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肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌30例

羅浩1,2，陳勇1，張超雄2，黃林飛2(1武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院,武漢 430081;2武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院)doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.042

經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)是低位直腸癌的經(jīng)典手術(shù)方式[1～3]。APR手術(shù)的會陰部操作常采取截石位，這種方式存在一些缺陷，如手術(shù)視野暴露不充分、手術(shù)操作容易導(dǎo)致腸管穿孔及切緣陽性率較高等。本研究采用肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(ELAPE)治療低位直腸腺癌，并與APR進(jìn)行比較，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

臨床資料：收集武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院胃腸外科2012年1月～2014年1月60例低位直腸腺癌患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前病理活檢明確診斷為直腸腺癌，且腫瘤下緣距肛緣距離≤5 cm；均為首次行會陰聯(lián)合手術(shù)；腫瘤可進(jìn)行根治手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：鱗癌或良性腫瘤；合并其他惡性腫瘤；分期偏晚，無法進(jìn)行根治性手術(shù)；急診手術(shù)病例資料不全。30例行ELAPE手術(shù)(ELAPE組)，其中男18例、女12例，中位年齡57歲，腫瘤最大徑3.0～5.0 cm，腫瘤下緣距離肛緣2.0～4.0 cm，腫瘤分化程度低11例、中17例、高2例，TNM分期Ⅰ期6例、Ⅱ期11例、Ⅲ期8例、Ⅳ期5例，合并心血管疾病10例、糖尿病3例、呼吸系統(tǒng)疾病1例。30例行常規(guī)APR手術(shù)(APR組)，其中男17例、女13例，中位年齡59歲，腫瘤最大徑3.5～5.5 cm，腫瘤下緣距離肛緣2.0～4.5 cm，腫瘤分化程度低10例、中18例、高2例，TNM分期Ⅰ期5例、Ⅱ期13例、Ⅲ期9例、Ⅳ期3例，合并心血管疾病11例，糖尿病3例，呼吸系統(tǒng)疾病2例。兩組一般資料具有可比性。

手術(shù)方法：ELAPE組手術(shù)順序為先腹部后會陰?；颊呷砺樽?，仰臥位，取下腹部正中切口，經(jīng)探查后在左側(cè)Toldt間隙進(jìn)行分離，高位結(jié)扎腸系膜下血管并切斷，清掃腸系膜下血管旁淋巴結(jié)，根據(jù)TME原則游離下游直腸系膜，避免損傷輸尿管及盆腔自主神經(jīng)。游離下界后方為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為提肛及起點部位，直腸前方腹膜返折處上0.5 cm弧形切開直腸系膜，使Denonvelliers筋膜保持完整，男性患者前方游離至精囊腺下方，女性患者前方游離至陰道中部。到達(dá)游離下界后停止向下分離，距離腫瘤10～15 cm處切斷乙狀結(jié)腸，并行永久性結(jié)腸造口，留置盆腔引流管，關(guān)腹并包扎手術(shù)切口。腹部手術(shù)操作完成后，將患者轉(zhuǎn)換為俯臥折刀位，同時再次消毒鋪巾。肛門縫合后以肛門為中心距離肛緣2 cm處行梭形切口，下至?xí)帲现流疚碴P(guān)節(jié)。沿肛門外括約肌皮下外緣進(jìn)行切開，沿肛門外皮下括約肌-肛提肌肌肉脂肪交界處向上進(jìn)行分離。兩側(cè)在肛提肌近點處將肛提肌切斷，后方將肛尾韌帶切斷，如腫瘤較大需切斷尾骨，到達(dá)直腸后間隙后與腹部會師，前方沿Denonvelliers筋膜至前列腺后間隙進(jìn)行分離，在會陰處切除標(biāo)本并放置引流，依次縫合皮下組織及皮膚關(guān)閉會陰切口。APR組患者采用傳統(tǒng)APR術(shù)式。采用稱重法計算兩組患者出血量。手術(shù)出血量=[敷料吸收血量(g)+負(fù)壓吸引器吸血量(g)-手術(shù)中沖洗量(g)]÷1.05(g/mL)。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果：ELAPE組、APR組手術(shù)時間分別為(300±26.45)、(252±19.27)min，手術(shù)出血量分別為(220±22.23)、(330±28.39)mL，淋巴結(jié)清掃數(shù)量分別為(15.6±2.4)、(15.1±2.2)個，陽性淋巴結(jié)檢出數(shù)分別為(4.9±0.8)、(5.1±1.2)個,術(shù)中出現(xiàn)腸管穿孔分別為2、5例，兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)中腸管穿孔率比較，P均<0.05。

