周　元，顧則娟，蔣秀美，魏興玲

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初診急性白血病病人入院前后相關(guān)并發(fā)癥及生活質(zhì)量的動態(tài)變化研究

周元，顧則娟，蔣秀美，魏興玲

摘要：[目的]探討初診急性白血病病人入院前后相關(guān)并發(fā)癥及生活質(zhì)量的動態(tài)變化。[方法]采用便利抽樣法對50例初診急性白血病病人進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查工具包括癌癥病人生活質(zhì)量測定量表(EORTC QLQ -C30)、醫(yī)院焦慮抑郁量表、身體功能狀態(tài)量表(KPS)、癌癥疲乏量表(CFS)、改良Barthel指數(shù)量表(MBI)等，分析入院前后相關(guān)并發(fā)癥及生活質(zhì)量的動態(tài)變化。[結(jié)果]初診急性白血病病人KPS評分為(57.40±11.38)分，Barthel指數(shù)(71.10±16.04)分，QOL總體健康水平(55.61±19.12)分，身體功能狀態(tài)、自理能力、癌癥疲乏、焦慮、抑郁等在入院前1周、化療期間、骨髓抑制期3個階段均存在差異。[結(jié)論]初診急性白血病病人身體功能狀態(tài)、焦慮、抑郁癥狀、生活質(zhì)量較差，且在3個階段呈現(xiàn)一定變化趨勢，提示護(hù)理人員應(yīng)重視初診急性白血病病人護(hù)理需求的變化，根據(jù)病人不同階段的特點(diǎn)，合理干預(yù)，提高病人的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：急性白血?。簧钯|(zhì)量；并發(fā)癥；焦慮；抑郁；疲乏；自理能力；動態(tài)變化

Study on dynamic changes of related complications and quality of life of patients with firstly diagnosed acute leukemia before and after admission

Zhou Yuan，Gu Zejuan，Jiang Xiumei，et al

(College of Nursing，Nanjing Medical University,Jiangsu 210029 China)

AbstractObjective:To probe into the dynamic changes of related complications and quality of life of patients with firstly diagnosed acute leukemia before and after admission.Methods:A total of 50 acute leukemia patients receiving firstly diagnosed were selected by using convenience sampling method.Instruments used in the research included Cancer patients quality of life measurement scale(C30 EORTCQLQ)，hospital anxiety and depression scale，body function state scale(KPS)，cancer fatigue scale(CFS)，modified Barthel index scale (MBI)，etc.Results: The mean score of KPS was 57.40±11.38;Barthel ratio was 71.10±16.04;Total health level of QOL was 55.61±19.12.There were statistically significant differences in body function，self-care ability，cancer fatigue，anxiety，depression and so on at 1 week before admission，during chemotherapy and during bone marrow suppression.Conclusion:Firstly diagnosed acute leukemia patient was poor in body functional status，anxiety，depression，quality of life，and in the three stages they showed a certain variation trend,so it suggested that nursing staff should pay attention to changes in newly diagnosed acute leukemia patients’ care needs，according to the characteristics of the patients at different stages，reasonable intervention，to improve the quality of life of the patients.

Key wordsacute leukemia；quality of life；complications；anxiety；depression；fatigue；self-care ability；dynamic changes

急性白血病(acute leukemia,AL)是一種造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。世界范圍內(nèi)，每年約有25萬人診斷為白血病，占所有癌癥病人的25%[1]，我國以每年約4萬例的速度迅速增長[2]。美國食品與藥品協(xié)會(FDA)提出，對腫瘤的治療必須從存活率的提高和生活質(zhì)量的改善兩方面來評價(jià)。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，AL病人生活質(zhì)量低于正常人群[3]，且其下降主要表現(xiàn)在生理、心理、角色和社會功能等方面[4]。近年來，國內(nèi)外針對AL病人生活質(zhì)量的研究逐漸增多，主要集中在生活質(zhì)量的影響因素調(diào)查以及其作為結(jié)局指標(biāo)評價(jià)干預(yù)效果兩方面。然而目前未見關(guān)于AL病人單次住院期間相關(guān)并發(fā)癥及生活質(zhì)量動態(tài)變化的文獻(xiàn)報(bào)道，尤其是針對初診病人。AL病人入院后護(hù)理需求隨著化療的進(jìn)行及血細(xì)胞計(jì)數(shù)的波動而不斷變化，初診病人由于首次獲知病情缺乏相關(guān)知識、接受大劑量化療等原因，相關(guān)癥狀及功能狀態(tài)改變尤為明顯，護(hù)理需求更為復(fù)雜。因此，本研究通過調(diào)查50例初診AL病人入院前1周、化療期、骨髓抑制期的相關(guān)并發(fā)癥以及生活質(zhì)量變化趨勢，真實(shí)反映病人的生存狀況及護(hù)理需求，為針對性地制定干預(yù)措施提供可靠依據(jù)。

