劉學英，廖　倩，周　華，吳　娟，鄧雪雁，唐義英，汪麗萍，萬雨莉，胡　鴿

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結(jié)腸造口病人住院期間造口底盤更換時間的研究

劉學英，廖倩，周華，吳娟，鄧雪雁，唐義英，汪麗萍，萬雨莉，胡鴿

摘要：[目的]探討結(jié)腸造口病人住院期間造口底盤更換的適宜時間。[方法]采取單純隨機抽樣方法將156例結(jié)腸造口病人分為A組、B組、C組，分別間隔3 d、5 d、7 d更換1次造口底盤，觀察其效果并比較造口周圍皮膚狀況、病人對造口的自我感受情況。[結(jié)果] B組底盤浸漬寬度、滲漏、造口周圍皮膚并發(fā)癥及造口材料費用等均優(yōu)于C組(P<0.05)，與A組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。[結(jié)論]結(jié)腸造口病人住院期間造口底盤更換間隔時間以5 d為宜；標準的造口護理流程和適宜的造口底盤更換時間，能減少造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生，病人感覺更舒適。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸造口；造口底盤；更換時間；護理流程

Research of replacement time of stoma chassis in patients with colon stoma during hospitalization period

Liu Xueying,Liao Qian,Zhou Hua,et al

(People’s Hospital of Leshan City of Sichuan Province,Sichuan 614000 China)

AbstractObjective:To investigate the suitable replacement time of colostomy stoma chassis during hospitalization.Methods:A total of 156 cases of colostomy patients using simple random sampling method were divided into A,B,C three groups,with the stoma chassis replacement interval of three days,five days,seven days respectively.Observation and comparison were conducted on the skin condition around the periosteal wound,DET score and the feeling of patients.Results:According to the comparison of the width of impregnated chassis,condition of leakage,probability of skin complications,DET score and the material expenses of these three sample groups, results of group B is better than that of group C(P<0.05),while the difference of group A was not statistical meaning(P>0.05).Conclusion:Under the standardized nursing procedure,the interval of five days is the most appropriate time for colostomy stoma patient to replace stoma chassis.It can reduce the probability of skin complications around stoma and make patient feel more comfortable during treatment.

Key wordscolostomy stoma;stoma chassis;replacement time;nursing procedure

腸造口是腹部外科急癥臨時性或根治性、永久性的治療措施，它既是挽救病人生命的需要，也可成為病人永久生活的保證[1]。結(jié)腸造口手術(shù)發(fā)展已有200多年的歷史，技術(shù)也日趨完善，但結(jié)腸造口的護理是在近幾十年才得到發(fā)展與重視，我國到20世紀90年代中期對結(jié)腸造口的護理才逐步引起關(guān)注[2]。國外文獻報道，結(jié)腸造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達21%～71%，國內(nèi)報道為16.3%～53.8%，良好的造口加上完善的康復護理使造口無異味、并發(fā)癥少，造口病人便可享有和正常人一樣的生活[3]。目前腸造口底盤的更換時間沒有統(tǒng)一的規(guī)定，我院對156例結(jié)腸造口病人住院期間造口底盤的更換時間進行了研究，找出了適宜的造口底盤更換時間?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料將2012年1月—2014年12月在我院行結(jié)腸造口手術(shù)的病人156例隨機分為3組，即A組53例，B組53例，C組50例。納入標準：意識清楚，雙手功能健全，平時生活能自理。排除標準：①智力和意識障礙；②自理能力完全依賴。3組病人性別、年齡、配偶、文化程度、術(shù)后住院時間、造口種類等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　3組病人一般情況比較

1.2分級及護理方法

1.2.1分組方法采取單純隨機抽樣方法將156例病人分為A組、B組、C組，分別間隔3 d、5 d、7 d更換1次造口底盤并觀察其效果。

1.2.2材料全部選用康樂保(中國)醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的造口護理用品，即5985造口袋、2833/2832透明底盤和1697/1698二件式造口袋(特舒)、1907造口護膚粉、62041皮膚保護膜及2650防漏膏。

