李曉霞　吳慧慧　孫秀靜　王娜

[摘要] 目的 比較巧囊（子宮內(nèi)膜異位囊腫）所致的卵巢儲備功能下降與其他原因所致的卵巢儲備功能下降患者的體外受精（IVF）/卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）助孕結(jié)局。 方法 選取2014年10月～2015年7月于本中心198例IVF/ICSI助孕年齡<40歲的卵巢儲備功能下降的患者（共計311個周期），按是否合并巧囊（術后或未手術）分為兩組。A組：合并巧囊的卵巢儲備功能下降患者；B組：非合并巧囊的卵巢儲備功能下降患者。采用回顧性病例對照分析，分別比較兩組患者的基本情況、控制性超促排卵相關數(shù)據(jù)、實驗室相關數(shù)據(jù)及妊娠結(jié)局。 結(jié)果 兩組患者在輔助生殖技術（ART）方案、超促排卵方案、Gn起始量、Gn總量、獲卵數(shù)、2PN數(shù)、優(yōu)勢胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、移植率、妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率、單胎妊娠率及多胎妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。巧囊所致卵巢儲備功能下降患者的平均年齡顯著低于非巧囊組[（33.67±0.34）歲 vs （35.04±0.19）歲，P<0.01]；基礎促卵泡生成激素（FSH）顯著低于非巧囊組[（9.85±0.46）mIU/ml vs （11.79±0.34）mIU/ml，P<0.01]，但是巧囊所致的卵巢儲備功能下降的患者，其好胚率顯著低于非巧囊組（13.76% vs 25.42%，P<0.01）。 結(jié)論 巧囊所致的卵巢儲備功能下降與非巧囊所致的卵巢儲備功能下降相比，其優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著下降，可見巧囊在導致卵巢儲備功能下降的同時還會使得卵子質(zhì)量下降。

[關鍵詞] 巧囊；卵巢儲備功能下降；妊娠率

[中圖分類號] R714.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（c）-0032-05

[Abstract] Objective To compare IVF/ICSI promoting gestation outcomes of patients with ovarian reserve function decline that result from artful bursa （ovarian endometrial cyst） or from other reasons. Methods 198 ovarian reserve function decline patients from October 2014 to July 2015 in our center whose IVF/ICSI promoting gestation age were less than 40 years were selected from our center （a total of 311 cycles）.Patients were divided into two groups according to whether combined with artful bursa （postoperative or not operation） or not： group A，ovarian reserve function decline patients combined with artful bursa；group B，varian reserve function decline patients did not combine with artful bursa.The basical situation，control over stimulate ovulation related data，laboratory related data and gestation outcomes of two groups were compared by using retrospective case-control analysis. Results There were no statistical significance between two groups in ART project，over stimulate ovulation project，Gn initial amount，Gn total amount，get ovum number，2PN number，advantages embryo number，number of transferred embryos，transplantation rate，pregnancy rate，abortion rate，ectopic pregnancy rate，single pregnancy rate and multiple pregnancy rate （P>0.05）.Although the average age of ovarian reserve function decline patients that result from artful bursa was obvious lower than non artful bursa group [（33.67±0.34） years vs （35.04±0.19） years，P<0.01] and basical FSH was obvious lower than non artful bursa group [（9.85±0.46） mIU/ml vs （11.79±0.34） mIU/ml，P<0.01]，the good embryo rate was obvious lower than non artful bursa group （13.76% vs 25.42%，P<0.01）. Conclusion Comparing the ovarian reserve function decline between result from artful bursa and non artful bursa，the good embryo rate has decreased obviously.So，we can preliminarily conclud that artful bursa also make the egg quality decline at the same at leading to decrease ovarian reserve function.

