黃　玲，張愛(ài)桂，蒙麗英，張麗鳳，黎　陽(yáng)，黃　冰，潘靈輝

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腹部手術(shù)病人全身麻醉復(fù)蘇期間半側(cè)臥位對(duì)康復(fù)效果的影響

黃玲，張愛(ài)桂，蒙麗英，張麗鳳，黎陽(yáng)，黃冰，潘靈輝

Influence of half lateral position during recovery of general anesthesia in patients with abdominal operation on rehabilitation effect

Huang Ling,Zhang Aigui,Meng Liying,et al

(Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

摘要：[目的]探討腹部手術(shù)病人全身麻醉復(fù)蘇期間半側(cè)臥位對(duì)康復(fù)的影響。[方法]390例全身麻醉腹部手術(shù)病人，根據(jù)術(shù)后復(fù)蘇期間不同體位分為兩組,觀察組270例，采取半側(cè)臥位，即抬高床頭30°，同時(shí)將病人向左或向右側(cè)翻身20°～30°，背部墊以翻身枕；對(duì)照組120例，取去枕平臥位，對(duì)術(shù)后各項(xiàng)康復(fù)指標(biāo)進(jìn)行比較。[結(jié)果]復(fù)蘇期采取半側(cè)臥位可提高動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)，減少舌根后墜，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。[結(jié)論]全身麻醉復(fù)蘇期間取半側(cè)臥位能促進(jìn)腹部手術(shù)病人的康復(fù)。

關(guān)鍵詞：半側(cè)臥位;全身麻醉;復(fù)蘇期;腹部手術(shù);康復(fù)；并發(fā)癥

術(shù)后合適的體位對(duì)治療疾病、減輕癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、減少疲勞均有良好的作用。全身麻醉術(shù)后未清醒病人常規(guī)取去枕平臥、頭偏向一側(cè)的體位[1-2]，其目的是為了預(yù)防嘔吐引起吸入性肺炎。然而該體位是一種強(qiáng)迫體位,不符合生理習(xí)慣,影響腦的灌流平衡,也不利于某些傷口的早期引流，甚至加重不適感，影響術(shù)后病人的康復(fù)質(zhì)量。我科經(jīng)過(guò)臨床研究，發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)后病人全身麻醉復(fù)蘇期采取半側(cè)臥位在預(yù)防呼吸、循環(huán)及其他并發(fā)癥方面與傳統(tǒng)體位相比有明顯優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年1月—9月行全身麻醉腹部手術(shù)病人390例，年齡18歲～60歲；男203例，女187例；手術(shù)種類(lèi)：胃大部分切除術(shù)106例，肝臟胰腺腫物切除112例，結(jié)腸、直腸手術(shù)172例。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有中重度通氣功能障礙、心臟病(如肺源性心臟病、心力衰竭和心律失常)、脊柱損傷者。

1.2方法手術(shù)結(jié)束后帶氣管插管轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，按術(shù)后不同體位分為觀察組(n=270)和對(duì)照組(n=120例)。觀察組取半側(cè)臥位，即抬高床頭30°，同時(shí)將病人向左或向右側(cè)翻身20°～30°，背部墊以翻身枕；對(duì)照組取去枕平臥、頭偏向一側(cè)體位，6 h后頭部墊枕并將床頭逐步搖高到30°。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)兩組分別在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室20 min，吸入氧濃度(FiO2)為40%時(shí)(T1)、拔除氣管導(dǎo)管前呼吸空氣10 min時(shí)(T2)、拔除氣管導(dǎo)管后4 h停止吸氧10 min時(shí)(T3)抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，觀察PaO2和PaCO2變化。成人正常 PaO2值80 mmHg～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，輕度低氧血癥為60 mmHg～79 mmHg；正常動(dòng)脈血PaCO2值為35 mmHg～45 mmHg，大于45 mmHg為通氣不足，小于35 mmHg可能為通氣過(guò)度。

1.3.2拔管時(shí)間觀察兩組病人術(shù)后入室到復(fù)蘇清醒后拔除氣管導(dǎo)管所需的時(shí)間。拔管指證：Ramsay評(píng)分2分～3分，能持續(xù)抬頭5 s；潮氣量>8 mL/kg，血?dú)夥治鲋笜?biāo)：PaO2>60 mmHg(FiO2<41%)，PaCO235 mmHg～50 mmHg，PaO2/FiO2>200。

1.3.3其他并發(fā)癥心率異常：心率<50/min,或>140/min；血壓異常：血壓波動(dòng)超出了基礎(chǔ)值的20%(上升或下降)；舌根后墜:舌根后墜時(shí)臨床表現(xiàn)為隨呼吸發(fā)出強(qiáng)弱不等的鼾聲，伴或不伴有SpO2下降，舌后墜引起完全性氣道梗阻時(shí)鼾聲消失，SpO2進(jìn)行性下降和發(fā)紺；惡心嘔吐；壓瘡。

