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自體唇腺移植術(shù)治療重癥干眼癥病人的護(hù)理

張穎，董桂霞，羅順榮，鄒留河，閆超

關(guān)鍵詞：重癥干眼癥；自體唇腺移植術(shù)；淚液

干眼癥,又稱角膜結(jié)膜干燥癥,是指由于淚液質(zhì)和量的異?；驕I液流體動(dòng)力學(xué)異常[1],可引起眼部不適、視覺紊亂、淚膜不穩(wěn)定,并對(duì)眼表構(gòu)成潛在損害,常伴有淚膜滲透壓增加和眼表炎癥[2]。重癥干眼癥主要導(dǎo)致淚液缺乏或無淚,常表現(xiàn)為角結(jié)膜干燥、角結(jié)膜潰瘍、瘢痕、角膜血管翳等,病變持續(xù)不愈可使角膜透明度下降、視力減退,甚至可導(dǎo)致失明。其常見的病因包括化學(xué)傷、熱燒傷、藥物過敏、感染、神經(jīng)麻痹、Stevens-Johnson綜合征、全身免疫性疾病等[3-5]。自體唇腺移植術(shù)以唾液替代淚液,是治療重癥干眼行之有效的手術(shù)方法,獲得了眼科醫(yī)師的青睞；自體唇腺移植術(shù)唇部不留任何瘢痕,且外觀也不受影響,而且唇腺還會(huì)重新生長也不影響唇部外觀。近幾年我科對(duì)8例重癥干眼癥病人全身麻醉下行自體唇腺移植術(shù),取得良好臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇我科在全身麻醉下行自體唇腺移植術(shù)的重癥干眼癥病人8例(8只眼),其中男4例(4只眼),女4例(4只眼)；年齡16歲～48歲(29歲±13歲)；術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月。最佳矯正視力：0.8者1只眼,0.4者1只眼,0.1者1只眼,30 cm指數(shù)者3只眼,眼前手動(dòng)者2只眼。角膜上皮結(jié)膜化、灰白色混濁并有大量新生血管長入者5只眼,角膜輕度混濁并有大量新生血管長入者2只眼,角膜清亮、無新生血管長入者1只眼。合并瞼內(nèi)翻、倒睫1只眼,合并眼球粘連2只眼。淚液分泌實(shí)驗(yàn)(SⅠt)隨機(jī)測量3次,取均值,0 mm/5 min者6只眼,2 mm/5 min者2只眼。術(shù)前淚液鏡檢查5級(jí)者6只眼,4級(jí)者1只眼,3級(jí)者1只眼。所有病人術(shù)前請(qǐng)口腔科會(huì)診了解唇腺功能,唾液基礎(chǔ)分泌低、唇腺腺體破壞嚴(yán)重者均排除。

1.2方法

1.2.1唇腺移植適應(yīng)證SⅠt≤2 mm/5 min,淚膜破裂時(shí)間(BUT)<2 s,傳統(tǒng)治療方法無效的重癥干眼癥病人,尤其合并角結(jié)膜器質(zhì)性病變,如角膜上皮缺損、角膜結(jié)膜化、結(jié)膜鱗狀化生、角膜新生血管翳等,同時(shí)必須要求由口腔科醫(yī)師確定其唇腺分泌功能良好。

1.2.2手術(shù)方法手術(shù)在全身麻醉下由眼科和口腔科醫(yī)師共同完成。具體步驟如下:①制作唇腺移植片，經(jīng)過常規(guī)口腔消毒后,從患眼同側(cè)下唇部取富含腺泡的唇腺組織,2.5 cm×2.0 cm,放入生理鹽水中備用,唇部經(jīng)電凝止血后用油紗覆蓋創(chuàng)面。取材后,從唇腺移植片取少量組織送病理,后期病理回報(bào)顯示基本為涎腺組織小葉結(jié)構(gòu)完整,腺泡及導(dǎo)管形態(tài)大致正常,偶見腺泡萎縮,散在淋巴細(xì)胞浸潤。在取材過程中,使用專用唇腺夾,一方面更易觀察唇部腺體的密集程度,并可以根據(jù)按需所定制的唇腺夾大小精確取材；另一方面可以起到壓迫止血,從而減少術(shù)中出血的作用。②唇腺移植，從患眼上下穹隆部水平剪開結(jié)膜,注意避免損傷眼外肌,有眼球粘連的病人先行粘連分離,制作植床后,將唇腺移植片水平均分為兩份,即各約2.5 cm×1.0 cm。