[Key words] Artful bursa；Ovarian reserve function decline；Pregnancy rate

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔以外的任何部位而引起的一種疾病。大多數(shù)學者認為，EMs所致的不孕是通過多種因素、多個環(huán)節(jié)影響機體免疫、生殖內(nèi)分泌功能、子宮內(nèi)膜容受性、盆腔的解剖結(jié)構(gòu)和內(nèi)環(huán)境等共同作用從而降低和損害生育功能。在我國，有7%～10%的女性患有不孕癥，其中因EMs所致的不孕癥占25%～35%。隨著體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）技術的不斷提高，臨床治療方案的不斷完善，越來越多的不孕患者已通過輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）獲得了良好結(jié)局。但是，在諸多不孕的影響因素里，因EMs行IVF-ET助孕的患者的臨床結(jié)局仍略遜于其他原因者。卵巢型子宮內(nèi)膜異位的占內(nèi)膜異位癥患者的17%～44%[1]。據(jù)報道2.4%～13.0%的患者會在巧囊（子宮內(nèi)膜異位囊腫）術后發(fā)生卵巢儲備功能下降[2]，另外巧囊術后IVF的成功率仍不會得到顯著的改善，周期取消率高，種植率和妊娠率低。接近10%的年齡<40歲的女性，其卵巢反應性較正常下降（非EMs性），但又不能嚴格地被定義為卵巢早衰。這類患者的IVF/卵胞槳內(nèi)單精子注射（ICSI）結(jié)局是否會優(yōu)于內(nèi)膜異位癥所致的卵巢儲備功能下降患者，目前存在一定爭議。本研究的目的在于比較巧囊所致的卵巢儲備功能下降與其他原因所致的卵巢儲備功能下降患者的IVF/ICSI助孕結(jié)局。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年10月～2015年7月于本中心198例IVF/ICSI助孕的卵巢儲備功能下降的患者（共計311個周期），按是否合并巧囊（術后或未手術）分為兩組。A組：合并巧囊的卵巢儲備功能下降患者；B組：非合并巧囊的卵巢儲備功能下降患者。

入組標準：①年齡<40歲；②既往腹腔鏡或開腹手術確診巧囊或超聲及CA125提示巧囊；③竇卵泡計數(shù)<5個或月經(jīng)第2～3天促卵泡生成素（FSH）≥8 mIU/ml或FSH/黃體生成素（LH）≥3.6；④卵巢儲備功能下降狀態(tài)持續(xù)12個月；⑤無煙酒等不良嗜好。

排除標準：①6個月內(nèi)存在激素類藥物和免疫抑制劑使用史；②子宮內(nèi)膜炎；③盆腔結(jié)核；④自身免疫性疾病、肝臟疾病、內(nèi)分泌疾??；⑤子宮腺肌癥；⑥多囊卵巢綜合征；⑦惡性腫瘤疾病史；⑧染色體異常（如脆性X基因）。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床監(jiān)測及處理

所有患者均采用個體化促排方案（根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)、既往超促排卵史、具體卵巢儲備情況等），當至少2個卵泡直徑≥18 mm時停止注射FSH或人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG），確定注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）日，注射HCG 10 000 IU（36±2）h后由同一名醫(yī)師在B超引導下經(jīng)陰道取卵。精子采集需丈夫禁欲3～7 d，在取卵后1～3 h手淫獲得精液。

1.2.2 實驗室處理

1.2.2.1受精IVF操作 取卵后，將卵吸入培養(yǎng)皿中，每孔加入約10萬個活動精子。22～24 h后將培養(yǎng)皿置于顯微鏡下觀察受精情況。

1.2.2.2 ICSI操作 將已在5%CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)4 h的卵吸入含80 IU/ml的透明質(zhì)酸酶中反復抽吸，暴露裸卵，立即移入裝有人輸卵管液（HTF）+10%人工血清代用品（SSS）的培養(yǎng)皿中反復沖洗，以稀釋透明質(zhì)酸酶，選取精子，用Holding針固定卵子，用吸有精子的注射針穿入卵子胞質(zhì)，迅速吐出精子及胞質(zhì)，抽出注射針。放回培養(yǎng)箱培養(yǎng)，22～24 h后將培養(yǎng)皿置于顯微鏡下觀察受精情況。

1.2.2.3 胚胎移植 取卵后72 h，選擇1～3個優(yōu)良胚胎移植。使用黃體酮注射液60 mg/d，或加用HCG進行黃體支持。

1.2.3 IVF/ICSI結(jié)局的評價

妊娠診斷標準胚胎移植后4～6周B超下見宮內(nèi)孕囊或流產(chǎn)后病理切片見絨毛組織為臨床妊娠。

1.3 主要結(jié)果測量

1.3.1 患者的基本特征

患者的平均年齡、BMI、基礎FSH、竇卵泡計數(shù)（AFC）、不孕年限、不孕類型。

1.3.2 超促排卵相關指標

ART方案、控制性超促排卵方案、Gn起始量、Gn用量、促排天數(shù)、HCG注射日E2水平、HCG注射后E2水平及HCG注射日內(nèi)膜厚度。

1.3.3 實驗室指標

獲卵數(shù)、獲卵率、2PN數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率。

1.3.4 周期結(jié)局

移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、單胎、雙胎、三胎、流產(chǎn)率、異位妊娠率及種植率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 11.5對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況的比較

經(jīng)比較，巧囊所致卵巢儲備功能下降患者的平均年齡顯著低于非巧囊組[（33.67±0.34）歲 vs （35.04±0.19）歲，P<0.01]；基礎FSH顯著低于非巧囊組[9.85±0.46） mIU/ml vs （11.79±0.34） mIU/ml，P<0.01]；原發(fā)不孕比例顯著高于非巧囊組（73.17% vs 56.33%，P<0.01）。而兩組患者在BMI、不孕年限方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者臨床促排指標的比較