1對象與方法

1.1對象采用便利抽樣的方法對2014年9月—2015年5月江蘇省某三級甲等醫(yī)院5個血液病區(qū)50例初診AL病人進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次確診為AL并首次入院接受化療(排除急性早幼粒細(xì)胞性白血病)；②年齡18歲以上；③認(rèn)知精神正常，可清楚表達(dá)個人意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有與AL無關(guān)的其他疾病診斷或嚴(yán)重不適；②調(diào)查時未獲知病情；③不愿參加本研究，填表不合作。淘汰標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中失訪。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1癌癥病人生活質(zhì)量測定量表(EORTC QLQ-C30)該量表是癌癥病人生活質(zhì)量測定量表體系中的核心量表，中文譯本具有較好的信度和效度，包括5個功能子量表、3個癥狀子量表、1個總體健康狀況子量表和6個癥狀特異性條目。功能領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域得分越高說明功能狀況和生命質(zhì)量越好，癥狀領(lǐng)域得分越高表明癥狀或問題越多，生命質(zhì)量越差。

1.2.1.2醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)該量表主要應(yīng)用于非精神病性住院病人的焦慮和抑郁癥狀的篩查。已有研究證實(shí)其使用于癌癥病人有較好的因子結(jié)構(gòu)和篩查效能，可以作為篩查癌癥病人焦慮抑郁情緒的“金標(biāo)準(zhǔn)”。量表分為兩部分，共有14個條目，7個條目評定焦慮(HADS-A)，7個條目評定抑郁(HADS-D)。量表采用Likert 4級評分法(0分～3分)，每一子量表的計(jì)分范圍為0分～21分，量表總分范圍0分～42分。得分0分～7分為無癥狀，8分～10分為可疑存在，11分～21分為肯定存在。在評分時以8分為起點(diǎn)，即包括有癥狀和可疑者均為陽性，本研究以此為評分依據(jù)。

1.2.1.3身體功能狀態(tài)量表(KPS)該量表主要用來對癌癥病人進(jìn)行身體機(jī)能測量，目前已被廣泛用于癌癥病人的功能狀態(tài)評估。身體功能狀態(tài)量表采用0分～100分計(jì)分法，每10分為1個等級，10分表示病人呈現(xiàn)瀕死狀態(tài)，100分表示病人正常。評分越高表明病人身體活動功能狀態(tài)越好。該量表具有較高的信度和效度。

1.2.1.4癌癥疲乏量表(CFS)該量表是一個評估癌因性疲乏的有效的自評量表，包含3個副表及15個條目，評估軀體、情感、認(rèn)知方面的疲乏。采用Likert 5級計(jì)分法，得分越高，提示疲乏越重。軀體、情感、認(rèn)知疲乏的得分范圍分別是：0分～28分，0分～16分，0分～16分，總分60分。

1.2.1.5改良Barthel指數(shù)量表(MBI)分為5個等級，不同的級別代表了不同程度的獨(dú)立能力水平。最低是1級，最高是5級，級數(shù)越高代表獨(dú)立能力程度越高。

