屈　紅，王青麗，牟宗娟，鄧　群，彭翠香，王非凡，楊懷潔

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應(yīng)用HME對(duì)呼吸機(jī)輔助呼吸病人呼吸機(jī)內(nèi)部氣路管道無菌狀態(tài)的影響

屈紅，王青麗，牟宗娟，鄧群，彭翠香，王非凡，楊懷潔

Influence of HME on aseptic state of internal gas pipeline in patients with ventilator assisted breathingQu Hong,Wang Qingli,Mou Zongjuan,et al(People’s Hospital of Three Gorges University,Hubei 443000 China)

摘要：[目的]比較人工氣道使用呼吸機(jī)輔助呼吸病人中應(yīng)用復(fù)合式人工鼻過濾器(HME)加細(xì)菌過濾器和單純應(yīng)用HME的臨床效果。[方法]選擇入住ICU建立人工氣道使用呼吸機(jī)輔助呼吸72 h以上、使用呼吸機(jī)輔助呼吸24 h、痰培養(yǎng)為陽性的病人61例,隨機(jī)分為HME加細(xì)菌過濾器組31例和HME組30例。觀察兩組主機(jī)內(nèi)部氣路管道系統(tǒng)細(xì)菌阻隔情況，比較兩組費(fèi)用和護(hù)理時(shí)數(shù)。[結(jié)果]HME加細(xì)菌過濾器組與HME組細(xì)菌過濾效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組項(xiàng)目費(fèi)用及護(hù)理時(shí)數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。[結(jié)論]單純應(yīng)用HME與應(yīng)用HME加細(xì)菌過濾器效果相同,但具有降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少護(hù)理工作時(shí)數(shù)、提高工作效率等優(yōu)點(diǎn)，是維持呼吸機(jī)內(nèi)部氣路無菌狀態(tài)的經(jīng)濟(jì)、簡單、有效、實(shí)用的方法。

關(guān)鍵詞：呼吸機(jī)；醫(yī)院感染；復(fù)合式人工鼻過濾器；細(xì)菌過濾器

呼吸機(jī)作為現(xiàn)代重要的醫(yī)療搶救設(shè)備,越來越被廣泛應(yīng)用于臨床危重病人搶救和術(shù)后病人的呼吸支持中[1],是搶救危重病人重要而必不可少的工具[2]。同時(shí),呼吸道感染的病人,在使用呼吸機(jī)時(shí)常因帶菌的痰液、呼出的空氣導(dǎo)致呼吸回路管道系統(tǒng)的污染[3],使呼吸機(jī)在發(fā)揮救治功能的同時(shí)也成為醫(yī)院感染源。因此,確保呼吸機(jī)無菌狀態(tài)是控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。本研究對(duì)建立人工氣道使用呼吸機(jī)輔助呼吸3 d,且痰培養(yǎng)為陽性的病人,隨機(jī)采用復(fù)合式人工鼻過濾器(HME)加細(xì)菌過濾器和單純應(yīng)用HME,尋找阻隔主機(jī)內(nèi)部氣路管道系統(tǒng)細(xì)菌的最佳方法,現(xiàn)介紹如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2011年12月—2013年11月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科(綜合ICU)、呼吸內(nèi)科監(jiān)護(hù)室(RICU)、急診監(jiān)護(hù)室(EICU)的病人61例，均符合危重疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男49例,女12例,年齡26歲～91歲,平均51.5歲。病因包括急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、淹溺、心臟手術(shù)后、心肺復(fù)蘇術(shù)后、多臟器功能衰竭、重癥胰腺炎、多發(fā)創(chuàng)傷、腦外傷、腦出血、休克等。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲,因病情需要建立人工氣道使用呼吸機(jī)輔助呼吸72 h以上,使用呼吸機(jī)輔助呼吸24 h，痰培養(yǎng)為陽性,HME近病人端過濾紙細(xì)菌培養(yǎng)有細(xì)菌生長的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；使用無創(chuàng)通氣；建立人工氣道使用呼吸機(jī)輔助呼吸不足72 h者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸24 h痰培養(yǎng)為陰性的病人,或痰培養(yǎng)為陽性,但HME近病人端過濾紙細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長者。納入病例87例,其中26例痰培養(yǎng)為陽性,但HME近病人端過濾紙細(xì)菌培養(yǎng)為陰性等情況退出。將61例病人隨機(jī)分為HME加細(xì)菌過濾器組31例和HME組30例。HME加細(xì)菌過濾器組：男22例,女9例,平均年齡48.5歲；HME組：男20例,女10例,平均年齡54.5歲。兩組性別、年齡、呼吸機(jī)及回路消毒、環(huán)境消毒等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2方法