2結(jié)果

2.1兩組各時(shí)點(diǎn)PaO2和PaCO2比較(見(jiàn)表1)

表1　兩組不同時(shí)間PaO2和PaCO2比較　 mmHg

2.2兩組拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間比較(見(jiàn)表2)

表2　兩組拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間比較　min

2.3兩組拔除氣管導(dǎo)管后4 h并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組拔除氣管導(dǎo)管后4 h舌根后墜及壓瘡發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，心率異常、血壓異常、惡心嘔吐比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3　兩組拔除氣管導(dǎo)管后4 h并發(fā)癥發(fā)生率比較　 例(%)

3討論

3.1腹部手術(shù)病人復(fù)蘇期取半側(cè)臥位可促進(jìn)呼吸功能盡早恢復(fù)研究證實(shí)，麻醉病人的橫膈中心區(qū)可發(fā)生明顯移位和膈肌張力下降，不能完全抵御腹腔內(nèi)容物的靜水壓[3]，尤其在仰臥位和/或頭低位狀態(tài)下行腹部手術(shù)的病人。手術(shù)后病人蘇醒過(guò)程中麻醉藥和肌松藥逐漸代謝，如果術(shù)后繼續(xù)給予平臥位可因胸腔內(nèi)容量改變導(dǎo)致殘氣量下降，影響呼吸功能恢復(fù)。表1顯示，手術(shù)結(jié)束病人轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科后在呼吸機(jī)提供氧濃度40%，潮氣量設(shè)置8 mL/kg～10 mL/kg條件下，不同體位兩組病人PaCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組PaO2水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，拔管前和拔管后觀察組PaO2明顯高于對(duì)照組，在不吸氧狀態(tài)下 PaO2下降，觀察組PaO2降低幅度明顯小于對(duì)照組,提示在全身麻醉術(shù)后復(fù)蘇期采取半側(cè)臥位，使胸廓下部和膈肌活動(dòng)度增大，膈肌下移后使肺底部肺臟擴(kuò)張較好，增大氣體交換面積，促進(jìn)全身循環(huán)，血氧分壓提高；兩組病人拔管時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示全身麻醉術(shù)后復(fù)蘇期間采取半側(cè)臥位氧分壓提高有利于病人復(fù)蘇。兩組PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示體位改變可能只影響換氣功能，對(duì)通氣功能影響不大。

3.2腹部手術(shù)病人復(fù)蘇期取半側(cè)臥位能減少舌根后墜發(fā)生傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，平臥位可預(yù)防舌根后墜引起的呼吸道梗阻，實(shí)際并非如此。表2顯示,當(dāng)拔除氣管導(dǎo)管后4 h內(nèi)，對(duì)照組發(fā)生舌根后墜比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示半側(cè)臥位對(duì)預(yù)防舌根后墜效果較好。全身麻醉后由于麻醉藥或肌松劑的殘留作用，可使舌肌松弛、舌根下墜，術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使用亦可發(fā)生。仰臥位下咽腔前壁組織及舌骨向咽后壁方向移位，原因可能是下咽腔前部缺乏骨性支持，僅存在肌肉、韌帶及游離的舌骨組織，由于重力作用這些組織下垂使下咽腔的前后徑縮小，當(dāng)氣流經(jīng)過(guò)狹窄的部分時(shí)引起振動(dòng)，由此產(chǎn)生鼾聲。而半側(cè)臥位睡眠時(shí)，舌骨前移，使下咽腔相對(duì)擴(kuò)大，減輕了上氣道阻塞的程度，改善通氣情況[4]。

3.3腹部手術(shù)病人復(fù)蘇期取半側(cè)臥位可預(yù)防壓瘡發(fā)生由于手術(shù)過(guò)程中無(wú)法通過(guò)改變手術(shù)體位而緩解局部組織壓力，因此手術(shù)病人是院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群，壓瘡發(fā)生率為4.7%～66.0%[5]，特別是手術(shù)時(shí)間>3 h的病人，每延長(zhǎng)30 min，壓瘡危險(xiǎn)性增加約33%。本研究?jī)山M病人術(shù)中均采取平臥位或仰臥位，骶尾部和背部為主要受壓部位，手術(shù)時(shí)間多數(shù)超過(guò)3 h，有的7 h、8 h或更長(zhǎng)時(shí)間。兩組病人術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室即查看病人皮膚受壓狀況，觀察組頭部抬高并墊翻身枕給予20°～30°側(cè)臥位，轉(zhuǎn)入時(shí)發(fā)生的19例Ⅰ期壓瘡病人，經(jīng)側(cè)臥位后，16例病人好轉(zhuǎn)，余3例協(xié)助病人轉(zhuǎn)對(duì)側(cè)翻身；對(duì)照組轉(zhuǎn)入時(shí)發(fā)生Ⅰ期壓瘡9例，給予美皮康減壓貼保護(hù)，拔管后4 h檢查皮膚仍有5例壓紅，3例新發(fā)Ⅰ期壓瘡，即采取半側(cè)臥位。本研究提示術(shù)后即采取半側(cè)臥位可預(yù)防和減少術(shù)后壓瘡發(fā)生。

