鄧 毅，孟和平，郭明鈞（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，重慶 400012）

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后外側(cè)解剖鋼板治療肱骨中下段骨折32例

鄧 毅，孟和平，郭明鈞
（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，重慶 400012）

［摘 要］目的：觀察后外側(cè)解剖鋼板治療肱骨中下段骨折的臨床療效。方法：32例采用后外側(cè)解剖鋼板治療，隨訪12～24個(gè)月，平均15個(gè)月。結(jié)果：均骨性愈合，術(shù)后3月Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)優(yōu)16例、良11例、中4例、差1例、優(yōu)良率84．4%。結(jié)論：后外側(cè)解剖鋼板是治療肱骨中下段骨折的有效方法。

［關(guān)鍵詞］肱骨骨折；后外側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定；治療觀察

［Abstract］Objective：To observe the clinical therapeutic effect of middle-distal humeral fracture with internal fixation with posterior-lateral anatomical plate. Method：32 patients were treated with internal fixation with posterior-lateral anatomical plate and followed up with an average time of 15 months （l2 months to 24 months）. Result：Bone healing was observed in every patient. There were 16 cases excellent, 11 cases better，4 cases improved and 1 case worse with good rate of 84.4% in terms of the Mayo Elbow Performance Score three months after the operation. Conclusion: Internal fixation with posterior-lateral anatomical plate is an effective way to treat middle-distal humeral fracture.

［Key Words］ Humeral fracture；Internal fixation with posterior-lateral anatomical plate；Treatment and observation

2009年10月至2013年3月，我們用肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)解剖鋼板治療肱骨中下段骨折取得良好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共32例，男13例、女19例；年齡22～64歲，平均37歲；車禍傷14例，摔傷13例，高處墜落2例，砸傷2例，掰腕傷1例；A型骨折15例，B型骨折13例，C型骨折4例；合并橈神經(jīng)損傷2例，其他部位骨折5例，尺神經(jīng)損傷1例；等待手術(shù)時(shí)間16～12天。

2 治療方法

全身麻醉，健側(cè)臥位，胸前放置平墊，肘屈曲置于其上，前臂垂下，在上臂近端上無(wú)菌止血帶。自止血帶下端開始直行向遠(yuǎn)端，在鷹嘴上四橫指向肱骨外髁弧形做長(zhǎng)約15cm弧形切口，淺筋膜下銳性分離，顯露出整個(gè)肱三頭肌肌腹，向外側(cè)剝離至外側(cè)肌間隔，分離外側(cè)肌間隔直至顯露肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)脊及外髁。在肱三頭肌長(zhǎng)頭和外側(cè)頭之間銳性劈開肱三頭肌肌腹，顯露出骨折斷端，適度剝離骨折斷面上的血凝塊及軟組織，以不影響復(fù)位為度，復(fù)位骨折斷端，復(fù)位鉗臨時(shí)固定，根據(jù)骨折類型用克氏針固定斷端，垂直于骨折斷面鉆入全螺紋拉力螺釘1～2枚，對(duì)于骨折偏向遠(yuǎn)端的A型和B1型骨折，不用延長(zhǎng)切口，否則移去止血帶，切口向近端延長(zhǎng)，鈍性分離肱三頭肌肌腹，探及橈神經(jīng)及其伴行血管，在神經(jīng)血管下方緊貼肱骨干鈍性剝離，選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的解剖鋼板，鋼板緊貼骨干穿過(guò)橈神經(jīng)血管下方，在其橈神經(jīng)血管束的近端固定螺絲釘，以使得在骨折的近、遠(yuǎn)段，分別有4～5枚螺釘固定，放置引流，分層縫合，屈肘90°懸吊于胸前。

術(shù)后引流管放置24～48h，術(shù)前0.5h及術(shù)后24h預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后第2天開始行功能鍛煉，術(shù)后14天拆線，拆線后3天開始用中藥肘關(guān)節(jié)薰洗，每日1次，持續(xù)10天。

3 觀察指標(biāo)

隨訪12～24個(gè)月，平均隨訪15個(gè)月。術(shù)后1周及1、3、6、12個(gè)月及取內(nèi)固定前拍肱骨正側(cè)位x線平片，觀察骨折復(fù)位維持及骨折愈合情況，包括骨折成角、移位、內(nèi)固定松動(dòng)折斷、骨痂生長(zhǎng)等情況。術(shù)后3個(gè)月，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能均采用Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分，優(yōu)為90分以上，良為75～89分，中為60～74分，差為小于60分。

4 治療結(jié)果

手術(shù)時(shí)間2.0～4.5h，平均3.2h。術(shù)中出血量200～600mL，平均350mL，術(shù)前橈神經(jīng)損傷者，術(shù)中探查證實(shí)橈神經(jīng)挫傷，術(shù)后并發(fā)橈神經(jīng)損傷癥狀者，術(shù)后口服彌可保，術(shù)后3～6個(gè)月左右神經(jīng)損傷的癥狀體征恢復(fù)。32例骨折全部愈合，合并其他部位骨折也均愈合。術(shù)后出現(xiàn)異位骨化3例，橈神經(jīng)損傷癥狀體征3例。無(wú)術(shù)后感染、骨折不愈合或畸形愈合及內(nèi)固定失敗病例。手術(shù)后3個(gè)月Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估優(yōu)16例、良11例、中4例、差1例，優(yōu)良率84.4%。