兩組患者在ART方案、控制性超促排卵方案、Gn起始量、Gn持續(xù)時間、Gn總量、HCG注射日E2、HCG注射后E2及HCG注射日子宮內(nèi)膜厚度等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組患者實驗室指標的比較

兩組患者在平均獲卵數(shù)、平均2PN數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、獲卵率及受精率方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而巧囊所致的卵巢儲備功能下降的患者，其好胚率顯著低于非巧囊組（13.76% vs 25.42%，P<0.01）（表3）。

2.4 兩組患者妊娠結(jié)局下周期數(shù)的比較

兩組患者在移植率、平均移植胚胎數(shù)、妊娠率、單胎、雙胎、三胎、流產(chǎn)率、異位妊娠率及種植率方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表4）。

3 討論

本研究顯示，雖然巧囊組患者的平均年齡及基礎FSH值均顯著小于非巧囊組，但是前者的好胚率卻也顯著低于后者。因此，合并巧囊的患者在卵巢儲備功能下降的同時，其卵母細胞的質(zhì)量也會出現(xiàn)一定程度的下降。巧囊所致的卵巢儲備功能下降究其原因或許有以下幾點：①巧囊核除術后造成正常卵巢組織的丟失；②電凝導致的卵巢組織血供受損；③局部嚴重的炎性反應過程導致的自體免疫反應。Hernandez-Valencia等[3]研究認為，EMs患者卵巢儲備功能下降是可能因為EMs患者腹腔內(nèi)具有高濃度的細胞因子及活化巨噬細胞等不良因素對患者的卵巢功能造成不良影響。Gupta等[4]發(fā)現(xiàn)，EMs患者腹腔液中超氧化物歧化酶和谷胱甘肽過氧化物酶的濃度低于卵巢正常者，而脂質(zhì)過氧化物、一氧化氮（NO）[5]和氧自由基的濃度高于卵巢正常者。高濃度的NO和氧自由基刺激巨噬細胞產(chǎn)生更多的NO，形成惡性循環(huán)，使EMs患者的腹腔環(huán)境進一步惡化。還有研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)因子對卵巢卵泡生長產(chǎn)生不利影響[6]。Buyuk等[7-8]發(fā)現(xiàn)，卵巢儲備功能下降者卵巢內(nèi)卵泡液中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平下降，而神經(jīng)生長因子（NGF）水平上升，而EMs患者卵泡液中兩者的變化趨勢同前者，說明EMs患者的卵巢儲備功能也處于下降狀態(tài)。還有研究發(fā)現(xiàn)EMs本身造成的腹腔內(nèi)非細菌性炎癥對卵巢功能造成影響[9]。Rombauts等[10]在研究中出現(xiàn)，EMs患者卵巢與盆腔內(nèi)其他臟器如輸卵管、腸管等發(fā)生粘連并形成纖維化，影響卵巢局部的微循環(huán)，構(gòu)成卵巢儲備功能下降的風險因素。Raffi等[11]的一項系統(tǒng)回顧分析表明，EMs患者行囊腫剝除術后其血清抗苗勒管激素水平顯著降低。EMs患者卵巢本身可能發(fā)生明顯病變，卵巢內(nèi)竇卵泡生成AMH的能力減退，AMH量的減少又加快了原始卵泡的募集以及消耗，從而形成一系列的惡性循環(huán)，導致原始卵泡庫的減少，造成內(nèi)膜異位癥患者的卵巢功能下降。

Somigliana等[12]發(fā)現(xiàn)卵巢內(nèi)膜異位囊腫可損害卵巢內(nèi)血管分布，降低卵巢對促性腺激素的反應，從而降低卵巢儲備。另有學者報道卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術可能影響卵巢對超促排卵的反應[13]。但是本研究并未發(fā)現(xiàn)巧囊組的卵巢反應性有所下降。Garcia-Velaseo等[14]比較了未經(jīng)手術的卵巢內(nèi)膜異位癥囊腫患者和經(jīng)過手術剔除的卵巢內(nèi)膜異位癥囊腫患者，發(fā)現(xiàn)兩者對卵巢刺激的反應無差異，因而認為，這類患者對卵巢刺激反應不佳的原因是卵巢內(nèi)膜異位癥囊腫本身，而不是手術對卵巢的影響。

