戴麗群

?

短期強化飲水預(yù)防冠狀動脈介入術(shù)后造影劑相關(guān)腎損傷的效果觀察

戴麗群

Effect observation on short-term intensive drinking water on prevention of contrast induced renal injury in patients after coronary intervention

Dai Liqun(Affiliated Fifth Hospital of Jinan University,Guangdong 511500 China)

摘要：[目的]探討短期強化飲水對預(yù)防冠狀動脈介入術(shù)后造影劑相關(guān)腎損傷的臨床效果。[方法]將2012年4月—2013年3月行冠狀動脈介入術(shù)的82例病人設(shè)為對照組，采用增加飲水量療法；2013年4月—2014年4月行冠狀動脈介入術(shù)的98例病人設(shè)為觀察組，采用短期強化飲水療法，運用受試者工作特征曲線(ROC)及曲線下面積對血清β2-微量蛋白和血清肌酐診斷的敏感性及特異性進行評價，比較不同時段的出入量以及血清β2-微量蛋白與血清肌酐水平。[結(jié)果]血清β2-微量蛋白ROC曲線下面積為0.914(0.852～0.940)，血清肌酐ROC曲線下面積為0.835(0.686～0.839)，兩種檢測曲線下面積均優(yōu)于參考線0.5，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.00)；兩組病人術(shù)后3 h入量、術(shù)后6 h出入量以及24 h總出入量比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后3 d以及術(shù)后7 d觀察組病人血清β2-微量蛋白含量與血清肌酐水平均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]短期強化飲水有助于預(yù)防冠狀動脈介入術(shù)后造影劑腎病。

關(guān)鍵詞：短期強化飲水；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；造影劑；腎損傷

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的治療方法，被廣泛應(yīng)用于臨床診斷和治療冠心病[1]，但在操作過程中需要使用造影劑(CM)，容易引發(fā)造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)。CIN指的是應(yīng)用造影劑48 h內(nèi)血清肌酐(Scr)上升超過44 μmol/L或比造影前的基礎(chǔ)水平上升25%以上，是碘化造影劑使用后的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，也是當(dāng)今醫(yī)源性急性腎衰竭最常見的第三大病因[3]，因此如何預(yù)防PCI術(shù)后造影劑相關(guān)腎損傷引起了社會的廣泛關(guān)注，水化治療是目前接受范圍最廣，使用最多的預(yù)防CIN的方法[4]。本次主要研究短期強化飲水對預(yù)防PCI后腎損傷的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年4月—2014年4月在本院進行PCI術(shù)的病人180例，將2012年4月—2013年3月進行PCI術(shù)82例病人設(shè)為對照組，其中男54例，女28例；年齡43歲～78歲(51.01歲±4.02歲)。將2013年4月—2014年4月進行PCI術(shù)98例病人設(shè)為觀察組，其中男62例，女36例；年齡44歲～78歲(50.93歲±4.05歲)。兩組病人在年齡、性別、病情方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于本院行PCI術(shù)且應(yīng)用造影劑者；②年齡18歲～80歲；③對碘化劑無過敏情況；④自愿參加本次研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前患有嚴(yán)重腎功能不全者[腎小球濾過率(GFR)<30 mL/min)]或1周內(nèi)Scr增加>10%；②近1周內(nèi)應(yīng)用碘造影劑者；③嚴(yán)重心功能不全者射血分數(shù)(EF)<40%；患有低血壓、嚴(yán)重高血壓、心源性休克、左室EF≤30%者；④由于疾病因素不得不服用影響腎功能藥物者。脫落標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后無法遵醫(yī)囑進行飲水者；②術(shù)后由于其他疾病導(dǎo)致無法計算出量者；③要求退出本次研究者。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法術(shù)前告知兩組病人多飲水的目的，術(shù)前進行床上排尿訓(xùn)練，術(shù)日無需禁食、禁飲，術(shù)前排尿后進行手術(shù)；統(tǒng)一應(yīng)用含碘造影劑(碘佛醇，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有效公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20041796)，術(shù)中常規(guī)靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液250 mL，術(shù)前交代責(zé)任護士為病人準(zhǔn)備溫開水、吸管以及有刻度的飲水杯，指導(dǎo)家屬用吸管幫助病人飲水。對照組24 h內(nèi)飲水量不少于2 000 mL，并未強調(diào)單位飲水量。觀察組要求病人于術(shù)后3 h內(nèi)飲水400 mL/h～500 mL/h，之后正常飲水，但是24 h內(nèi)總量>2 000 mL。對于飲水不足的病人分析其原因，及時給予指導(dǎo)幫助解決。