1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]①主觀癥狀:主要從眼干、異物感、畏光、燒灼感4個(gè)方面,按照無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)、極重(4分)進(jìn)行評(píng)分。人工淚液使用情況以1 d按照14 h內(nèi)使用人工淚液頻率進(jìn)行對(duì)比。②滿意度標(biāo)準(zhǔn):病人主觀滿意度按照滿意、一般和不滿意統(tǒng)計(jì)。滿意指術(shù)后癥狀明顯改善；一般指術(shù)后癥狀改善不明顯或者早期雖有改善,但在最終隨訪時(shí)與術(shù)前相比好轉(zhuǎn)不明顯；不滿意指對(duì)手術(shù)不滿意或現(xiàn)在還有明顯癥狀。③淚液檢查:基礎(chǔ)SⅠt,即滴用表面麻醉藥后所測淚液分泌量,每例病人每次檢查均測量3次,取均值。

2結(jié)果

2.1病人術(shù)后一般情況所有病人移植的腺體早期表現(xiàn)為蒼白的缺血狀態(tài),球結(jié)膜水腫,但一般術(shù)后7 d左右,移植腺體逐漸開始血管化,并出現(xiàn)分泌現(xiàn)象,病人眼表濕潤增加,眼干癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。1例病人的下方穹隆部移植腺體出現(xiàn)融解壞死,但經(jīng)過對(duì)癥治療后,仍有部分腺體殘留并存活,即移植腺體均存活,腺體存活率為100%。術(shù)后早期病人唇部取材部位會(huì)出現(xiàn)疼痛,一般術(shù)后7 d左右疼痛逐漸減輕或者消失,口腔科檢查創(chuàng)面修復(fù)良好,但病人患側(cè)麻木會(huì)持續(xù)1個(gè)月～6個(gè)月。

2.2病人主觀癥狀和滿意度術(shù)后7 d左右病人自覺眼表濕潤,眼干癥狀緩解,術(shù)后1個(gè)月4例病人停用人工淚液,另外4例病人人工淚液使用頻率減少。術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月眼干、異物感、畏光、燒灼感等評(píng)分均值分別為11.0分、17.0分、5.7分、4.3分、4.3分，人工淚液使用頻率分別為每日16次、9次、4次、3次、3次。術(shù)后1個(gè)月病人的主觀癥狀明顯好轉(zhuǎn),人工淚液使用頻率減少,療效穩(wěn)定。術(shù)后隨訪6個(gè)月主觀評(píng)定滿意7例，一般1例,滿意度為87.5%。

2.3病人淚液檢查結(jié)果所有病人術(shù)后不同時(shí)間段SⅠt均較術(shù)前明顯增加,但在觀察期間不同時(shí)間段淚液量有波動(dòng)，見表1。

表1　8例重癥干眼癥病人自體唇腺移植手術(shù)

3護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1術(shù)前準(zhǔn)備病人入院后,責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)對(duì)病人的病情進(jìn)行掌握,從而制訂針對(duì)性的護(hù)理方案，包括血尿常規(guī)、血糖、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、ECT影像檢查,眼部相關(guān)檢查有視力、眼壓、淚道、 基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)SⅠt、BUT檢查及淚液鏡檢查,還應(yīng)了解口腔科會(huì)診唇腺功能、唾液基礎(chǔ)分泌情況。

