王琳

摘 要：案主自決原則受到西方個人主義的深遠影響，與我國傳統(tǒng)的集體主義價值規(guī)范不相符，在我國的社會工作具體應用中會出現(xiàn)價值兩難的困境。本文以一個真實的案例來思考案主自決原則的實踐困境。面對這種困境，社會工作者需要根據(jù)具體的案主和情景進行分析，從社會工作通用流程的規(guī)范性操作等方面進行設想，促進案主自決的實現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：案主自決 角色定位 困境 干預

案主自決原則是社會工作助人自助價值觀的重要體現(xiàn)之一，是社會工作實踐中的核心守則。案主自決原則主張案主有能力決定自己的事情，社會工作者在幫助解決案主的問題時應充分尊重案主的自我決定權(quán)利。但在實際操作的過程中，與案主自決原則相關(guān)的“價值兩難”選擇時常發(fā)生。

一、案主自決原則的理論與實踐基礎

根據(jù)1996年8月由美國社會工作者協(xié)會會員大會通過的美國社會工作者協(xié)會（NASW）倫理守則：自決（Self-determination）是社會工作者協(xié)助案主確認他們的目標，并通過專業(yè)手段保障案主自決權(quán)的實現(xiàn)。當然，當案主的自我決定在可預見的情況下會傷害或威脅自己或他人的安全時，社會工作者可以限制案主的自決權(quán)?？梢钥闯黾词故敲鞔_的自我決定權(quán)利也是需要社會工作者的干預的。

（一）案主自決原則的理論基礎

根據(jù)德西和瑞安的自決理論：自我決定是人類的權(quán)利和自由。這是一種人類先天性的生理需求。通過這種生理需求的滿足，自我可以實現(xiàn)成長。如果這種自我決定的需求得不到滿足，就無法維持正常的心理健康。就像人們的饑餓感得不到滿足的話會驅(qū)使人盡更大的努力去滿足這種需求，以保證生命體征的穩(wěn)定。自我決定的需求持續(xù)得不到滿足，雖然不會危及生命，但會使個人自我成長的動機削弱，產(chǎn)生無助和喪失控制感等心理問題。為了維護人的心理健康，促進整個機體的發(fā)展，自我決定權(quán)利需要被尊重和維護。

（二）案主自決原則的實踐基礎

案主自決原則作為西方社會工作的重要原則之一，主要受20世紀20 —30年代三個環(huán)境因素的影響①：一是當時反集權(quán)政治現(xiàn)實，如反德國納粹與意大利墨索里尼的獨裁；二是美國堅守民主的意識形態(tài)。在這種意識形態(tài)下，個人自由與自我導向的價值被肯定；三是專業(yè)主義。美國社會工作作為一門職業(yè)為了取得在案主人群間的合法性，以及得到權(quán)力的制度化，而積極推動社會工作專業(yè)化，選擇的自由被社會工作認為既是尊重人的尊嚴，也是個別化社會工作實施的重要元素。②

二、案主自決原則在實踐中的困境

（一）宏觀環(huán)境中的困境

起源于西方的社會工作在中國本土化的過程中受到中國傳統(tǒng)文化的影響，中國傳統(tǒng)的“集體主義”重視“關(guān)系本位”，講究“人情”和“差序”，人們遇到困難時主要是接受來自親人朋友的幫助，同樣，也主要去幫助自己的親人和朋友。而對于非集體中的陌生人毫無目的的幫助總是心存戒堤，這樣的現(xiàn)實狀況不利于社會工作的開展。

受儒家“克己復禮”思想的影響，個人在做任何決定的時候都要考慮家庭或家族的利益，很多時候為了家庭或家族利益寧可放棄自己的幸福。案主自決原則在這樣的環(huán)境下受到很大的挑戰(zhàn)，案主每次做出的與傳統(tǒng)觀念不符的決定就意味著對世俗的挑戰(zhàn)，意味著受到循規(guī)蹈矩的眾人的指責與非難，付出的代價要比在西方社會多得多。

