吳振山 葉國元 馬曉鋒

?

MRI對骨折新鮮程度判斷的法醫(yī)學(xué)辯證分析

吳振山1葉國元2馬曉鋒3

1. 鄭州鐵路公安局刑事技術(shù)處 2. 安溪縣公安局刑偵大隊 3. 泉州市公安局刑偵支隊

該文結(jié)合案例，論述了MRI對骨折新鮮程度判斷的法醫(yī)學(xué)辯證分析。

MRI 骨折新鮮程度判斷 法醫(yī)學(xué) 辨證分析

MRI不僅可顯示形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，還可顯示組織結(jié)構(gòu)的生物化學(xué)信息，將影像學(xué)帶進(jìn)分子水平，法醫(yī)學(xué)上利用其T2加權(quán)相上骨挫傷或骨折周軟組織水腫的長T2 信號影，可以輔助判斷骨折的新鮮程度。由于拍片醫(yī)院的檢查儀器、拍攝重點、拍攝方法不同，加之法醫(yī)與患者、影像室醫(yī)師間的溝通不足，鑒定法醫(yī)過分依賴于醫(yī)院的影像學(xué)報告，容易出現(xiàn)大量的漏判、誤判現(xiàn)象?，F(xiàn)結(jié)合案例談?wù)凪RI對骨折新鮮程度判斷的法醫(yī)學(xué)辯證分析。

1 案例資料

1.1 案例一

某男，胸部外傷后自感胸疼，傷后第二天拍CR片未見骨折，約十余日后仍感胸疼，肋骨CT拍片骨折兩根，近20日時法醫(yī)鑒定，對方提出骨折可能系陳舊性骨折，法醫(yī)囑家屬拍MRI以證實骨折新鮮度，去當(dāng)?shù)匾会t(yī)院后被告知胸部肋骨骨折無MRI拍攝意義。

1.2 案例二

某男，左腰背部外傷疼痛入院，入院后傷者多次查CT示腰1左側(cè)橫突骨折，傷后一月零五天拍MRI片報告示：椎骨左側(cè)橫突粉碎型骨折改變，骨折斷端邊緣呈長T2 信號影改變。醫(yī)院影像學(xué)意見：腰1椎骨左側(cè)橫突（陳舊性）骨折。由于對骨折新鮮程度認(rèn)識不同，鑒定結(jié)論爭論不息。

1.3 案例三

某男，左面部外傷后醫(yī)院就診，傷后10日醫(yī)院CT拍片后示右側(cè)顴骨骨折，傷后20日上級醫(yī)院查CT報告右側(cè)顴弓中部骨痂形成，顴弓后部見一骨質(zhì)不連續(xù)，均診斷為骨折，拍MRI閱片見左面部可見水腫及部分骨折挫傷影，但右側(cè)面部未見異常，對是否骨折及其形成時間產(chǎn)生懷疑，外傷6個月后再次于同一醫(yī)院復(fù)查CT，結(jié)合受傷當(dāng)時CT影像學(xué)表現(xiàn)，分析認(rèn)為兩處骨折均為骨質(zhì)發(fā)育異?；蚬强p結(jié)合。

2 討論

2.1 MRI判斷骨折陳舊度依據(jù)的辯證分析

MRI具有顯示軟骨、韌帶以及關(guān)節(jié)腔積液等優(yōu)勢，對骨折診斷較為準(zhǔn)確，特別是對短T1長T2特性的水腫有較大分辨率，法醫(yī)學(xué)上正是利用損傷周挫傷水腫的短T1長T2特性來判斷損傷發(fā)生的時間。但是應(yīng)該認(rèn)識到，MRI技術(shù)并不完全是顯現(xiàn)骨骼的最好技術(shù)，恰恰相反，由于骨骼有長T1短T2 特性，其無論在T1WI或T2WI上，均顯示為低信號，與骨折移位間隙的低信號影類似，圖像分辨率并不高，對于骨折形態(tài)的表現(xiàn)力并不強(qiáng)，更不能直接反映出骨折形態(tài)的動態(tài)變化，陳勇華等[1]報道68例骨折患者X線掃描檢查出48例（70.59%），CT掃描出骨折61例（89.71%），MRI掃描出67例（98.53%），但在肋骨骨折診斷率方面，MRI、CT并無差異，P<0.05。所以有時必須結(jié)合案情、癥狀體征、CT等其它影像學(xué)技術(shù)，從骨痂的形態(tài)變化來綜合判斷骨折的新鮮度，正如本文案例三所述，正是基于案情的左側(cè)外傷而右側(cè)骨折，同時MRI顯示左有異常而右側(cè)無異常而對骨折產(chǎn)生懷疑，結(jié)合CT的骨痂形態(tài)變化判斷骨折非本次外傷所致。

