陶玲玲吳 敏陸采葑王 怡叢 陽(yáng)陳 曼,3

Bcl-2與甲狀腺乳頭狀癌超聲造影模式的相關(guān)性研究

陶玲玲1吳 敏2陸采葑2王 怡1叢 陽(yáng)1陳 曼1,3

目的：探尋超聲造影模式指標(biāo)與Bcl-2蛋白標(biāo)記物、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況之間的相關(guān)性，為臨床制訂適合的治療方案和準(zhǔn)確判斷預(yù)后提供參考。方法：72個(gè)甲狀腺乳頭狀癌與Bcl-2蛋白標(biāo)記物表達(dá)及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。找尋超聲造影模式指標(biāo)與Bcl-2蛋白標(biāo)記物、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況之間的相關(guān)性。結(jié)果：72個(gè)甲狀腺乳頭狀癌中，超聲造影指標(biāo)增強(qiáng)強(qiáng)度在Bcl-2陰性和陽(yáng)性組間有一定的相關(guān)性。Bcl-2陰性表達(dá)中，甲狀腺乳頭狀癌多呈高或等增強(qiáng)（64.0%，16/25）；Bcl-2陽(yáng)性表達(dá)中，甲狀腺乳頭狀癌多呈低增強(qiáng)（61.7%，29/47）。72個(gè)甲狀腺乳頭狀癌中，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)22個(gè)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)50個(gè)。超聲造影各指標(biāo)在甲狀腺乳頭狀癌有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況組間不存在相關(guān)性。Bcl-2蛋白標(biāo)記物的表達(dá)在甲狀腺乳頭狀癌有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有一定的相關(guān)性，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中，Bcl-2陰性表達(dá)占84.6%（22/26）， Bcl-2陽(yáng)性表達(dá)占15.4%（4/26）；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中，Bcl-2陰性表達(dá)占60.9%（28/46）， Bcl-2陽(yáng)性表達(dá)占39.1%（18/46）。結(jié)論：Bcl-2蛋白標(biāo)記物與超聲造影模式指標(biāo)中的增強(qiáng)強(qiáng)度及甲狀腺乳頭狀癌有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的相關(guān)性，正確認(rèn)識(shí)它們之間的關(guān)系有助于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)及預(yù)后。

甲狀腺乳頭狀癌；超聲造影；Bcl-2蛋白；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

隨著甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率的不斷攀升，以及對(duì)腫瘤發(fā)病機(jī)制及其生物學(xué)行為研究的不斷深入，特異性腫瘤標(biāo)記物可鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)并估計(jì)預(yù)后，一直是研究的熱門(mén)領(lǐng)域，對(duì)甲狀腺腫瘤患者的診斷及治療具有重要的意義。本文旨在探尋甲狀腺乳頭狀癌超聲造影模式指標(biāo)與Bcl-2蛋白標(biāo)記物、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況之間的相關(guān)性，為臨床制定適合的治療方案和準(zhǔn)確判斷預(yù)后提供參考。

方法

1.臨床資料

2013年4月至2014年12月期間72例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的甲狀腺乳頭狀癌患者，共72個(gè)結(jié)節(jié)（均為單發(fā)結(jié)節(jié)，且一個(gè)超聲切面內(nèi)能同時(shí)顯示完整病灶，不包括常規(guī)超聲顯示完全囊性的結(jié)節(jié)）。其中男18例，女54例，年齡24～83歲（平均年齡45.3±13.4歲）。結(jié)節(jié)大小4.1～36.0mm（平均12.1±7.0mm）。41個(gè)結(jié)節(jié)位于右側(cè)，31個(gè)結(jié)節(jié)位于左側(cè)。所有患者術(shù)前均先簽署超聲造影知情同意書(shū)后行超聲造影檢查，并經(jīng)手術(shù)獲得病理結(jié)果。

2.儀器和檢查方法

2.1 儀器：應(yīng)用Esaote Mylab90（Esaote，Genoa， Italy）彩色超聲診斷儀，常規(guī)超聲采用線陣探頭LA523，頻率4～13MHz，灰階超聲造影采用LA522，頻率3～9MHz。機(jī)械指數(shù)（MI）0.06，直接聲壓(DP)50kPa。