腫瘤科病人張某臨終前就曾遇到這樣的困境。張某，男，34歲，無固定工作，肝癌晚期，現(xiàn)已死亡。其母親在他兒時因肝癌去世，父親沒有再婚，父子兩人相依為命。張某身體健康時靠打零工維持生活，住院后沒有了收入來源。所有的住院治療費用都靠父親一個人不足三千元的退休金供應，如今已經(jīng)負債累累。

在張某四年住院治療期間，家中所有的積蓄以及房產(chǎn)都被父親變賣供給其手術(shù)費和住院費。社會工作者了解到張某的情況后，提供如下服務內(nèi)容：（1）初步接觸，需求評估。了解到張某的家庭情況及為人豪爽大方的心理特征。（2）陪伴、關(guān)懷張某，在征得張某的同意后，社會工作者每天固定時間陪伴案主，滿足張某歸屬與愛的心理需求，消除張某孤獨感。（3）多途徑籌集資金。在征得張某同意后，社會工作者多方打聽募捐及救助的事情，最終向慈善總會申請了一筆救助金。由于其貧困的家庭現(xiàn)狀，張某父親希望用這筆救助金償還債務，而張某認為自己臨終前受到社會的關(guān)注已經(jīng)十分感激，表示要把這筆錢回報給社會，捐獻給更需要的人，有自我價值實現(xiàn)的心理需求。如此，父子二人的意見產(chǎn)生分歧。

在中國傳統(tǒng)的“百善孝為先”觀念的影響下，張某似乎應該先孝敬父母，才能稱得上一個善良的人。將這筆錢交由父親支配是符合情理的，但違背了張某內(nèi)心真正的動機和愿望。如同喂一個行將就木的人吃飯也是為了維持做人的尊嚴和體面。病入膏肓的身軀得到的些許補償也無法滿足內(nèi)心的需求，使張某喪失自我價值感。

（二）微觀環(huán)境中的困境

即使在宏觀環(huán)境非常寬容的情況下，案主在做出自我決定時仍舊會遇到一定的問題。作為案主，相對社會絕大多數(shù)未接受社會工作服務的人員來說他們更處于弱勢地位，如老人、兒童、智障者。他們或者是身體上、心理上、精神上、人格上存在一定缺陷，或者是掌握的經(jīng)濟資源有限，不良家庭背景，未受過良好的教育或經(jīng)驗積累不足等都會影響到他們做決定的正確性。即使案主做了決定，在實際的履行過程中能否完全按照案主的決定執(zhí)行還缺乏制度和程序的保證。如張某的案例中，由于張某身體極度虛弱，只能由其親屬即張某父親代為領(lǐng)取救助金，社會工作者無權(quán)代領(lǐng)。這樣張某父親就有了這筆救助金的實際處決權(quán)。

三、 案主自決原則在實踐中的規(guī)范操作設想

為了使案主自決原則在社會工作實踐中有效的運行，將案主自決原則鑲嵌到社會工作服務的通用流程中，形成規(guī)范性操作技巧。

（一） 接案階段

接案階段的主要任務是了解服務對象的需要，初步評估服務對象的問題，在社會工作者介紹完自己的專業(yè)性質(zhì)及澄清角色責任義務之后，由服務對象自主決定是否接受專業(yè)服務。如果是服務對象自主求助的情況，就表明其愿意接受服務。如果是轉(zhuǎn)介和外展的服務對象，社會工作者鼓勵和引導服務對象進入案主角色，這并不與案主自決原則相矛盾，因為此時的服務對象并不是真正意義上的案主，雙方都是在接觸和了解的過程中。社會工作者通過對服務對象設身處地的傾聽和理解，表達愿意協(xié)助服務對象的態(tài)度，是否要接受協(xié)助，決定權(quán)還是在服務對象，但并不排除社會工作者對自殺或威脅別人生命安全的服務對象的緊急介入的情況。在張某的案例中，社會工作者在與張某第一次接觸時征得了張某的同意確立了服務關(guān)系。

