石廣東

(江蘇省泰州市高港中醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225321)

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腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石78例臨床體會

石廣東

(江蘇省泰州市高港中醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225321)

腹腔鏡; 膽道鏡; 膽總管結(jié)石

膽道結(jié)石是普外科中的常見病、多發(fā)病，包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石以及肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽總管結(jié)石又分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石，臨床上繼發(fā)性膽總管結(jié)石更為常見。繼發(fā)性膽總管結(jié)石主要是因為膽囊結(jié)石掉入膽總管所致，而原發(fā)性膽總管結(jié)石主要與膽道梗阻有關(guān)，如膽道狹窄、膽汁反流、十二指腸膽胰管合流異常等。2005年2月—2014年10月本院普外科共施行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石78例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

78例患者中，女45例，男33例，年齡27～76歲，平均年齡(56.56±5.48)歲。術(shù)前均確診為膽總管結(jié)石，其中4例曾行膽囊切除術(shù)。膽總管直徑0.7～1.5 cm, 平均(1.02±0.12) cm, 膽總管結(jié)石直徑0.5～1.2 cm, 平均(0.82±0.16) cm。所有患者均為擇期手術(shù)，無急診手術(shù)患者。納入標準: ① 近1個月內(nèi)未出現(xiàn)過腹痛、寒戰(zhàn)高熱、進行性黃疸加重等膽管炎癥狀的患者。② 術(shù)前經(jīng)B超或影像學檢查確診為膽總管結(jié)石，且排除膽道腫瘤的患者。③ 既往未行膽腸內(nèi)引流術(shù)或畢Ⅱ式手術(shù)。

1.2 方法

患者取仰臥位，全身麻醉插管后，消毒鋪單。橫行切開臍上皮膚約1 cm, 置入氣腹針，連接氣腹管，向腹腔內(nèi)注入CO2建立氣腹，等待腹腔壓力逐漸上升至1.3 kPa(1 mmHg=0.133 kPa), 拔出氣腹針，沿臍孔插入10 mm套管針，將腹腔鏡置入套管針內(nèi)?；颊吒娜☆^高腳低、左側(cè)臥位，直視下在劍突下、右側(cè)肋緣下平鎖骨中線處、右側(cè)腋前線各置入1枚套管針，大小分別為10、5及5 mm。置入相應(yīng)操作器械，探查腹腔有無腹水，盆腔有無積液，肝臟胃有無占位性病變。提起膽囊，電凝鉤、分離鉗暴露出膽囊三角，找出膽囊動脈所在位置，離斷膽囊動脈，確認膽囊管、肝總管、膽總管三管的解剖關(guān)系后，離斷膽囊管，完整剝離膽囊。顯露膽總管前壁，縱行切開膽總管前壁1.5 cm, 置入膽道鏡，在膽道鏡下取出膽總管下段結(jié)石，確保膽總管下段基本通暢后，置入相應(yīng)規(guī)格的T管，以3-0單根薇喬線縫合固定膽管及T管。沖洗腹腔，再次確認膽囊三角解剖關(guān)系，確定無腹腔出血及膽漏后，清點紗布器械無誤后，在膽囊窩處置入腹腔引流管1根，由右側(cè)腋前線切口引出，T管由右側(cè)肋緣下平鎖骨中線處切口引出，關(guān)氣腹，縫合切口。

2 結(jié) 果

78例患者均在全麻下行腹腔鏡膽總管探查T管引流術(shù)，手術(shù)均獲得成功，無1例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)持續(xù)時間47～156 min, 平均(87.6±7.8) min; 術(shù)中出血量10～100 mL, 平均(20.4±5.8) mL; 術(shù)后住院時間6～13 d，平均(7±0.8) d。術(shù)后有6例發(fā)生膽漏, 5例經(jīng)抗感染、通暢引流、禁食等對癥治療后拔管出院; 1例患者于術(shù)后1個月拔除腹腔引流管。術(shù)后2個月行T管造影，術(shù)后3個月行膽道鏡檢查，其中13例患者有殘余結(jié)石，所有患者均確認無殘余結(jié)石后拔除T管。術(shù)后隨訪6個月，復(fù)查B超、CT或MRCP無殘余結(jié)石。