2.2 檢查方法：患者取仰臥位，頭部后仰或向左、右側(cè)偏斜，以充分暴露要檢查部位，采用直接掃查法，聚焦點(diǎn)位于結(jié)節(jié)后緣，增益調(diào)節(jié)至剛顯示結(jié)節(jié)邊界，首先完成一般常規(guī)超聲檢查內(nèi)容，然后在結(jié)節(jié)最大徑切面附近選擇能量多普勒顯示血流最豐富的切面作為超聲造影觀察切面。啟動(dòng)實(shí)時(shí)超聲造影成像模式，對(duì)比劑使用聲諾維(SonoVue，Bracco，Italy)，抽吸1.2ml經(jīng)肘靜脈快速推注，尾隨推注10.0ml生理鹽水沖洗。將造影動(dòng)態(tài)圖像儲(chǔ)存于儀器，時(shí)間為3min。造影時(shí)囑患者體位不變、平靜呼吸，操作者保持探頭位置固定，不對(duì)結(jié)節(jié)施壓。

2.3 超聲造影圖像分析：動(dòng)態(tài)回放超聲造影動(dòng)態(tài)圖像，觀察超聲造影的指標(biāo)包括增強(qiáng)強(qiáng)度（高或等/低）、增強(qiáng)均勻性(均勻/不均勻)、有無(wú)環(huán)形增強(qiáng)(有/無(wú))、灌注有無(wú)缺損(無(wú)/有)、結(jié)節(jié)增強(qiáng)快慢(同步或快/慢)及消退快慢(慢或同步/快)；增強(qiáng)程度及增強(qiáng)、消退速度的參考區(qū)域是結(jié)節(jié)周邊的甲狀腺組織，局部無(wú)增強(qiáng)及點(diǎn)狀增強(qiáng)歸類為低灌注。

2.4 圖像分析：所有病例由兩位高年資醫(yī)師（具有豐富甲狀腺常規(guī)超聲及超聲造影經(jīng)驗(yàn)，工作經(jīng)驗(yàn)均5年以上）在不知病理結(jié)果的前提下共同完成回顧性分析。

3.病理免疫組化分類

Bcl-2主要定位于癌細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)，少部分定位于胞膜和核膜上。陽(yáng)性細(xì)胞的胞質(zhì)為棕黃色或棕褐色，呈均勻染色或顆粒狀；計(jì)數(shù)5個(gè)高倍視野或1000個(gè)細(xì)胞。按染色強(qiáng)度計(jì)分：無(wú)色為0分，淡黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分；按陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)占腫瘤細(xì)胞總數(shù)百分比計(jì)分：沒(méi)有細(xì)胞或陽(yáng)性細(xì)胞≤10%為1分，占11%～50%為2分，占50%～75%為3分，占＞75%為4分，最終根據(jù)兩類分值的乘積4～12分為陽(yáng)性，4分以下為陰性（圖1）。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料樣本中均數(shù)的確定采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.病理結(jié)果

手術(shù)病理組織學(xué)檢查證實(shí)72個(gè)甲狀腺乳頭狀癌中，其中乳頭狀癌濾泡型5個(gè)。Bcl-2陽(yáng)性表達(dá)的共47個(gè)，陰性表達(dá)的共25個(gè)。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)22個(gè)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)50個(gè)。

2.超聲造影模式指標(biāo)與Bcl-2蛋白標(biāo)記物相關(guān)性

超聲造影觀察指標(biāo)中，增強(qiáng)強(qiáng)度在Bcl-2陰性和陽(yáng)性組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。Bcl-2陰性表達(dá)中，甲狀腺乳頭狀癌多呈高或等增強(qiáng)（64.0%，16/25），低增強(qiáng)的占36.0%； Bcl-2陽(yáng)性表達(dá)中，甲狀腺乳頭狀癌多呈低增強(qiáng)（61.7%，29/47）， 高或等增強(qiáng)的占38.3%。而在增強(qiáng)均勻性、有無(wú)環(huán)形增強(qiáng)、增強(qiáng)快慢及消退快慢間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

3.甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與超聲造影模式指標(biāo)、Bcl-2蛋白相關(guān)性

超聲造影各指標(biāo)在甲狀腺乳頭狀癌有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表2）。Bcl-2蛋白標(biāo)記物的表達(dá)在甲狀腺乳頭狀癌有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表3），無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中，Bcl-2陰性表達(dá)占84.6%（22/26），Bcl-2陽(yáng)性表達(dá)占15.4%（4/26）；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中，Bcl-2陰性表達(dá)占60.9%（28/46），Bcl-2陽(yáng)性表達(dá)占39.1%（18/46）。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影觀察指標(biāo)與Bcl-2的相關(guān)性分析

