀干的穩(wěn)定，分散脊柱的負(fù)擔(dān)，為脊柱提供支撐力，提高平衡力和控制力，在整體上提高運(yùn)動效率，預(yù)防運(yùn)動中損傷[8-9]。失衡跌倒與大腦認(rèn)知神經(jīng)運(yùn)動控制能力直接相關(guān)。本研究結(jié)果表明：兩組住院老年病人治療前、后BBS評分、住院老年病人跌倒發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式，采用靶向性的認(rèn)知-平衡雙重任務(wù)訓(xùn)練、平衡姿勢控制功能訓(xùn)練、核心肌群平衡訓(xùn)練的方法，可優(yōu)化老年人姿勢控制，有效提高老年人的平衡功能，降低跌倒發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-10-25；修回日期：2016-02-17)

中圖分類號：R473.59

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.026

文章編號：1009-6493(2016)03A-0857-03

作者簡介劉文偉，主任護(hù)師，本科，單位：530021，廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院；曾海涓(通訊作者)、覃艷玲、吳旻、張琰單位：530021，廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院。

基金項(xiàng)目廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與并發(fā)項(xiàng)目，編號：S201311-02。