3 討 論

開腹膽囊切除術(shù)+膽總管探查T管引流術(shù)是治療膽總管結(jié)石較為經(jīng)典的手術(shù)方式，其創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后早期下床活動及進食，增加了切口感染、墜積性肺炎、肺栓塞、下肢深靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)+十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)+經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)是近年來內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石的主要方式，但是對于治療肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管較大的結(jié)石、膽總管多枚結(jié)石以及合并有膽囊結(jié)石的繼發(fā)性膽總管結(jié)石較為困難，增加了術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。相關(guān)文獻[1]報道, ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率約為0.39%, 其適應(yīng)證相對較窄，一般適用于急性化膿性梗阻性膽管炎、原發(fā)性膽總管結(jié)石以及一些合并有嚴重心肺疾病不能耐受手術(shù)的膽總管結(jié)石患者。Oddis括約肌又稱為膽胰壺腹括約肌，具有控制膽汁胰液排放、防止膽汁胰液之間形成相互交通以及防止十二指腸內(nèi)容物反流等重要作用，在行ERCP取石的過程中需要人為切開oddis括約肌，破壞了oddis括約肌的正常生理功能，腸液、食物反流入膽道，在肝內(nèi)膽管沉積下來，遠期可能會出現(xiàn)膽道反復(fù)感染、結(jié)石復(fù)發(fā)，需要外科手術(shù)再次干預(yù)，增加了患者的生理負擔、經(jīng)濟負擔以及精神負擔。十二指腸穿孔是EST最嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.3%～0.6%[2], 死亡率為16%～18%[3]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石Ⅰ期縫合術(shù)。Ⅰ期縫合術(shù)對患者的創(chuàng)傷較小，術(shù)后患者恢復(fù)較快，且無需放置T管，減少了T管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，盡管其有以上諸多優(yōu)勢，但是其并不適用于所有的患者。一般認為I期縫合的主要標準有: ① 近1個月未出現(xiàn)右上腹痛、寒戰(zhàn)高熱、進行性黃疸等膽管炎相關(guān)表現(xiàn); ② 術(shù)前經(jīng)B超或影像學檢查確診為膽總管結(jié)石，且排除膽道腫瘤、膽管炎性狹窄、胰腺炎患者; ③ 膽總管直徑>8 mm; ④ 術(shù)中膽道鏡確保膽總管無殘余結(jié)石。由于膽道鏡技術(shù)尚未廣泛開展，術(shù)者的膽道鏡技術(shù)、腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)各有差異，從而增加了術(shù)后殘余結(jié)石、膽漏的發(fā)生率，相關(guān)文獻[4]報道I期縫合膽漏的發(fā)生率約為40%。

關(guān)于膽總管探查術(shù)后是否放置T管存在諸多爭議, T管相關(guān)并發(fā)癥也較多，但是作者認為其利大于弊。一般而言，合并膽總管結(jié)石的患者，其膽道壓力較普通患者更高，因此留置T管能夠顯著緩解膽道壓力，利于膽道引流，且術(shù)后能通過T管行造影檢查，能顯示膽道走形解剖，觀察是否有殘余結(jié)石，且為術(shù)后膽道鏡提供了自然的通道，有利于降低膽漏發(fā)生率及膽道殘余結(jié)石率。本研究病例均術(shù)中留置T管，術(shù)后2個月行膽道造影，術(shù)后3個月再行膽道鏡檢查，對于無殘余結(jié)石患者，當即拔除T管；對于造影提示結(jié)石可能的患者，以膽道鏡取凈結(jié)石后再拔除T管，封閉竇道。作者認為，T管造影的結(jié)果不能作為拔除T管的金標準，因為T管造影存在假陽性和假陰性[5]。T管造影發(fā)生假陽性的原因主要有：造影過程中不慎注入空氣、膽道積氣、膽總管下段絨毛管狀腺瘤等[6]。78例中有1例患者在行膽道鏡檢查時意外發(fā)現(xiàn)膽總管下段可疑腫塊，以活檢鉗取病理提示絨毛管狀腺瘤。T管造影發(fā)生假陰性的原因有結(jié)石較小不易顯影、肝內(nèi)膽管分支過多無法全部顯影等。因此，通過術(shù)后T管造影輔助膽道鏡檢查的方法，可以有效降低影像學檢查所導致的假陰性率及假陽性率，從而確保結(jié)石取凈。

腹腔鏡下取石主要有以下方式: ① 用分離嵌沿著膽總管下段逐漸向膽總管前壁切口處擠壓，從而使結(jié)石顯露于膽總管前壁切口處，再以鴨嘴嵌取出結(jié)石; ② 將膽道鏡置入劍突下孔套管針中，在膽道鏡直視下，配合取石網(wǎng)取出結(jié)石，必要時助手幫忙固定膽道鏡; ③ 開腹使用取石鉗取石頭; ④ 對于肝內(nèi)、外膽管難取性結(jié)石，如巨大結(jié)石或者結(jié)石嵌頓過緊時，一般采用碎石儀碎石后配合膽道鏡、取石網(wǎng)取出結(jié)石。作者在取石過程中，根據(jù)結(jié)石的大小、硬度、膽總管的直徑、結(jié)石是否嵌頓、膽管是否狹窄等因素采取不同的取石方法: ① 對于較大的結(jié)石、結(jié)石嵌頓以及鑄型結(jié)石可配合微爆破碎石電極碎石后，用生理鹽水以“脈沖法”沖洗膽道，從而使視野清晰，再配合取石網(wǎng)取石。② 對于泥沙樣結(jié)石，可以將膽道鏡置入膽管內(nèi)，通過加壓，用生理鹽水沖洗反復(fù)膽管，使泥沙樣結(jié)石進入十二指腸內(nèi)。③ 對于一些細小的結(jié)石，可以使用活檢鉗將其導入十二指腸內(nèi)，但是要做好充分評估，以免不慎將較大結(jié)石導入膽總管最下段，導致結(jié)石嵌頓，從而增加取石的難度。④ 對于存在明顯膽管狹窄、巨大結(jié)石嵌頓估計無法取出、膽總管多發(fā)性結(jié)石一次無法取凈的患者，可先放置T型管，術(shù)后再通過膽道鏡經(jīng)竇道取凈結(jié)石。

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2016-09-08

R 575.6

A

1672-2353(2016)24-119-02

10.7619/jcmp.201624043