1.2.1.6相關(guān)并發(fā)癥分級惡心嘔吐、便秘、脫發(fā)評估采用抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)(WHO標(biāo)準(zhǔn))[5]；靜脈炎分級采用中華護(hù)理學(xué)會靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；口腔黏膜炎參照世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.2調(diào)查方法由研究者承擔(dān)本調(diào)查的全過程。調(diào)查者于病人入院時、化療最后1 d、出院前分別對病人入院前1周、化療期間、化療后骨髓抑制期的生理、心理狀況進(jìn)行問卷調(diào)查，并在病人住院期間查閱病例，記錄出血、感染以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。在調(diào)查者指導(dǎo)下，鼓勵病人40 min內(nèi)根據(jù)自己的體驗(yàn)選擇最合適的分值,獨(dú)立完成問卷填寫。對于體力虛弱或不愿意閱讀書寫的病人，由調(diào)查者為病人閱讀調(diào)查表的內(nèi)容，病人回答，調(diào)查者代為填寫，在1 h內(nèi)完成。

1.2.3倫理要求①保密原則，不要求調(diào)查對象填寫姓名，對病情及調(diào)查過程中所討論的問題保密；②知情同意原則，向被調(diào)查者說明調(diào)查的目的、意義、參與的自愿性、結(jié)果的無害性和保密性。

2結(jié)果

2.1本組AL病人的一般人口學(xué)資料本研究共納入初診AL病人50例，其中急性非淋巴細(xì)胞白血病(M2)型(50%)最多，其次為急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)(18%)；男女比例為1.27∶1；年齡18歲～70歲(48.20歲±15.57歲)；已婚者占80%；初中及以上學(xué)歷者占80%；城鎮(zhèn)人口較農(nóng)村人口稍多占58%；有46%的家庭人均月收入在2 000元以下； 18%有宗教信仰；66%的病人對自己的既往健康狀況評價(jià)較好。

2.2相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況50例AL病人中，入院前1周至出院前:78%病人伴有發(fā)熱，76%伴有出血，52%伴有感染。感染部位以上呼吸道感染(29.8%)最常見，其次為口腔感染；出血部位以口腔牙齦(35.6%)最常見，其次為皮膚出血。癥狀分級中，脫發(fā)(82.0%)以Ⅰ級最多；惡心嘔吐(80.0%)以Ⅲ級最多；便秘(42.0%)以Ⅰ級最多；口腔黏膜炎(34.0%)以Ⅲ級最多；靜脈炎(24.0%)發(fā)生相對較少。不同時期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況:骨髓抑制期感染例次率最高，以靜脈感染多見，入院前1周以上呼吸道感染多見，化療中以口腔感染多見；入院前1周出血例次率最高，入院前1周以口腔牙齦、皮膚出血多見，骨髓抑制期以口腔、牙齦出血多見，化療中以靜脈導(dǎo)管出血多見。其他并發(fā)癥的發(fā)生情況詳見表1。

表1　不同時期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況(n=50)

2.3不同時期病人KPS、Barthel指數(shù)、CFS、QOL得分情況本組50例初診病人入院時、化療中、出院前KPS、自理能力、CFS、QOL癥狀、功能領(lǐng)域得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析各階段得分情況，KPS、Barthel指數(shù)在化療中最低，出院前次之，入院時最高。QOL中功能領(lǐng)域按評分降序排列為認(rèn)知功能、情緒功能、社會功能、軀體功能、角色功能，癥狀領(lǐng)域?yàn)槠＞?、失眠、食欲喪失、氣促、疼痛、惡心嘔吐、便秘、腹瀉。結(jié)果詳見表2。

表2　AL病人入院時、化療中、骨髓抑制期各指標(biāo)得分情況(n=50)

表2顯示，AL病人總體健康水平得分入院時最高，出院前次之，化療時最低。功能領(lǐng)域，如情緒功能評分從入院時依次升高；癥狀領(lǐng)域，如疲倦、食欲喪失、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉均是化療時得分最高，出院前次之，入院時最低。各指標(biāo)變化趨勢詳見圖1、圖2。

圖1　QOL總體健康水平、經(jīng)濟(jì)困難、功能領(lǐng)域變化趨勢圖

圖2　QOL癥狀領(lǐng)域變化趨勢圖

2.4不同時期病人焦慮、抑郁的程度及動態(tài)變化(見表3)評估AL病人3個階段的焦慮、抑郁情況，結(jié)果顯示：焦慮、抑郁的發(fā)生率分別為69.33%、80.67%。焦慮狀態(tài)隨著時間逐漸減輕，而病人化療期間抑郁得分則明顯高于入院前1周、骨髓抑制期(見圖3)。病人不同階段焦慮、抑郁程度分布詳見表3。