EMs的患者可能存在卵泡發(fā)育受損，卵泡液中激素濃度發(fā)生改變。Du等[15]的研究發(fā)現(xiàn)卵泡液中的炎癥因子如PGE2α、PGF2α和TGF-β2等濃度升高，芳香化酶水平下降，影響卵泡發(fā)育及卵子質(zhì)量。卵母細胞的發(fā)育包括生長和成熟兩個階段，其成熟與卵泡的生長相伴進行。同時，卵母細胞通過廣泛的縫隙連接，局部因子的自分泌及旁分泌功能與周圍的顆粒細胞進行信息交流，構(gòu)成統(tǒng)一的整體。因此，從卵泡液的成分及顆粒細胞方面對卵母細胞質(zhì)量進行的研究越來越廣泛，而卵母細胞分泌因子（oocyte secreted factor，OSF）的發(fā)現(xiàn)又為研究卵母細胞質(zhì)量、預測胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局提供了新的思路。在眾多卵母細胞因子中，生長分化因子-9（growth differentiation factor，GDF-9）是最早被發(fā)現(xiàn)的對卵泡發(fā)育具有重要作用的一類因子，并且有研究發(fā)現(xiàn)，以正常婦女作對照，嚴重EMs婦女經(jīng)腹腔鏡穿刺大卵泡的卵泡液中，GDF-9水平下降明顯[16]。EMs患者血清、卵泡液中GDF-9濃度以及顆粒細胞上GDF-9蛋白和mRNA表達水平下降，其可能通過影響卵泡發(fā)育、卵母細胞及胚胎質(zhì)量，使EMs患者的臨床妊娠率、胚胎種植率偏低，流產(chǎn)率偏高。另外，內(nèi)膜異位癥患者的卵泡液中孕酮和IL-6水平顯著升高，同時血管內(nèi)皮生長因子的濃度顯著下降[17]，從而導致了卵母細胞質(zhì)量下降，進而胚胎質(zhì)量下降。另有研究表明EMs患者卵母細胞周圍的顆粒細胞凋亡明顯增加，顆粒細胞受損，一方面甾體激素合成缺陷，另一方面對卵子的營養(yǎng)支持減少，導致卵子質(zhì)量下降、成熟度降低，這些最終導致胚胎質(zhì)量的降低。

越來越多的研究表明，EMs患者的在位內(nèi)膜接受胚胎能力下降，致其著床失敗，直接導致了不孕[18]，即子宮內(nèi)膜容受性與不孕密切相關。研究顯示，約50%的EMs患者子宮內(nèi)膜中整合素αVβ3表達缺失[19]，其通過與激活素A、細胞粘附分子（CAM）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）和細胞外基質(zhì)（ECM）、芳香化酶P450及同源框基因A10（HOX A10）等作用影響子宮內(nèi)膜容受性。MMP-9是一種降解細胞外基質(zhì)的金屬蛋白酶，在子宮內(nèi)膜種植窗口期強陽性表達，可加強蛋白水解酶活性，完成ECM轉(zhuǎn)化，促進子宮內(nèi)膜蛻膜化，改善內(nèi)膜容受性，更利于胚胎植入。整合素αVβ3與MMP-9共同存在于細胞表面并具有生物活性。在增殖期，EMs患者的MMP-9高表達使血管異常增殖，而種植窗口期MMP-9和整合素αVβ3表達減少，子宮內(nèi)膜功能成熟滯后容受性下降。正常月經(jīng)周期中，雌孕激素通過協(xié)同作用共同影響子宮內(nèi)膜容受性。EMs患者通過改變類固醇激素的水平，使子宮內(nèi)膜容受性下降[20]。正常婦女胚胎植入子宮內(nèi)膜時雌激素受體下調(diào)，但EMs婦女胚胎植入子宮內(nèi)膜時雌激素受體上調(diào)。目前普遍認為，孕激素誘導子宮內(nèi)膜表達整合素，而雌激素抑制整合素的表達[19]。在子宮內(nèi)膜種植窗口期，各種機制導致的E2進一步累積，增加的雌二醇會拮抗孕激素的生成[21]，使子宮內(nèi)膜容受性下降。本研究并未發(fā)現(xiàn)兩組患者在妊娠率、著床率方面存在統(tǒng)計學差異，然而A組HCG日內(nèi)膜厚度與B組相比，有降低趨勢，妊娠率卻無顯著差異，可能與本研究樣本量有限有關。

綜上所述，巧囊所致的卵巢儲備功能下降與非巧囊所致的卵巢儲備功能下降相比，優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著下降，提示巧囊在導致卵巢儲備功能下降的同時還會使得卵子質(zhì)量下降。由于本研究樣本量小，存在一定的局限性，且因為時間問題，無法隨訪至晚期妊娠甚至分娩，但是仍能在一定程度上表明EMs患者的卵母細胞質(zhì)量下降，其妊娠率較正?；颊呓档?。

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（收稿日期：2015-12-03 本文編輯：衛(wèi) 軻）