1.2.1使用方法選擇使用多用途醫(yī)療儀器內(nèi)部結(jié)構(gòu)消毒機(jī)進(jìn)行呼吸機(jī)終末消毒,呼吸機(jī)主機(jī)送氣口內(nèi)側(cè)和出氣口內(nèi)側(cè)樣本實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)均無細(xì)菌生長。符合上述條件的呼吸機(jī)用于本研究。HME加細(xì)菌過濾器組病人將HME連接在氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)螺紋管接頭間,將細(xì)菌過濾器連接在呼吸機(jī)送氣端。HME組病人在氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)螺紋管接頭之間連接HME。兩組病人其他醫(yī)療護(hù)理措施相同。

1.2.2標(biāo)本采集HME和細(xì)菌過濾器每24 h更換1次,更換下的HME和細(xì)菌過濾器使用無菌電鋸平均分割成兩部分,用無菌剪剪取HME和細(xì)菌過濾器近病人端、近呼吸機(jī)端過濾紙作為檢驗(yàn)標(biāo)本，將HME近病人端設(shè)置為采樣點(diǎn)1,近呼吸機(jī)端設(shè)置為采樣點(diǎn)2,細(xì)菌過濾器近病人端設(shè)置為采樣點(diǎn)3,近呼吸機(jī)端設(shè)置為采樣點(diǎn)4。共收集標(biāo)本213個(gè),HME加細(xì)菌過濾器組收集標(biāo)本138個(gè),其中HME近病人端過濾紙采樣45個(gè),近呼吸機(jī)端過濾紙采樣31個(gè),細(xì)菌過濾器近病人端過濾紙采樣和近呼吸機(jī)端過濾紙采樣共62個(gè)。HME組收集標(biāo)本75個(gè),其中HME近病人端過濾紙采樣45個(gè),近呼吸機(jī)端過濾紙采樣30個(gè)。最終用于兩組比較標(biāo)本184個(gè)。

1.2.3觀察指標(biāo)①過濾效率是過濾器的重要性能指標(biāo)之一,觀察HME和細(xì)菌過濾器過濾膜兩側(cè)的細(xì)菌附著情況,評(píng)價(jià)HME和細(xì)菌過濾器的過濾效率,分析兩種方式對(duì)主機(jī)內(nèi)部氣路管道系統(tǒng)細(xì)菌阻隔情況。②比較兩組不同干預(yù)方法所產(chǎn)生的費(fèi)用,包括各種消耗性材料、按市物價(jià)部門規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院各種治療項(xiàng)目的統(tǒng)一收費(fèi)，主要是HME和細(xì)菌過濾器費(fèi)用。③比較兩組進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)每次所耗費(fèi)的護(hù)理時(shí)數(shù),主要為更換過濾器所需時(shí)間。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組菌落分布情況兩組HME近病人端過濾紙均能培養(yǎng)出呼吸道條件致病菌,且兩組細(xì)菌分布情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病人近呼吸機(jī)端僅見極少量細(xì)菌生長,而細(xì)菌過濾器過濾膜兩側(cè)均無細(xì)菌生長,采樣點(diǎn)1細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分別與采樣點(diǎn)2、采樣點(diǎn)3、采樣點(diǎn)4細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1　不同采樣點(diǎn)菌落分布情況　cfu/mL

表2　兩組采樣點(diǎn)1菌落分布情況　cfu/mL

2.2兩組項(xiàng)目費(fèi)用及護(hù)理時(shí)數(shù)比較HME加細(xì)菌過濾器組費(fèi)用為155.00元±4.17元，HME組為105.00元±9.43元,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。HME加細(xì)菌過濾器組護(hù)理時(shí)數(shù)5.58 s±0.74 s,HME組為2.43 s±0.57 s,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3討論