3.1.2心理護(hù)理本組病例為重癥干眼癥病人,心理比較焦慮,病人渴望手術(shù)后改善或消失眼部干澀癥狀,從而能提高生活質(zhì)量。責(zé)任護(hù)士在手術(shù)前與病人進(jìn)行簡單的交流,初步掌握病人的心理特征,根據(jù)每例病人的個(gè)性及心理特點(diǎn),釆用合適的語言形式進(jìn)行溝通。如主動(dòng)介紹自己及手術(shù)醫(yī)生，唇腺取材的目的、意義及方法，術(shù)后效果及注意事項(xiàng)等病人迫切想了解的問題。語言是溝通的橋梁,安慰性的語言、聆聽時(shí)的互動(dòng)都能消除病人住院時(shí)的陌生感及對(duì)手術(shù)的恐懼感,從而得到病人的信任,容易達(dá)到護(hù)患關(guān)系的情感交融[7]。

3.1.3手術(shù)部位護(hù)理①眼部護(hù)理:入院后常規(guī)眼科三級(jí)護(hù)理。術(shù)眼滴消炎眼藥每日4次,目的是防止術(shù)眼感染,為手術(shù)創(chuàng)造良好的微觀環(huán)境。術(shù)前1 h用10%肥皂水擦拭術(shù)眼的備皮范圍,用250 mL生理鹽水沖洗結(jié)膜囊,并用記號(hào)筆在術(shù)眼太陽穴處標(biāo)識(shí)眼別,無菌紗布遮蓋術(shù)眼待手術(shù)。②口腔護(hù)理觀察:觀察口腔及唇部情況,尤其注意口唇黏膜的完整性,有無破潰或潰瘍。咀嚼無糖口香糖或無糖糖果可以促進(jìn)唾液腺分泌。做好口腔護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵,口腔是機(jī)體細(xì)菌寄生場所之一,口唇又是唇腺之供區(qū)。入院后向病人說明口腔衛(wèi)生的重要性,囑飯后刷牙,每日3次；術(shù)前3 d復(fù)方氯己定含漱液漱口,每日3次。因其具有廣譜抗菌作用,減少了唾液中能吸附到口腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量,抑制細(xì)菌的聚集能夠較長時(shí)間停留在口腔中發(fā)揮作用。護(hù)士告知病人漱口時(shí),要通過鼓腮、舌的運(yùn)動(dòng)等讓漱口水到達(dá)口腔的每個(gè)角落,漱口液在口腔內(nèi)停留時(shí)間多為30 s,吐出后也要過一段時(shí)間,一般為30 min,再用清水漱口或刷牙漱口液才能起到殺菌的作用。術(shù)晨口腔護(hù)理1次,使口腔內(nèi)細(xì)菌減少到最低限度,以提高手術(shù)成功率。

3.2術(shù)中護(hù)理眼科手術(shù)大多具有精細(xì)性,在顯微鏡下才能順利完成,尤其全身麻醉手術(shù)更應(yīng)密切觀察病人生命體征的細(xì)微變化。刷手護(hù)士術(shù)中備好生理鹽水，協(xié)助醫(yī)生最大限度牽拉口唇，清理口腔內(nèi)分泌物,觀察出血量，及時(shí)電凝器止血,充分暴露唇部手術(shù)視野。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1體位護(hù)理病人安返病房術(shù)后第1天采取去枕平臥位,以保證受區(qū)腺體血液供應(yīng),預(yù)防供血不足影響移植腺體的成活。第2天可墊枕及抬高床頭30°,可減輕眼瞼腫脹,避免劇烈運(yùn)動(dòng),勿做低頭動(dòng)作,以防眼部充血。第3天可床旁活動(dòng)[8-10]。