（二） 預估階段

在預估階段，社會工作者開始對真正愿意接受服務的案主進行問題的初步評估，收集整理形成案主問題現(xiàn)狀的主客觀原因。此時特別注意的是了解案主的生命歷程和人格特征，案主與環(huán)境的互動情況等，依此來判斷案主是否有能力進行自我決定，以及進行自我決定可依賴的資源有哪些，妨礙案主自決的潛在因素有什么。并根據(jù)充權(quán)理論，發(fā)掘案主長處，尋找案主的優(yōu)勢資源。在張某的案例中，社會工作者先與醫(yī)生、護士長、張某的親屬那里了解了案主的基本情況，預估到案主的局限性在于身體的極度衰弱，很多活動都無法開展，只有陪伴能滿足案主的心理需求。案主的強項是其樂觀開朗的性格，可以很快和社會工作者建立關(guān)系。

（三）計劃階段

這一階段要肯定案主的自我價值和自決能力，與案主協(xié)商制定服務計劃。在社會工作的過程中，因為社會工作者擁有比案主更多的資源、經(jīng)驗和專業(yè)技巧，與案主相比往往處在強勢地位，社會工作者很容易企圖控制操縱案主的決定，讓案主接受自己的價值觀念和道德標準。案主也容易把社會工作者當成權(quán)威和專家，產(chǎn)生過度依賴，喪失自主能力。在張某的案例中，社會工作者可以支持張某的決定，以資源鏈接者的角色與張某父親進行協(xié)談，迫使其接受張某的決定。也可以以幫助者的角色勸說張某同意其父親的安排。無論何種介入行為，都會產(chǎn)生過度干預的風險。鑒于此，社會工作者應堅持對案主人格的尊重，以幫助案主解決困境為目的為案主提供有限適當?shù)慕ㄗh，并且強調(diào)最終決定權(quán)在案主的手中，希望案主做出發(fā)自內(nèi)心決定。

另一方面是在強調(diào)案主自決的情況下，又容易引起社會工作者干預的不足。在涉及價值觀人生觀問題上，社會工作者不便于用自己的價值觀去改變案主的價值觀，但可以提出自己的價值觀供案主思考，并幫案主分析不同選擇的后果。特別是案主的某些決定明顯有失偏頗，社會工作者就不能聽任案主的決定。如案主決定自殺或殺人，對自己或他人的人身安全造成威脅，社會工作者必須采取相應的干預，以減輕事故的發(fā)生。

（四） 介入階段

在這一階段開始具體實施和案主制定的服務計劃。社會工作者在介入案主的問題的每個階段每個環(huán)節(jié)都要對案主履行告知責任，使案主知曉并同意社會工作者的行動。特別是在介入案主的家庭、組織、社區(qū)的過程中，社會工作者是代表案主采取行動，要經(jīng)過案主的授權(quán)，尊重案主的意愿，加上社工的技巧，促進案主環(huán)境的改善。在張某的案例中，社工的行動是根據(jù)約定定期探訪張某，為患者提供情感支持，通過幫助張某回顧往事，緩解案主的心理壓力和對死亡的恐懼。

并征得張某同意后組織募捐、申請救助資金等方式為張某申請救助金。

（五） 評估階段

在具體的服務過程中，可以分為過程評估和結(jié)果評估，是考察社會工作者是否達到了預期目標的過程。評估可以請案主對社會工作者的服務進行評價，并反思服務未能達到預期目標的原因。在張某的例子中，案主自決未能順利實踐的原因是案主的公民角色和兒子角色產(chǎn)生沖突。社會工作者鏈接社會資源對案主的幫助無形推動了案主對社會的回報期望，降低了案主作為兒子的責任感。又在案主臨終的特定場景之下，基于自我價值實現(xiàn)的期望，做出奉獻出救助金的決定。這與父親對兒子的期望產(chǎn)生沖突，父親期望無法盡孝的兒子可以給予其部分補償，也是符合中國傳統(tǒng)文化的。社會工作者在關(guān)懷案主張某的過程中，也會對其父親進行心理上的疏導和安慰，無形中形成兩個案主。