1.2.3造口皮膚評估工具采用造口皮膚工具DET評估表[4]即變色(discolouration)、侵蝕/潰瘍(erosionz/ulceration)、組織增生(tissue overgrowth)與AIM造口周圍皮膚護理指南即評估(assessment)、干預(intervention)、監(jiān)控(monitoring)對造口進行評價和護理。將評估中觀察到的皮膚變化與AIM造口周圍皮膚護理指南中的可視癥狀的描述進行對比，確定皮膚問題的診斷類別；根據(jù)AIM造口周圍皮膚護理指南確定產(chǎn)生皮膚并發(fā)癥的最可能原因；按照AIM造口周圍皮膚護理指南中不同原因提供的護理指導，分別給予護理干預和健康教育，解決皮膚問題。

1.2.4標準造口護理流程包括脫、洗、干、穿、壓5步。即：協(xié)助病人取舒適臥位→由上向下撕離已用的造口底盤(脫)，并觀察內(nèi)容物→用溫水清潔造口及周圍皮膚(洗)，并觀察周圍皮膚及造口情況→進行DET評分→造口周圍清潔干燥后(干)涂撒造口護膚粉→測量造口大小、形狀→修剪底盤→清除造口周圍多余的護扶粉，根據(jù)情況使用皮膚保護膜→造口周圍涂擦防漏膏→撕去粘貼面上的紙→按照造口位置由下而上將造口底盤貼上(穿)→夾好便袋夾→囑病人將手做空心握拳狀按壓底盤5 min～10 min(壓)。

1.2.5健康宣教造口護理過程中注意向病人詳細講解操作步驟并發(fā)放造口護理流程表；告知更換造口袋時應(yīng)防止袋內(nèi)容物排出污染傷口；撕離造口袋時注意保護皮膚，防止皮膚損傷；注意造口與傷口間的距離，防止污染傷口；貼造口底盤前應(yīng)當保證造口周圍皮膚干燥；造口底盤裁剪時與實際造口方向相反，不規(guī)則造口要注意裁剪方向；造口底盤與造口黏膜之間保持適當空隙(1 mm～2 mm)，縫隙過大糞便刺激皮膚易引起皮炎，過小底盤邊緣與黏膜摩擦將會導致不適甚至出血；如使用造口輔助用品應(yīng)當在使用前認真閱讀產(chǎn)品說明書，如使用防漏膏應(yīng)當按壓底盤5 min～10 min；教會病人觀察造口周圍皮膚的血運情況等。

1.3觀察指標

1.3.1DET評分計算方法DET評估表是根據(jù)變色(D)、侵蝕/潰瘍(E)、組織增生(T)3個癥狀的面積大小及嚴重程度進行評分，最低分0分，最高分15分；并按照底盤所覆蓋皮膚面積受影響的大小來計算評分，未受影響計0分，少于25%計1分，25%～50%計2分，>50%計3分。若病人的皮膚沒有變色說明皮膚是健康的，則面積分數(shù)等于0分，DET總分一定等于0分；若病人皮膚有變色，請評估這個癥狀和其他兩個癥狀的受累面積和嚴重程度；如果面積評分是0分，不管是侵蝕還是組織增生癥狀，嚴重程度得分將自動計為0分；對每一個癥狀計算單項總分。每次更換底盤時均對造口周圍皮膚狀況進行評估，出現(xiàn)了造口周圍皮膚問題才按照DET評分方法進行評分，并每間隔3 d更換1次底盤，至病人造口周圍皮膚并發(fā)癥好轉(zhuǎn)或DET評分≤1分為止。

1.3.2浸漬底盤測量方法觀察和測量使用后底盤被浸漬的寬度。從底盤的正面觀察是否有滲漏，若出現(xiàn)滲漏立即重新更換底盤，底盤浸漬寬度為底盤兩邊沿之間的距離；從底盤的背面測量受浸漬底盤的最大寬度。每次更換底盤時均測量和登記底盤浸漬寬度。

1.3.3病人自我感受評價每次更換造口底盤時均詢問病人造口周圍有無燒灼感、針刺感、瘙癢、放射痛等感受，并做好記錄。

2結(jié)果

2.13組病人住院期間造口底盤有效更換率比較規(guī)定時間內(nèi)更換為有效更換，發(fā)生了滲漏而提前更換的為無效更換。見表2。

表2　3組病人住院期間造口底盤

2.23組病人住院期間造口底盤有效更換次數(shù)比較規(guī)定時間內(nèi)更換的次數(shù)為有效次數(shù)；因滲漏或發(fā)生了造口周圍并發(fā)癥而增加的底盤更換次數(shù)為無效次數(shù)。見表3。