3.1維持呼吸機(jī)內(nèi)部氣路管道無菌狀態(tài)是防止機(jī)械通氣病人呼吸道感染的重要措施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣病人最常見的醫(yī)院感染。國外報(bào)道VAP 的發(fā)病率為 6%～52%[4],死亡率為 15%～50%[5]，發(fā)展中國家發(fā)病率高于發(fā)達(dá)國家。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國VAP發(fā)病率在40.2%～55.8%[6]。本研究發(fā)現(xiàn),HME過濾紙上培養(yǎng)出的細(xì)菌與病人痰培養(yǎng)結(jié)果一致,說明病人在建立人工氣道后上呼吸道與呼吸機(jī)管道直接接觸,呼吸機(jī)管道極易被分泌物中的細(xì)菌污染,可以是痰液噴濺直接污染,也可以是通過空氣傳播，噴濺有痰液的過濾器培養(yǎng)出的細(xì)菌量較多。呼吸管道內(nèi)濕度和溫度均適宜細(xì)菌生長，而人工氣道病人失去了呼吸道的第一道屏障保護(hù),細(xì)菌容易直接進(jìn)入下呼吸道,引起病人下呼吸道感染。若細(xì)菌進(jìn)入呼吸機(jī)內(nèi)部氣路,則可通過循環(huán)使用將細(xì)菌傳播給下一位病人,導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染的發(fā)生[7]。因此,采取有效的措施維持呼吸機(jī)內(nèi)部氣路管道的無菌狀態(tài),能有效控制機(jī)械通氣病人呼吸道感染的發(fā)生率和病死率,從而減少病人醫(yī)療費(fèi)用,控制醫(yī)院感染的發(fā)生,保障病人安全。

3.2HME能有效阻隔細(xì)菌在呼吸機(jī)管道中的傳播，保持呼吸機(jī)內(nèi)部氣路管道的無菌狀態(tài)本研究通過對(duì)HME和細(xì)菌過濾紙的不同面采樣做細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí),HME具有過濾細(xì)菌的作用。HME近病人端能培養(yǎng)出與病人痰培養(yǎng)菌種相同的細(xì)菌,且菌落數(shù)與其他3個(gè)采樣點(diǎn)有差異,近呼吸機(jī)端設(shè)置采樣點(diǎn)菌落數(shù)為0。呼吸過濾器是折疊式帶褶的小孔徑疏水膜,包括直接攔截、慣性沖撞、擴(kuò)散攔截3種過濾機(jī)制。呼吸過濾器的濾孔直徑為0.02 μm,能有效防止病人體液、分泌物、血液及飛沫通過，細(xì)菌和病毒過濾率均能達(dá)99.999%,幾乎接近100%,可有效防止細(xì)菌和病毒濾過[6]。因此,在呼吸環(huán)路中放置復(fù)合式人工鼻過濾器,能有效阻隔細(xì)菌污染呼吸機(jī)管路,維護(hù)呼吸機(jī)內(nèi)部氣路的無菌狀態(tài)，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。