3.3.2眼部分泌物護(hù)士點(diǎn)眼藥時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察術(shù)眼分泌物的量、色及性質(zhì),術(shù)后患眼分泌物多為紅色、黏稠的血性分泌物,告知病人不用緊張為正?，F(xiàn)象。因術(shù)中切斷結(jié)膜囊內(nèi)毛細(xì)血管所致,可自行好轉(zhuǎn),逐漸消失。為防止移植片溶解、壞死,術(shù)后患眼用1.25×104U肝素平均加入3支(每支3 mL/30 mg)環(huán)孢霉素混合液點(diǎn)眼，每日2次～6次,其目的用于預(yù)防和治療移植術(shù)后的免疫排斥反應(yīng)及抗凝作用,防止血栓形成,促進(jìn)移植片成活。

3.3.3唇部護(hù)理術(shù)后第1天,唇腺取材區(qū)域四周邊緣及中部部分唇黏膜組織已有黃色偽膜形成,告知病人是正?，F(xiàn)象；第2天以后,偽膜面積逐漸擴(kuò)大、增厚；第5天已經(jīng)全部覆蓋整個(gè)取材區(qū)域。唇部護(hù)理每天1次,先用生理鹽水棉簽擦拭創(chuàng)面的分泌物及血漬,再用生理鹽水稀釋的0.05%絡(luò)合碘溶液清潔創(chuàng)面。

3.3.4口腔護(hù)理術(shù)后每天觀察口腔情況,復(fù)方氯己定含漱液漱口,預(yù)防口腔感染。頻繁漱口能夠使口腔濕潤,清除食物大塊殘?jiān)头置谖?防止黏膜干燥和促進(jìn)口腔自潔,有利于口腔周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)。同時(shí)指導(dǎo)病人用軟毛牙刷刷牙,刷牙時(shí)盡量把嘴撅起來,且動(dòng)作輕柔,避免牙刷前部碰撞口唇創(chuàng)面引起出血。由于護(hù)理措施及宣教到位,本組病例未發(fā)生唇腺取材區(qū)域感染現(xiàn)象。

3.3.5疼痛護(hù)理術(shù)后密切觀察口唇創(chuàng)面有無腫脹及滲血,了解病人疼痛程度。術(shù)后早期病人唇部取材部位會(huì)出現(xiàn)疼痛,一般術(shù)后7 d左右疼痛逐漸減輕或者消失,口腔科醫(yī)生檢查創(chuàng)面修復(fù)良好。告知病人口唇患側(cè)麻木會(huì)持續(xù)1個(gè)月～6個(gè)月,逐漸減輕,可自行消失。本組病例病人術(shù)后24 h內(nèi)口唇創(chuàng)面均有不同程度的腫脹及疼痛,影響進(jìn)食與休息,給予冰袋局部冷敷,或用冰0.9%氯化鈉溶液漱口等方法緩解癥狀。告知病人術(shù)后盡量少張口說話或用舌尖舔口唇創(chuàng)面,以免由于上下頜運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致唇腺移植區(qū)疼痛、出血，從而延緩創(chuàng)面愈合。

3.3.6飲食指導(dǎo)術(shù)后2 h 可進(jìn)冷流質(zhì)飲食或冷飲,以免新愈合的創(chuàng)面被食物磨傷。避免食用過熱的食物,以免血管擴(kuò)張而導(dǎo)致出血。盡量避免進(jìn)食辛辣刺激或過酸、過硬的食物,以免加重對(duì)唇部取材創(chuàng)面的損傷。本組病例病人進(jìn)食、飲水時(shí)疼痛,改用吸管后疼痛減輕。癥狀緩解后可進(jìn)清淡、易消化、高蛋白的飲食,多食蔬菜水果,多飲水。