3.4其他影響術(shù)后部分病人會(huì)出現(xiàn)高血壓或低血壓。在全身麻醉復(fù)蘇期，隨著麻醉藥物作用的消退、痛覺(jué)與意識(shí)的恢復(fù)，病人逐漸感覺(jué)疼痛和不適等原因，高血壓發(fā)生率較高；血容量不足等引起的低血壓或/和心率增快，不論頭部抬高與否高血壓/低血壓均可發(fā)生。本研究提示，兩組病人心率異常、血壓異常比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與相關(guān)報(bào)道一致[6-7]。如果病人為低血容量引起，在補(bǔ)液、輸血的基礎(chǔ)上，還可使用血管收縮藥，對(duì)因治療而不是依靠體位來(lái)改善。本研究?jī)山M病人術(shù)前均留置胃管持續(xù)負(fù)壓引流，術(shù)后仍有惡心嘔吐發(fā)生，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐與病人自身的情況、手術(shù)及麻醉均有關(guān)，胃管留置本身也可能引起病人不適和嘔吐[8]。胃管置入令食管括約肌關(guān)閉不全，病人平臥位時(shí)胃部與咽部呈水平位，容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流；半臥位時(shí)，因重力作用反而可降低反流物的逆行驅(qū)動(dòng)，使胃內(nèi)容物不容易反流至口腔，即使到了喉部，因?yàn)殡跫∥恢幂^低，通氣量相對(duì)大，咳出胃內(nèi)容物的力量更大。兩組病人均在清醒后，咳嗽、吞咽反射活躍情況下拔管，觀察組病人惡心時(shí)都會(huì)反射性抬起頭或者坐起來(lái)嘔吐，無(wú)一例誤吸發(fā)生；而對(duì)照組病人嘔吐時(shí)，抬頭較為被動(dòng)或由床旁護(hù)士幫助將頭擺向一側(cè)，亦未有明顯誤吸發(fā)生。術(shù)后6 h內(nèi)為機(jī)體創(chuàng)傷后炎癥、滲液、滲血高峰期[9]，觀察組病人術(shù)后即抬高床頭，側(cè)身轉(zhuǎn)向放置引流管側(cè)，使積液集中于腹腔最低位置經(jīng)引流管引出，可減少腹膜對(duì)積液的吸收，降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)引流液顏色、性質(zhì)和量的觀察，及早發(fā)現(xiàn)出血傾向。與30°臥位相比，45°半臥位在減少機(jī)械通氣病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率方面并未表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)[10]；研究表明，30°半臥位時(shí)腹腔內(nèi)容積縮小，腹內(nèi)壓增高，但同時(shí)膈肌下降有利于病人呼吸，減輕胸腔內(nèi)壓力，從而降低腹壁張力而降低腹內(nèi)壓，而抬高體位至45°時(shí)膈肌下降明顯，腹腔內(nèi)容積更為減少，腹腔內(nèi)臟器壓力明顯增大，導(dǎo)致膀胱壓大幅上升，使病人發(fā)生腹內(nèi)高壓(IAH)和腹腔室間隔綜合征(ACS)的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此對(duì)腹部手術(shù)，尤其是對(duì)那些具有潛在IAH風(fēng)險(xiǎn)的病人而言，不用片面追求更高角度，選擇30°床頭角度更優(yōu)[11]。

4小結(jié)

對(duì)全身麻醉下行腹部手術(shù)的病人，復(fù)蘇期采取抬高床頭30°的半側(cè)臥位能促進(jìn)呼吸功能的盡早恢復(fù)，減少舌根后墜和預(yù)防壓瘡的發(fā)生，有利于腹腔液體引流，防止誤吸，且不影響血壓和脈搏，提高病人的康復(fù)質(zhì)量。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-01-21；修回日期：2016-01-15)

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.017

文章編號(hào)：1009-6493(2016)02B-0574-03

作者簡(jiǎn)介黃玲，副主任護(hù)師，本科，單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院；張愛(ài)桂、 蒙麗英、張麗鳳、黎陽(yáng)、黃冰、潘靈輝單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院。

基金項(xiàng)目廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題，編號(hào)：Z2012356。