3.3單純使用HME能有效減少人工氣道護(hù)理相關(guān)的護(hù)理時(shí)數(shù)，降低病人費(fèi)用本研究結(jié)果顯示，兩組護(hù)理時(shí)數(shù)、費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),兩組采用不同方法對(duì)細(xì)菌阻隔效果無明顯差異的情況下,單純使用HME能有效減少人工氣道護(hù)理相關(guān)的護(hù)理時(shí)數(shù),減輕護(hù)理人員的工作強(qiáng)度，減輕病人負(fù)擔(dān)。單純使用HME與聯(lián)合應(yīng)用細(xì)菌過濾器相比較,具有無效腔量低、氣道阻力低、更換時(shí)污染可能性低的優(yōu)點(diǎn)。部分過濾器內(nèi)部存在有一定的無效腔,若聯(lián)合使用增加無效腔氣量,增加CO2潴留。由于過濾器對(duì)水分有攔截、吸附作用,會(huì)對(duì)氣道產(chǎn)生一定阻力,若聯(lián)合使用必將進(jìn)一步增加氣道阻力。同時(shí),護(hù)理人員在更換過濾器時(shí),由于相對(duì)密閉的通氣被打開與大氣相通、護(hù)理人員操作不規(guī)范等因素,可能導(dǎo)致管道的污染,聯(lián)合使用增加污染的可能性。單純使用HME于維持呼吸機(jī)內(nèi)部氣路無菌狀態(tài)具有操作性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均對(duì)呼吸機(jī)的消毒問題越來越重視,多數(shù)醫(yī)院購有多用途醫(yī)療儀器內(nèi)部結(jié)構(gòu)消毒機(jī)進(jìn)行呼吸機(jī)、麻醉機(jī)的主機(jī)氣路消毒。但從臨床的可操作性分析,還存在很多問題,一是目前國內(nèi)醫(yī)院基本未設(shè)立呼吸機(jī)管理中心,對(duì)全院呼吸機(jī)進(jìn)行集中式統(tǒng)一管理,基本采用各科室分散式管理。這種管理模式不利于使用多用途醫(yī)療儀器內(nèi)部結(jié)構(gòu)消毒機(jī)進(jìn)行呼吸機(jī)、麻醉機(jī)的主機(jī)氣路消毒；二是多用途醫(yī)療儀器內(nèi)部結(jié)構(gòu)消毒機(jī)由于消毒時(shí)間長,一般為45 min～75 min,特殊感染者需135 min,耗時(shí)較長,只能用于呼吸機(jī)的終末消毒,不能對(duì)使用中的呼吸機(jī)管路污染狀況進(jìn)行控制；三是HME為棄用型,操作簡單,一般要求無嚴(yán)重污染時(shí)24 h更換1次。且HME是呼吸道濕化的必用品,具有使用方便、快捷、節(jié)省費(fèi)用、操作性和實(shí)用性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì),能夠?yàn)閺V大醫(yī)務(wù)人員接受。

維持呼吸機(jī)內(nèi)部氣路管道無菌狀態(tài)是防止機(jī)械通氣病人呼吸道感染的重要措施。單純使用HME能有效阻隔細(xì)菌在呼吸機(jī)管道中的傳播,從而保持呼吸機(jī)內(nèi)部氣路管道的無菌狀態(tài),同時(shí)能有效減少人工氣道護(hù)理相關(guān)的護(hù)理時(shí)數(shù),降低病人費(fèi)用。因此,單純使用HME是維持呼吸機(jī)內(nèi)部氣路無菌狀態(tài)最簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、有效、實(shí)用的方法。

參考文獻(xiàn):

[1]劉清宏,周春蘭.機(jī)械通氣患者下呼吸道感染相關(guān)危險(xiǎn)因素及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(6):42-44.

[2]呂曉玲,夏秋江,羅群,等.人工鼻替代加熱濕化系統(tǒng)在呼吸機(jī)治療中的優(yōu)勢(shì)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2009,25(15):2591-2592.

[3]翟莉莉,李永錄.呼吸過濾器臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2010,3(8):796-799.

[4]Joseph NM,Sistla S,Dutta TK,etal.Ventilator-associated pneumonia:a review[J].Eur J Intern Med,2010,21(5):360-368.

[5]Doyle A,Fletcher A,Carter J,etal.The incidence of ventilator-associated pneumonia using the pneux system with owithout elective endotracheal tube exchange:a pilot study[J].BMC Res Notes,2011,30(4):92.

[6]Oztoprak N,Cevik MA,Kinci E,etal.Risk factors for icuacquired methicillirr resistant staphy lococcus aureus infections[J].Am J Infect Control,2006，34:1-5.

[7]WilIkes AR.The ability of breathing system filters to prevent liquid of hmatling systems a laboratory study[J].Anaesthesia,2002，57(1):33-39.

(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-05-11;修回日期:2015-12-14)

中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.03.026

文章編號(hào)：1009-6493(2016)01C-0337-03

作者簡介屈紅,副主任護(hù)師,碩士研究生,單位:443000，三峽大學(xué)人民醫(yī)院(宜昌市第一人民醫(yī)院)；王青麗(通訊作者)、牟宗娟、鄧群、彭翠香、王非凡、楊懷潔單位:443000，三峽大學(xué)人民醫(yī)院(宜昌市第一人民醫(yī)院)。

基金項(xiàng)目2012年宜昌市科技技術(shù)項(xiàng)目，編號(hào):A12301-27。