在這種情況下，社會工作者可以進行角色扮演和換位思考，把自己的幫助者角色轉(zhuǎn)變?yōu)楸粠椭?，在助人自助理念指導下，分別從張某和其父親的角色進行定位和考量，并根據(jù)馬斯洛的需求層次理論，就低不就高，滿足兩者中較低層級的需求。馬斯洛認為生理需要是最基本的需求，即維持個人生存和種族繁衍的需要。安全的需要是指對安全的環(huán)境、穩(wěn)定的秩序的需求。第三個層次歸屬與愛的需求就是指個體希望獲得別人的愛和愛別人的需要。個人在前三個需要基本滿足之后，就會產(chǎn)生尊重的需要，即個體追求體現(xiàn)個人價值的需要，包括自尊和他尊。在前四項需求都得到滿足之后，個體就會產(chǎn)生自我實現(xiàn)的需求，即最大限度實現(xiàn)自己潛能的需求。在張某的案例中，張某的前四個需求在醫(yī)護人員和社會工作者的干預和介入下有一定程度的實現(xiàn)，奉獻救助金的決定更多層面是為了實現(xiàn)自我價值，屬于較高層次的需要。而其父親的決定是試圖用這筆錢清償債務，獲得自己人格的獨立和自尊，屬于自尊的需要，是低于張某一個層次的需要。根據(jù)這樣的分析和評估，社會工作者與案主溝通，調(diào)整服務計劃，將社會工作者對案主的服務局限在關(guān)懷陪伴領(lǐng)域。已申請到的救助金歸張某父親支配。案主最終同意了社會工作服務計劃的調(diào)整。

四、結(jié)案階段

結(jié)案是社會工作者和案主根據(jù)服務協(xié)議終止服務關(guān)系，結(jié)束服務活動的階段。結(jié)案時應提前告知案主準備結(jié)案，和案主一起回顧整個服務過程，如果案主不愿繼續(xù)接受服務，也可以提前結(jié)案。如果案主不愿結(jié)案，對社會工作者產(chǎn)生依賴心理，或討價還價，社會工作者可以逐步退出服務關(guān)系，給案主進行自我調(diào)節(jié)的時間。張某的案例中是伴隨張某的去世自動結(jié)案。

社會工作者可以根據(jù)以上服務流程，在具體的干預中，規(guī)范案主自決原則的實踐步驟，使案主能夠充分行使自我決定的權(quán)利，充分發(fā)揮潛能，增強權(quán)力感，降低無能感，建立自信心，促進自身的成長。在充分尊重和肯定案主作出決定的前提下，社會工作者可以通過提供參考建議等補充信息，提高案主做決定的能力。

注釋

① 林萬億.當代社會工作：理論與方法[M].臺北：五南圖書出版社，2002：475-476.

② Freedberg， Sharon. Self-Determination ： historical perspectives and effects on current practice. Social Work， 1989：33-38.

參考文獻

[1] 林萬億.當代社會工作：理論與方法[M].臺北：五南圖書出版社，2002：475-476.

[2] Freedberg， Sharon. Self-Determination ： historical perspectives and effects on current practice. Social Work， 1989：33-38.

[3] 劉燁.馬斯洛的人本哲學[M].內(nèi)蒙古文化出版社，2008.

[4] Malcolm Payne .現(xiàn)代社會工作理論[M].上海：華東理工大學出版社，2005：170-174.

[5] Keith-Lucas. Critique of the Practice of Client Self-Determination[A]. Self-Determination in Social Work in F.McDermott（ed）， London： Routledge and Kegan Paul，1975.

[7] 陳紅莉.社會工作本土化：文化視角下的家庭治療[J].南京人口管理干部學院學報，2006（1）.

[8] 王健.社會工作“案主自決”原則在中國本土實踐中的困境.社會工作理論探索，2010（3）：14-16.