表2 甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與超聲造影模式指標(biāo)相關(guān)性

表3 甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與Bcl-2蛋白標(biāo)記物相關(guān)性

討論

甲狀腺的血供極為豐富，正常甲狀腺組織在注射對(duì)比劑后表現(xiàn)為快速均勻的增強(qiáng)。甲狀腺結(jié)節(jié)形成后，血管結(jié)構(gòu)及微血管灌注狀態(tài)發(fā)生改變，出現(xiàn)異于正常實(shí)質(zhì)的改變，故可利用不同造影特征判斷良惡性，有著重要的研究?jī)r(jià)值。近年來(lái)大部分學(xué)者對(duì)結(jié)節(jié)內(nèi)部的增強(qiáng)水平、增強(qiáng)模式、與周?chē)M織關(guān)系做了預(yù)期評(píng)估，并取得了一定的研究成果。本作者前期也進(jìn)行了一系列探索，分析得出在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影中，灌注強(qiáng)度、灌注均勻性、有無(wú)環(huán)形增強(qiáng)、增強(qiáng)快慢及消退快慢這5項(xiàng)指標(biāo)有一定的差異[1-2]。

圖1 Bcl-2陽(yáng)性病理圖（×100倍，SP法）。

研究[3-4]證實(shí)Bcl-2基因是一種細(xì)胞凋亡抑制基因，最早發(fā)現(xiàn)于濾泡性B細(xì)胞性淋巴瘤中，其產(chǎn)物Bcl-2蛋白可抑制細(xì)胞凋亡，延長(zhǎng)細(xì)胞生存期。細(xì)胞凋亡又稱細(xì)胞程序化死亡，受基因調(diào)控，調(diào)控基因大體分為凋亡抑制基因和凋亡促進(jìn)基因，二者此消彼長(zhǎng)，共同調(diào)節(jié)細(xì)胞的凋亡。通過(guò)近二十年廣泛而深入的研究，人們發(fā)現(xiàn)Bcl-2基因家族在許多惡性腫瘤中出現(xiàn)表達(dá)異常，如白血病、乳腺癌、大腸癌等[5]。在肝癌、大腸癌癌組織中，Bcl-2蛋白升高，在甲狀腺癌中，Bcl-2蛋白呈高表達(dá)，并且表達(dá)水平高的癌組織，細(xì)胞凋亡率降低[6]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，Bcl-2蛋白在甲狀腺乳頭狀癌中高表達(dá)，但在未分化型甲狀腺癌中表達(dá)下調(diào)[7]。以上結(jié)果表明Bcl-2蛋白與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展有著密不可分的關(guān)系。眾所周知，甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見(jiàn)的病理類型，占甲狀腺癌的75.5%～87.3%[8]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌的常見(jiàn)表現(xiàn)，乳頭狀癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤為常見(jiàn)，34%～64.1%乳頭狀癌可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9-10]，甲狀腺乳頭癌在成人患者中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為40%，在患兒中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為90%[11-13]。甲狀腺癌有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是臨床醫(yī)師選擇手術(shù)方式的關(guān)鍵之一，并且對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估有重要的意義。

本研究證實(shí)Bcl-2的表達(dá)與超聲造影增強(qiáng)強(qiáng)度有一定的相關(guān)性。Bcl-2陰性表達(dá)中，甲狀腺乳頭狀癌多呈高或等增強(qiáng)（64.0%，16/25）； Bcl-2陽(yáng)性表達(dá)中，甲狀腺乳頭狀癌多呈低增強(qiáng)（61.7%，29/47）。在Bcl-2既表達(dá)陽(yáng)性又超聲造影顯示低增強(qiáng)的甲狀腺乳頭狀癌中，有11個(gè)結(jié)節(jié)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而在Bcl-2既表達(dá)陰性又超聲造影顯示高或等增強(qiáng)的甲狀腺乳頭狀癌中，僅有2個(gè)結(jié)節(jié)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。前期結(jié)果顯示增強(qiáng)強(qiáng)度與甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性有一定相關(guān)性，即良性結(jié)節(jié)多呈高或等增強(qiáng)，而惡性結(jié)節(jié)多呈低增強(qiáng)。由此可認(rèn)為，Bcl-2既表達(dá)陽(yáng)性又超聲造影顯示低增強(qiáng)的甲狀腺乳頭狀癌惡性程度可能更高，對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估具有一定的指導(dǎo)意義。