表3　3組病人造口底盤有效更換次數(shù)比較　次(%)

2.33組病人造口底盤浸漬寬度比較更換底盤時分別登記有效和無效底盤更換時浸漬寬度，取中位數(shù)進行區(qū)間比較。見表4。

表4　3組病人造口底盤浸漬寬度比較±s)　cm

2.43組病人住院期間造口周圍并發(fā)癥發(fā)生比較住院期間共發(fā)生造口周圍并發(fā)癥A組8例(15.1%)，B組9例(17.0%)，C組25例(50.0%)。在造口周圍皮膚并發(fā)癥中，A組2例均為刺激性皮炎；B組4例中刺激性皮炎3例、機械性損傷1例；C組21例中刺激性皮炎17例、過敏性皮炎1例、機械性損傷3例。3組比較見表5。

表5　3組病人住院期間造口周圍

2.53組病人造口皮膚問題的DET評分比較對出現(xiàn)造口周圍皮膚問題的病人每次更換底盤時均進行DET評分，至造口周圍皮膚問題治愈或評分0分為止。見表6。

表6　3組病人造口皮膚問題DET評分比較

2.63組病人住院期間造口材料的費用比較以術(shù)后住院時間20 d為例計算規(guī)定間隔時間更換底盤的次數(shù)和費用并進行比較，對發(fā)生了造口周圍皮炎的病人底盤更換間隔時間均為3 d；原間隔5 d更換1次底盤的造口周圍皮炎病人，增加了2.67次/例；間隔 7 d的病人增加了3.8次/例；假定按標準流程更換造口底盤費用50元/次，比較術(shù)后20 d內(nèi)更換底盤的費用見表7。

表7　3組病人在規(guī)定間隔時間內(nèi)更換底盤費用比較)

2.73組病人對造口的自我感受比較每次更換底盤均詢問病人對造口處的感受，記錄病人感受最強烈的方式，若多次出現(xiàn)同一感受，也計為1次。見表8。

表8　3組病人對造口的自我感受　例

3討論

3.1結(jié)腸造口病人住院期間造口底盤更換的間隔時間以5 d為宜直腸癌結(jié)腸造口病人生活質(zhì)量受到很大影響，造口會給病人的日常生活帶來極大的不方便，也會給其家屬增加負擔。應(yīng)采取恰當?shù)姆绞綆椭炜诓∪诉m應(yīng)有造口的生活，幫助病人及家屬理解、熟悉造口的相關(guān)知識及造口護理注意事項，對提高其生活質(zhì)量是非常重要的。本研究結(jié)果顯示，結(jié)腸造口病人住院期間造口底盤的更換時間以間隔5 d更換1次較好。在因滲漏或發(fā)生了造口周圍并發(fā)癥而增加更換底盤的例數(shù)和次數(shù)上，間隔3 d、5 d更換1次比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但與間隔7 d比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。該組病人有56%的造口底盤在術(shù)后第5天、第6天發(fā)生滲漏，底盤被造口分泌物浸漬的寬度與粘貼時間呈正比，粘貼時間越長，底盤被浸漬的寬度越大；規(guī)定間隔時間更換底盤的費用比較有明顯差異(P<0.01)。