ELAPE組、APR組患者術(shù)后排氣時間分別為(3.7±1.3)、(4.5±1.4)d，排便時間分別為(6.1±1.3)、(5.9±1.1)d，恢復(fù)進(jìn)食時間分別為(6.7±1.5)、(6.1±1.1)d，住院時間分別為(17.8±2.1)、(15.9±1.5)d，會陰引流拔出時間分別為(11.3±2.9)、(7.3±1.3)d，會陰引流量分別為(56±9.7)、(61±8.1)mL，會陰拆線時間分別為(11.9±2.1)、(12.4±2.4)d，會陰傷口并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.7%、16.7%，兩組排氣時間、會陰引流拔出時間、會陰傷口并發(fā)癥發(fā)生率比較，P均<0.05。

討論：低位直腸癌是指腫瘤下緣距離肛門<6 cm的直腸腫瘤。其位置相對較低，手術(shù)操作空間較狹小。環(huán)周切緣(CRM)陽性率較高及腸管穿孔是常規(guī)APR手術(shù)預(yù)后較差的重要因素。Holm等[4]提出了柱狀A(yù)PR，通過擴(kuò)大手術(shù)范圍降低腸管穿孔及CRM陽性率。該術(shù)式需要切除大量坐骨直腸間隙脂肪，造成盆腔底部缺損較大，需要行補(bǔ)片修補(bǔ)甚至盆底修復(fù)。ELAPE手術(shù)方式為沿肛門外括約肌進(jìn)行切除直至肛提肌起始段，與低位直腸柱狀切除術(shù)相比，避免了坐骨直腸間隙脂肪的大量切除[5]。

ELAPE手術(shù)采用俯臥折刀位，這種術(shù)式能夠充分暴露視野，沿著肛門括約肌-肛提肌外側(cè)緣進(jìn)行解剖，只需切斷陰部血管向直腸的分支血管，出血量較少。在肛提肌近點處將肛提肌切斷可以充分暴露血管神經(jīng)，避免患者性功能受損。前方順著Denonvelliers筋膜至前列腺后間隙進(jìn)行分離，可以避免前列腺、尿道、精囊腺等重要器官受損。清晰的手術(shù)視野以及精準(zhǔn)的解剖層面有助于減少重要器官的受損及減少出血量，同時可以提高手術(shù)腫瘤的切除率，減少復(fù)發(fā)。ELAPE手術(shù)順序為先腹部后會陰，腹部手術(shù)與會陰手術(shù)不能同時進(jìn)行，且完成腹部手術(shù)后由平臥體位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P折刀位需要重新消毒鋪巾，因此常規(guī)APR手術(shù)需要更多的時間。ELAPE腹部操作與常規(guī)APR手術(shù)大致相同，但ELPAE手術(shù)腹部分離平面相對較高，操作時間相對較短。針對ELAPE手術(shù)的腹部操作可在腹腔鏡下完成。有學(xué)者[6]行腹腔鏡ELAPE手術(shù)時，完成腹腔鏡下腹部操作再轉(zhuǎn)換為俯臥折刀位完成會陰操作。有學(xué)者[7]在腹腔鏡下肛提肌近點處將肛提肌切斷，無需更換體位繼續(xù)沿著括約肌外側(cè)緣進(jìn)行手術(shù)分離，這樣大大減少了手術(shù)時間。

ELAPE手術(shù)會陰區(qū)切除范圍相對于傳統(tǒng)APR手術(shù)大，會陰缺損的修補(bǔ)及其并發(fā)癥受到廣泛關(guān)注。歐洲某研究機(jī)構(gòu)對176例ELAPE及124例常規(guī)APR進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，ELAPE會陰缺損并發(fā)癥較常規(guī)APR高[8]。但本研究ELAPE組會陰缺損并發(fā)癥較常規(guī)APR組低。本研究ELAPE組會陰操作采用俯臥折刀位，其視野開闊，縫合確切，不留手術(shù)殘腔，且術(shù)后采用腹部、會陰雙引流管，引流時間適量延長，即便患者更換體位也能順暢引流。通過以上手術(shù)措施，會陰缺損行直接縫合是可行的。大多數(shù)研究[9,10]報道ELAPE能夠減少腸管穿孔發(fā)生率并降低CRM陽性率。本研究中ELAPE較常規(guī)APR手術(shù)腸管穿孔率低。

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(收稿日期：2015-10-24)