關(guān)于Bcl-2蛋白的預(yù)后價(jià)值，有學(xué)者認(rèn)為Bcl-2的表達(dá)與甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺向組織外浸潤(rùn)等不存在相關(guān)性[14]。本文中Bcl-2蛋白標(biāo)記物的表達(dá)與甲狀腺乳頭狀癌有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有一定的相關(guān)性，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中，Bcl-2陰性表達(dá)占84.6%（22/26）， Bcl-2陽(yáng)性表達(dá)占15.4%（4/26）；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中，Bcl-2陰性表達(dá)占60.9%（28/46）， Bcl-2陽(yáng)性表達(dá)占39.1%（18/46），說(shuō)明無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中Bcl-2陰性表達(dá)率高于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。這些研究中的爭(zhēng)議值得進(jìn)一步深入研究探討。超聲造影各指標(biāo)與甲狀腺乳頭狀癌有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況均無(wú)相關(guān)性，對(duì)于該部分的結(jié)果也有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

本研究初步證明，超聲造影顯示低增強(qiáng)同時(shí)Bcl-2表達(dá)陽(yáng)性的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)惡性程度可能更高，正確認(rèn)識(shí)它們之間的關(guān)系對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估具有一定的指導(dǎo)意義。

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Study of the Correlation between Bcl-2 and Contrast Enhanced Ultrasound Pattern of Papillary Thyroid Carcinoma

TAO Ling-ling1, WU Min2, LU Cai-feng2, WANG Yi1, CONG Yang1, CHEN Man1,3

Purpose:To study the correlation between the features of contrast enhanced ultrasound (CEUS), Bcl-2 protein markers and lymph node metastasis in papillary carcinoma patients.Methods:Seventy-two patients with known malignant thyroid nodules were enrolled. Bcl-2 protein marker expression and condition of lymph node metastasis of them were also obtained. The correlation between CEUS enhanced pattern, Bcl-2 protein markers expression, and lymph node metastasis was analyzed.Results:Among 72 malignant thyroid nodules, there was correlation between the level of contrast enhancement and Bcl-2 protein marker expression. Malignant thyroid nodules with Bcl-2 negative expression were mostly obviously enhanced (64.0%, 16/25). Malignant thyroid nodules with Bcl-2 positive expression were mostly mild enhanced (61.7%, 29/47). Of 72 malignant nodules in the thyroid, 22 were with lymph node metastasis and 50 without lymph node metastasis. There was no correlation between thefeatures of CEUS in malignant thyroid nodules and lymph node metastasis. There was correlation between the Bcl-2 protein marker expression and the condition of lymph node metastasis. In patients without lymph node metastasis, 84.6% (22/26) of them were with Bcl-2 negative expression, and 15.4% (4/26) with Bcl-2 positive expression； In patients with lymph node metastasis, 60.9% (28/46) of them were with Bcl-2 negative expression, and 39.1% (18/46) were with Bcl-2 positive expression.Conclusion:There is correlation between Bcl-2 protein marker expression, condition of the lymph node metastasis and the enhancement pattern of CEUS in malignant thyroid nodules. Understanding of the relationship between them is helpful to make differential diagnosis and prognosis of thyroid nodules.

Thyroid cancer, papillary； CEUS； Bcl-2 protein； Lymphatic metastasis

R445.1

A

1006-5741（2016）-06-0564-05

2016.05.09;修回時(shí)間：2016.06.22)

中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2016，22：564-568

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院超聲科

2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院病理科

3上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院超聲科

通信地址：上海市重慶南路149號(hào)，上海 200020

陳曼 (電子郵箱：maggiech1221@126.com)

Chin Comput Med Imag，2016，22：564-568

1 Department of Ultrasound, Luwan Branch, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University

2 Department of Pathology, Luwan Branch, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University

3 Department of Ultrasound,Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University

Address: 149 Chongqing South Rd., Shanghai 200020, P.R.C.

Address Correspondence to CHEN Man (E-mail: maggiech1221@126. com)