另外，骨挫傷或周圍軟組織有長T2信號表明可能有新鮮骨折，但也有可能僅是單純性骨挫傷或周圍的軟組織水腫，而無長T2信號在排除時間、儀器、方法等因素外，則有理由懷疑無新鮮骨折。

2.2 拍攝時間與骨折新鮮度的辯證分析

對于骨折新鮮程度的判斷，伍忠根等[2]曾報道一組54個椎體新鮮壓縮性骨折傷后3、6、9、個月隨訪MRI 平掃：3個月時，有8個椎體T1WI、T2WI 信號基本恢復(fù)正常，而STIR序列仍呈高信號； 6個月時，有31個椎體T1WI、T2WI 信號基本恢復(fù)正常，而STIR序列上只有12個椎體恢復(fù)正常信號；9個月時，54個椎體T1WI、T2WI、STIR序列均恢復(fù)正常信號。從以上數(shù)據(jù)可以看出，第一，MRI對判斷骨折新鮮度給予了以月計的時間空間；第二，不能絕對得出外傷后幾個月時MRI隨訪一定可以診斷骨折新鮮度的標(biāo)尺。其實，雖有“傷筋動骨一百天”之說，但骨折伴隨的軟組織水腫及骨挫傷輕重不但與骨折輕重相關(guān)，與出現(xiàn)身體部位相關(guān)，其顯現(xiàn)的MRI分辨率還與拍攝影方法、拍攝儀器分辨率、骨折部位等因素相關(guān)，不能機(jī)械地認(rèn)為兩個月、三個月或四個月是否能檢出骨挫傷就可據(jù)之判斷骨折或外傷的關(guān)系，也就是說外傷后３個月是一參考時限，超過該時限仍有參考價值。

2.3 拍攝方法、損傷部位與骨折新鮮度的辯證分析

MRI拍攝相比于X光及CT的拍攝時間較長，而在這幾分鐘內(nèi)要保證被檢體沒有發(fā)生位置移動則有相當(dāng)大的難度。如本文案例一所示肋骨骨折，由于胸部呼吸運(yùn)動難以長時間克制，勢必會造成大量偽影，加上骨骼較細(xì)（同理有顴弓后部的細(xì)部骨折），錯過周圍軟組織的恢復(fù)期，欲從片狀的短T1長T2骨挫傷來判斷骨折的新鮮度，應(yīng)該說從分辨力上達(dá)不到要求。所以，對于一些微小或輕微骨折，拍到骨挫傷水腫代表可能新鮮，沒拍到并不能證明不是新鮮骨折，仍要結(jié)合案情、癥狀體征及其它影像學(xué)資料綜合分析。

2.4 診斷報告與骨折新鮮度的的辯證分析

診斷報告中的是否陳舊性骨折是影像學(xué)醫(yī)生從治療角度得出的結(jié)論，與法醫(yī)鑒定的骨折新鮮度并不一定完全紊合，如本文案例二，從醫(yī)學(xué)角度來講，1月以上的骨折得出陳舊性骨折的意見并不為錯，但法醫(yī)的錯誤解讀就會得出骨折與外傷無因果關(guān)系的結(jié)論。作為一名合格的法醫(yī)鑒定人員，不但要會看報告，更要會親自閱片，會看影像學(xué)片中記錄的參數(shù)，且對診斷結(jié)果有自己的清晰判斷。

[1] 陳勇華,劉穩(wěn)棠.骨折的X線、CT和MRI診斷對比研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2016,16(3):5-7.

[2] 伍忠根,劉飆,鄒建軍,等. MRI對陳舊與新鮮椎體骨折的鑒定診斷價值[J].實用臨床醫(yī)學(xué), 2007,8(10):102-104.