表3　AL病人不同時期焦慮、抑郁程度(n=50)　例

圖3　AL病人焦慮、抑郁變化趨勢圖

3討論

3.1初診AL病人的相關(guān)并發(fā)癥及生活質(zhì)量現(xiàn)狀本組資料顯示感染的發(fā)生率為52%，高于白艷玲等[8-9]報(bào)道的非初診AL病人醫(yī)院感染的發(fā)生率36.9%、46.3%，更遠(yuǎn)高于統(tǒng)計(jì)期全院醫(yī)院感染率4.52%[10]。出血的發(fā)生率為76%，也明顯高于張軼群[11]的研究。研究顯示,化療周期及治療階段是醫(yī)院感染獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，誘導(dǎo)化療階段醫(yī)院感染率較高[12]。由于首次入院AL病人病情未得到控制，疾病本身引起的免疫功能下降尚存，同時第一療程應(yīng)用大劑量的聯(lián)合化療，進(jìn)一步抑制病人的免疫功能，使其易于發(fā)生醫(yī)院感染。而在以后的階段，AL病情得到控制，對化療的耐受性增強(qiáng)，易感性下降，感染的發(fā)生率降低。本組資料還顯示感染部位以上呼吸道感染最多見，與國內(nèi)外報(bào)道一致[9,13]。生活質(zhì)量方面，白血病病人生活質(zhì)量總體健康狀況得分與國內(nèi)常模相比較低[14]。本研究結(jié)果顯示，初診AL病人QOL總體健康水平、KPS評分低于彭芳等[15]報(bào)道的非初診病人。QOL中功能、癥狀領(lǐng)域排序與以往研究結(jié)果[15]一致。功能領(lǐng)域前3位為認(rèn)知功能、情緒功能、社會功能，AL病人多為青壯年，在社會和家庭中擔(dān)任很重要的角色，突然成為病人，無論是本人還是家屬均很難適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變，造成對疾病、相關(guān)診療的認(rèn)知不良，情緒波動較大。癥狀領(lǐng)域前3位為疲乏、失眠、食欲喪失，是AL病人普遍存在的癥狀。大多數(shù)疲乏與疾病或治療有關(guān),具體病因不明。已有研究表明，運(yùn)動如上下樓梯、步行、有氧運(yùn)動、心理疏導(dǎo)等措施可以緩解疲乏的嚴(yán)重程度[16]。

3.2AL病人入院前1周相關(guān)并發(fā)癥、生活質(zhì)量及其護(hù)理本研究結(jié)果顯示，初診AL病人入院前1周常表現(xiàn)為上呼吸道感染，伴有發(fā)熱、口腔牙齦及皮膚出血、疲倦、氣促等癥狀。以上癥狀易被忽視，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好衛(wèi)生宣教，告誡廣大民眾出現(xiàn)以上癥狀時及時就診，爭取早期診斷。病人入院前1周總體健康水平、軀體功能得分高，初診病人疾病進(jìn)展差異較大，臨床表現(xiàn)不同，多數(shù)病人剛就診時癥狀不明顯，總體狀況好。提示護(hù)士應(yīng)注意血常規(guī)及凝血功能等指標(biāo)的監(jiān)測，避免因病人角色弱化導(dǎo)致潛在出血、跌倒等危險(xiǎn)發(fā)生。病人入院時情緒較差，存在明顯焦慮，醫(yī)務(wù)人員在此期應(yīng)注重入院宣教包括周圍環(huán)境、疾病及治療相關(guān)知識等，幫助病人盡快進(jìn)入角色，緩解焦慮、緊張情緒。