3.3.7并發(fā)癥的護(hù)理①植片脫垂、壞死:每日觀察球結(jié)膜與上下唇腺移植片的對(duì)合情況、縫線是否在位及唇腺移植片的色澤。唇腺移植片與結(jié)膜下植床愈合良好,顏色粉紅,血運(yùn)良好，均無出血、腫脹。如病人閉眼時(shí)可見植片脫垂于眼外,是由于結(jié)膜囊松弛所致,可通知醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)。因護(hù)理措施到位,本組病例未發(fā)生植片脫垂及壞死現(xiàn)象,所有植片均成活。②結(jié)膜組織皺褶、隆起:每日滴眼藥時(shí)護(hù)士還應(yīng)密切觀察患眼結(jié)膜情況有無充血、水腫、皺褶及隆起現(xiàn)象,移植后大部分病人結(jié)膜有輕度充血、水腫,告知病人5 d左右水腫基本消退。護(hù)理時(shí)未發(fā)現(xiàn)結(jié)膜異常情況,如有問題及時(shí)通知醫(yī)生查明原因,對(duì)癥處理或進(jìn)行手術(shù)探查。③移植片是否有功能:護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給病人做基礎(chǔ)SⅠt,每例病人每次檢查均測量3次,測量前務(wù)必用干棉簽擦拭結(jié)膜囊內(nèi)的表面麻醉劑及眼內(nèi)分泌物,測量結(jié)果取均值。BUT檢查后將結(jié)果告知醫(yī)生,通過數(shù)值對(duì)比及眼球運(yùn)動(dòng)情況判斷移植腺體是否成活。所有病人術(shù)后不同時(shí)間段的SⅠt均較術(shù)前明顯增加,植片均成活。

3.4出院指導(dǎo)①囑病人保護(hù)術(shù)眼并保持清潔,遵醫(yī)囑按時(shí)滴用眼藥。滴眼藥時(shí)不要給眼部施加壓力,以免縫線斷裂。②如眼部不適,立即就醫(yī),定期復(fù)診。③告知病人不要用舌舔唇部傷口或反復(fù)吐唾液、吸吮等動(dòng)作,更不能用牙齒或手撕拽新生唇部黏膜組織。④注意保持口腔清潔,漱口及刷牙時(shí)動(dòng)作輕揉,避免損傷唇部傷口。

4小結(jié)

唇腺為小唾液腺,唾液的15%來自唇腺。分泌物為漿黏液,脂質(zhì)是大唾液腺的4倍～5倍,是理想淚液替代物。根據(jù)唇腺產(chǎn)生唾液的機(jī)制[11-12]，為基礎(chǔ)分泌,不受食物刺激、溫度的影響,所以其分泌相對(duì)恒定。自體唇腺移植目前受到眼科、口腔科醫(yī)生的廣泛關(guān)注[13],自體唇腺移植分泌唾液替代淚液,術(shù)后移植腺體存活率高，“淚液”分泌穩(wěn)定持久,增加了病人眼表的潤滑度,干眼癥狀明顯改善,術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少,減少或停止人工淚液的使用,提高重癥干眼癥病人的生活質(zhì)量,是目前治療重癥眼干燥癥行之有效的方法[14],臨床上有廣泛的應(yīng)用前景。自體唇腺移植分泌唾液替代淚液治療重癥干眼癥效果良好,與護(hù)士的個(gè)性化?？谱o(hù)理及細(xì)致觀察密不可分,其護(hù)理觀察要點(diǎn)為術(shù)前做好心理護(hù)理和口腔準(zhǔn)備;術(shù)后做好唇腺取材區(qū)域觀察及換藥、疼痛護(hù)理、口腔護(hù)理及飲食、出院指導(dǎo),提高病人滿意度的同時(shí)也提升了護(hù)理質(zhì)量。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-02-09;修回日期:2015-12-14)

中圖分類號(hào)：R473.77

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.03.045

文章編號(hào)：1009-6493(2016)01C-0375-03

作者簡介張穎，主管護(hù)師, 本科,單位:100730，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科中心(北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)；董桂霞、羅順榮、鄒留河、閆超單位: 100730，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科中心(北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)。