3.2標準的造口更換流程和適宜的造口底盤更換時間能減少造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生結(jié)腸造口術(shù)后病人既要面對癌癥的挑戰(zhàn)，又要承擔人工肛門帶來的生理上和心理上的巨大壓力，由此產(chǎn)生恐懼、憂慮、悲觀、消極、孤獨、自卑、依賴、自我放棄等一系列心理問題[5]。本研究的造口底盤標準更換流程，規(guī)范了護士、家屬/病人更換造口底盤的手法及操作方式；在病人按壓底盤的過程中感知造口的存在，讓病人在心理上接受自我形象的改變，以更好地適應(yīng)有造口的生活。自我接受造口程度高的病人對造口的適應(yīng)較好，較少表現(xiàn)出對公共窘迫感和社會拋棄感的恐懼，他們的功能受限程度較低并對自己的造口有更多的控制感。隨著造口底盤粘貼時間的延長，發(fā)生造口周圍皮膚并發(fā)癥增加。本研究顯示，C組有21例(42.0%)病人發(fā)生了造口周圍皮炎，而刺激性皮炎就有17例，與國外文獻報道腸造口并發(fā)癥發(fā)生率11.0%～60.0%一致[6]；DET評分顯示，間隔5 d的平均DET評分明顯低于間隔7 d。表明間隔 5 d更換1次造口底盤更科學、更適用，也更經(jīng)濟。

3.3造口底盤5 d更換1次，病人感受更舒適術(shù)后由于造口不規(guī)律地流出大便及消化液，加之消化液刺激造口周圍皮膚引起濕疹及糜爛的痛苦，造成病人心理上新的壓力[7]。因此，要主動關(guān)心和照顧病人，正確地護理造口，耐心地指導家屬/病人更換造口底盤，講解造口袋的扣、取方法，合理均衡飲食，翻身時采取1/4側(cè)臥，以減少底盤因受壓而變形，從而減少造口并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，間隔5 d更換1次底盤，病人對造口的不適感受較輕。

3.4造口病人周圍皮膚問題發(fā)生的原因及護理指導156例結(jié)腸造口病人中共發(fā)生造口周圍皮膚問題27例(17.3%)，其中刺激性皮炎22例，機械性損傷4例，過敏性皮炎1例。根據(jù)AIM皮膚護理指南，分析產(chǎn)生皮膚問題的原因，給予不同的護理指導，見表9。經(jīng)護理，27例造口周圍皮膚并發(fā)癥全部治愈，無一例因此而延長住院時間。

表9　結(jié)腸造口周圍皮膚問題發(fā)生的原因及護理指導

4小結(jié)

腸造口病人由于身體與心理的改變，使病人對腸造口所致的身體形象改變難以接受，加上護理的難度，會使病人產(chǎn)生抗拒心理，為病人提供經(jīng)濟、舒適、簡便的護理方法將會使病人及家屬及時度過適應(yīng)期，盡快回歸家庭和社會。本研究對結(jié)腸造口病人住院期間的底盤更換時間進行觀察，提出間隔5 d更換1次底盤為宜，標準化的換袋流程更適宜病人掌握，可以減輕病人的經(jīng)濟負擔，減少造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生，病人對造口的感受更舒適，這對提高病人的生活質(zhì)量非常有益。該研究值得推廣應(yīng)用，會惠及更多的造口病人。

參考文獻：

[1]喻德洪.我國腸造口治療的現(xiàn)狀與展望[J].中華護理雜志,2005,40(6):415-417.

[2]趙曉維，寇京莉，韓斌如.腸造口病人生活質(zhì)量的研究進展[J].護理研究,2006,20(1C):194-195.

[3]李翠淑.結(jié)腸造口病人自我護理能力與健康行為的相關(guān)性研究[J].護理管理雜志,2006,6(9):3-5.

[4]王倫英,連方方,邱彩萍.運用造口皮膚工具評估處理15例造口周圍皮膚問題的臨床體會[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(32):585.

[5]韋瑞麗,李麗,左萍，等.造口患者自我護理狀況及健康需求研究進展[J].結(jié)直腸肛門外科,2010,16(4):254.

[6]陳娟.常見腸造口及周圍并發(fā)癥的護理進展[J].臨床護理雜志,2012,11(4):50.

[7]張建霞.對腸造口患者的?？谱o理指導[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012,6(1):112.

(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-05-07；修回日期：2015-12-15)

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.017

文章編號：1009-6493(2016)03A-0834-04

作者簡介劉學英，主任護師，本科，單位：614000，四川省樂山市人民醫(yī)院；廖倩(通訊作者)、周華、吳娟、鄧雪雁、唐義英、汪麗萍、萬雨莉、胡鴿單位：614000，四川省樂山市人民醫(yī)院。

基金項目四川省樂山市科技局計劃外自選課題,編號：2015-30。