3.3AL病人化療期相關(guān)并發(fā)癥、生活質(zhì)量及其護(hù)理化療作為主要的治療手段，常引起一系列的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，與其他兩期相比，化療期間病人存在明顯的疲乏、食欲喪失、失眠、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、抑郁，且認(rèn)知功能、軀體功能、角色功能、自理能力更差。提示護(hù)理人員在此期應(yīng)注重相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理，尤其飲食和睡眠方面。建議參照腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南(2014版)[17]以預(yù)防為主，正確地選擇食物，合理安排進(jìn)食、給藥的時間?；熎陂g病人常表現(xiàn)嚴(yán)重的失眠，主要與身體不適、輸液時間較長、心理負(fù)擔(dān)過重等有關(guān)，可通過糾正病人失眠的原因，鼓勵形成合理的作息，以改善病人的睡眠質(zhì)量，減少安眠藥物的不合理使用。此期病人的身體功能狀態(tài)、自理能力最差，疲乏最嚴(yán)重，應(yīng)加強(qiáng)病人的生活護(hù)理，預(yù)防危險(xiǎn)發(fā)生。同時，由于化療給病人造成強(qiáng)烈的身體不適以及治療引起的長時間活動受限等，化療期間抑郁癥狀比入院時、出院前更為明顯，要鼓勵病人宣泄情緒，適時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，防止病人產(chǎn)生自殺傾向。

3.4骨髓抑制期相關(guān)并發(fā)癥、生活質(zhì)量及其護(hù)理化療藥物抑制正常的造血功能，破壞了骨髓內(nèi)細(xì)胞增殖成熟與外周血液中細(xì)胞衰老之間的平衡，導(dǎo)致外周血紅蛋白、白細(xì)胞和血小板減少。本研究骨髓抑制期通過收集病人化療后至出院時的相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，此期病人的癥狀及身體功能波動較大，主要與病人的血細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化有關(guān)。提示護(hù)理人員在護(hù)理病人時要注意監(jiān)測血常規(guī)的變化，及時調(diào)整護(hù)理策略。這一時期，病人極易發(fā)生感染，應(yīng)從環(huán)境、口腔、靜脈管路、飲食、皮膚黏膜等方面注意感染的預(yù)防及控制。化療后病人的血常規(guī)呈U型改變，一般在化療后7 d～14 d降至最低，此時病人可出現(xiàn)疲乏、氣促和軀體功能改變，之后5 d～10 d隨著細(xì)胞的增長，病人易出現(xiàn)腰背部疼痛等癥狀。護(hù)理病人時，可采取預(yù)防性的措施減少病人的不適，并注意向病人解釋癥狀的原因，緩解其緊張情緒。

3.5AL病人焦慮、抑郁情況及動態(tài)分析本組AL病人焦慮、抑郁的發(fā)生率為69.33%、80.67%，遠(yuǎn)高于張海苗等[18]報(bào)道的非初診AL病人焦慮、抑郁的發(fā)生率38.6%、27.7%，一般人群發(fā)生率為15.11%、22.91%。AL起病急、并發(fā)癥多、死亡率高，對病人而言疾病本身就是一種巨大的壓力應(yīng)激源，首次入院病人由于使用化療藥物和免疫抑制劑的時間較短以及疾病的不確定感等，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒更顯著。與張海苗等[18]的報(bào)道不同。本研究調(diào)查顯示，首次入院AL病人抑郁較焦慮發(fā)生更為常見，焦慮癥狀隨著時間逐漸減輕，而病人化療期間抑郁癥狀則比入院時、出院前更為明顯。這主要與化療給病人造成強(qiáng)烈的身體不適，以及由于治療引起的長時間的活動受限有關(guān)。

4小結(jié)

由于目前的醫(yī)療技術(shù)水平仍無法改變AL治愈率低、死亡率高、生存期短的現(xiàn)狀, 如何提高病人的生命質(zhì)量顯得尤為重要。初診AL病人身體功能狀態(tài)、焦慮、抑郁、生活質(zhì)量較非初診AL病人更差，且在入院前1周、化療期、骨髓抑制期3個階段呈現(xiàn)一定變化趨勢，提示護(hù)理人員應(yīng)重視初診AL病人的護(hù)理，掌握病人癥狀及功能的變化規(guī)律，根據(jù)病人不同階段的特點(diǎn)，合理干預(yù)，通過改善病人的癥狀、功能提高病人生命質(zhì)量。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-08-19；修回日期：2016-02-17)

中圖分類號：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.008

文章編號：1009-6493(2016)03A-0793-06