1.2.2觀察指標(biāo)記錄病人術(shù)前、術(shù)后3 h、術(shù)后6 h及24 h出入量，記錄病人術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血清β2-微量蛋白與Scr。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，本研究為滿足正態(tài)及方差齊性的計量資料，采用成組t檢驗，運用受試者工作特征曲線(ROC)及曲線下面積對血清β2-微量蛋白和Scr診斷的敏感性及特異性進行評價，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病人不同時段出入量的比較(見表1)

表1　兩組病人不同時段出入量比較±s)　 mL

2.2兩組病人不同時段血清β2-微量蛋白與Scr水平比較(見表2)

表2　兩組病人血清β2微球蛋白以及血清肌酐情況比較±s)

2.3血清β2-微量蛋白和Scr的ROC曲線分析血清β2-微量蛋白ROC曲線下面積為0.914(0.852～0.940)，ScrROC曲線下面積為0.835(0.686～0.839)，兩項檢測指標(biāo)曲線下面積均優(yōu)于參考線0.5，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.00)，見圖1。

圖1　血清β2-微量蛋白和Scr的ROC曲線圖

3討論

隨著影像學(xué)和介入治療技術(shù)的發(fā)展，臨床上應(yīng)用造影劑的頻率越來越高[5]，PCI被廣泛應(yīng)用于臨床診斷和治療冠心病，操作過程中需要使用造影劑，容易引發(fā)CIN，CIN已成為醫(yī)院發(fā)生急性腎衰竭的第三大病因[6]，病死率高達14%。近年來，通過對造影劑不斷的改良，CIN發(fā)生率由15%降到了7%[7]，但是仍然是臨床上不可忽視的問題。CIN的發(fā)生不僅延長病人的住院時間、增加病人的經(jīng)濟負擔(dān)，還會影響腎臟功能，甚至造成不可逆的腎功能損傷[8]，因此如何預(yù)防和控制CIN成為迫切需要解決的問題。通過查閱文獻以及臨床實踐發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口水化治療是一種簡單、有效且經(jīng)濟適用的預(yù)防CIN的方法[9]，本次主要研究短期內(nèi)強化飲水對于預(yù)防CIN的臨床療效。CIN的發(fā)病機制目前還不明確[10]，找出良好的生物學(xué)標(biāo)記物對早期發(fā)現(xiàn)疾病以及控制疾病十分重要[10]，不僅可以客觀地測量或評價CIN情況，反映疾病發(fā)生和發(fā)展的過程，同時也能預(yù)測藥物干預(yù)后的效果，因此，有必要尋找穩(wěn)定性好、影響因素少、標(biāo)本易獲得的生物學(xué)標(biāo)記物[11]。CIN的早期表現(xiàn)為腎小球濾過膜的作用受損，Scr以及血清β2-微量蛋白是反應(yīng)造影劑腎病的經(jīng)典指標(biāo)，血清β2-微量蛋白分子小，可自由通過腎小球濾過，由腎臟排泄和分解，當(dāng)腎小球濾過率下降時，血清β2-微量蛋白則會增加[12]。本次研究中，對病人的血清β2-微量蛋白和Scr進行了ROC曲線分析，研究血清β2-微量蛋白和Scr對于診斷CIN的敏感性及特異性，發(fā)現(xiàn)β2-微量蛋白ROC曲線下面積為0.914，Scr的ROC曲線下面積為0.835，兩項檢測指標(biāo)曲線下面積均優(yōu)于參考線0.5，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.00)，說明β2-微量蛋白與Scr指標(biāo)對于CIN的預(yù)防和診斷具有一定的意義。在本次研究中，觀察組病人術(shù)后3 d以及術(shù)后7 d血清β2-微量蛋白含量與Scr水平均優(yōu)于對照組，說明短期強化飲水對CIN有一定的控制作用。本次研究中使用的碘佛醇清除半衰期為1.5 h～3.0 h，因此在注射后3 h內(nèi)大量飲水非常重要，宣教時需要對病人解釋飲水的目的，本次研究對病人出入量比較發(fā)現(xiàn),術(shù)前兩組病人的出入量以及術(shù)后3 h兩組的出量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6 h以及24 h總出入量以及術(shù)后3 h的兩組入量比較，觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