5 討 論

肱骨中下段骨折為近關(guān)節(jié)骨折，要求解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期功能鍛煉，以期獲得良好的肩、肘關(guān)節(jié)功能。由于其解剖的特殊性，使得很難用一種固定方式治療所有的此類型骨折。結(jié)合生物學(xué)、生物力學(xué)及手術(shù)操作綜合考慮，制定出個(gè)體化的治療方案成為現(xiàn)代治療的趨勢(shì)［1］。肱骨中下段為圓柱形與三角形之交界處是肱骨力學(xué)上最薄弱點(diǎn)，為骨折的好發(fā)部位。通過(guò)計(jì)算機(jī)模擬肱骨投彈骨折，并用有限元技術(shù)分析肱骨所承受的應(yīng)力情況，發(fā)現(xiàn)肱骨在受外界扭轉(zhuǎn)應(yīng)力作用時(shí)，肱骨干中下段前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)是應(yīng)力集中部位［2］。臨床研究證實(shí)，主要是扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致肱骨中下段骨折，并且主要是A、B型骨折。簡(jiǎn)單的骨折使得通過(guò)折塊間的固定到達(dá)骨折的絕對(duì)穩(wěn)定成為可能。我們對(duì)于A、B型的中下段骨折，都盡量的通過(guò)垂直于骨折斷面的拉力螺釘固定，使得骨折斷端間，特別是在其承受壓應(yīng)力的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨達(dá)到絕對(duì)穩(wěn)定的固定，對(duì)于C型骨折，同樣可以通過(guò)拉力螺釘將折塊與骨折的近遠(yuǎn)折端間的加壓固定，再將解剖鋼板放置于骨折的后外側(cè)（張力側(cè)），從而發(fā)揮類似于保護(hù)鋼板的作用。當(dāng)骨骼受到負(fù)荷時(shí)，鋼板可以將張力轉(zhuǎn)化為對(duì)側(cè)皮質(zhì)的壓力，從而到達(dá)絕對(duì)穩(wěn)定的效果［3］。通過(guò)手術(shù)中的測(cè)試，以及術(shù)后隨訪的患者骨折愈合的情況大部分都是以直接愈合的方式進(jìn)行的特點(diǎn)，證實(shí)這種固定方式可以達(dá)到絕對(duì)穩(wěn)定的固定效果。

采用后正中入路治療肱骨中下段骨折因顯露充分，安全可靠，操作簡(jiǎn)便而被廣泛取用［4］。因?yàn)殡殴菭I(yíng)養(yǎng)主要靠肱動(dòng)脈或肱深動(dòng)脈發(fā)出的滋養(yǎng)動(dòng)脈供給，其在肱骨中下1/3前內(nèi)側(cè)處進(jìn)入骨內(nèi)，且通常只有一個(gè)滋養(yǎng)動(dòng)脈進(jìn)入骨內(nèi)［5］。選擇后外側(cè)的切口，盡管手術(shù)切口較長(zhǎng)，但是通過(guò)肌肉間隙主要在肱骨外后側(cè)的剝離，減少了對(duì)骨折血運(yùn)的影響。橈神經(jīng)中段營(yíng)養(yǎng)血管（中副動(dòng)脈第2分支）長(zhǎng)度相對(duì)較短，不宜過(guò)度牽拉［6］，當(dāng)需要將鋼板通過(guò)橈神經(jīng)固定時(shí)，去掉上肢止血帶，緊貼肱骨骨干的骨膜下推離，使橈神經(jīng)及其伴行血管束能夠和骨干分離開，其下創(chuàng)造一個(gè)隧道，使得鋼板能順利通過(guò)，在血管神經(jīng)束的近端固定螺絲釘。這樣盡管橈神經(jīng)跨越鋼板上，但是橈神經(jīng)及營(yíng)養(yǎng)血管并未受到損傷，且與鋼板之間有軟組織襯墊，有效的減少橈神經(jīng)和血管損傷發(fā)生的機(jī)會(huì)。

比較于髓內(nèi)釘、LCP、雙鋼板固定等固定方式［7］，后外側(cè)解剖鋼板適用于肱骨中下段的各種類型骨折，且操作安全、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，所以在實(shí)用性方面有優(yōu)勢(shì)。其最大的擔(dān)憂仍然是固定的強(qiáng)度，由于缺乏力學(xué)實(shí)驗(yàn)的支撐，無(wú)法從機(jī)械力學(xué)證實(shí)其固定強(qiáng)度可以滿足骨折固定的需要，但是臨床隨訪結(jié)果良好，相信在肱骨中下段骨折塊間加壓固定的基礎(chǔ)上，利用肱骨后外側(cè)解剖型接骨板充當(dāng)保護(hù)鋼板，符合骨折固定的生物力學(xué)原理，其固定的強(qiáng)度可以滿足肱骨干愈合過(guò)程中的力學(xué)要求，同時(shí)也可以滿足術(shù)后早期功能鍛煉的要求，能夠取得良好的臨床效果。

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［中圖分類號(hào)］R274.118.341

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1004-2814（2016）04-0360-02

［收稿日期］2015-12-18