造影劑具有高滲透壓、高黏滯性等特點，能夠引起腎前列腺素合成減少，多巴胺受體數(shù)目下降，從而引起腎血管損傷，腎血流量減少。短期強化飲水治療主要是通過增加水分的攝入降低腎小管內(nèi)造影劑的黏度，降低造影劑引起的血漿滲透壓升高的作用，增加腎血流量，有一定的臨床意義。本研究還存在一定的局限性，病人在進行PCI后3 h強制病人飲水>400 mL/h～500 mL/h，部分病人出現(xiàn)飽脹感，易導(dǎo)致惡心、嘔吐，接下來可研究增加飲水量聯(lián)合靜脈輸注對預(yù)防CIN的效果。本次研究了應(yīng)用碘化劑行PCI術(shù)后強化飲水對于CIN的預(yù)防效果，強化飲水對于其他應(yīng)用碘化劑進行治療或檢查產(chǎn)生的并發(fā)癥的治療效果有待進一步研究。

參考文獻:

[1]陳詠梅.介紹一種冠脈介入術(shù)后患者飲水的方法[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,17(21):2491.

[2]陳健紅,朱春梅,鄧瑞珍，等.不同飲水法對心臟介入治療患者造影劑相關(guān)性腎損傷的影響[J].護理學(xué)報,2010,17(15):35-37.

[3]高瑞雪,李明子.術(shù)后不同飲水方法對減輕冠狀動脈介入術(shù)后造影劑相關(guān)性腎損傷的效果及護理[J].中華護理雜志,2009,44(4):293-296.

[4]宋靜.冠狀動脈介入治療術(shù)后定時定量飲水研究[J].護理學(xué)雜志,2010,25(9):22-24.

[5]王金艷,陳紅,丁文飛，等.造影劑腎病發(fā)病機制中炎癥反應(yīng)的探討[J].中國病理生理雜志,2014,30(5):950-956.

[6]朱潤章,郝麗,王德光，等.造影劑早期腎損傷的診斷及水化治療的防護作用[J].中華腎臟病雜志,2014,30(1):24-28.

[7]馬興杰,董岸鶯.造影劑腎病的研究進展[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(13):1326-1329.

[8]Acikel S,Muderrisoglu H,Yildirir A,etal.Revention of contrast-induced impairment of renal function by short-term or long-term statin therapy in patients undergoing elective coronary angiography[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2010,21(8):750-757.

[9]殷睿宏.水化治療預(yù)防造影劑腎病的現(xiàn)狀及護理進展[J].中華護理雜志,2013,48(12):1133-1135.

[10]Leone AM,De Caterina AR,Sciahbasi A,etal.Sodium bicarbonate plus N-acetylcysteine to prevent contrast-induced nephropathy in primary and rescue percutaneous coronary interventions:The BINARIO(bicarbonatoe nacetil-cisteina nell’infarto miocardico acuto) study[J].Euro Intervention,2012,8(7):839-847.

[11]趙元明.血清和尿液NGAL在急、慢性腎損傷中的變化及臨床價值[J].中國實驗診斷學(xué),2013,17(3):484-486.

[12]姜文兵,傅國勝,于路,等.碘造影劑早期腎毒性腎功能的評估[J].浙江實用醫(yī)學(xué),2006,11(6):379-381.

(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-01-20；修回日期：2016-01-15)

作者簡介戴麗群，副主任護師，本科，單位：511500，暨南大學(xué)第五附屬醫(yī)院清遠市人民醫(yī)院。

中圖分類號：R473.6

文獻標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.042

文章編號：1009-6493(2016)02B-0633-03