李文青　馮　偉　艾鑫玥

河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)一科(唐山 063000)

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益氣溫陽(yáng)活血利水法對(duì)心腎綜合征的療效觀察*

李文青馮偉艾鑫玥

河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)一科(唐山 063000)

目的:觀察益氣溫陽(yáng)活血利水法對(duì)心腎綜合征的治療作用。方法：遵循隨機(jī)分組的原則，將心腎綜合征患者分為治療組60例、對(duì)照組60例，對(duì)照組采用西醫(yī)對(duì)癥治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用益氣溫陽(yáng)活血利水中藥湯劑，臨床治療觀察21d。結(jié)果:治療組在體質(zhì)量、血肌酐、尿素氮、腎小球?yàn)V過(guò)率、射血分?jǐn)?shù)、腦利鈉肽等方面優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論:益氣溫陽(yáng)活血利水法干預(yù)心腎綜合征療效顯著。

主題詞s心腎綜合征/中西醫(yī)結(jié)合療法@益氣溫陽(yáng)活血利水法

心腎綜合征(Cardiorenal syndrome，CRS)是指對(duì)于心臟和腎臟，其中某一器官的急慢性功能異常可能導(dǎo)致另一器官的急慢性功能異常。心、腎作為控制機(jī)體有效循環(huán)和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的兩個(gè)重要器官，在生理功能上相互依存，在病理狀態(tài)下相互影響，在治療學(xué)上又有許多共同之處。目前慢性心力衰竭(CHF)患者出現(xiàn)腎功能不全的問(wèn)題即心腎綜合癥逐漸引起人們的重視。近年來(lái)對(duì)心腎綜合征的防治進(jìn)行了諸多研究，但是大多治療策略結(jié)果令人失望，糾正心功能的正性肌力藥物導(dǎo)致腎功能惡化，大型試驗(yàn)顯示該策略是有害的。同樣，針對(duì)奈西立肽(BNP)較大的研究表明血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善，長(zhǎng)期結(jié)果已無(wú)顯著差異，甚至出現(xiàn)了一些有害的暗示。超濾可大幅增加體液清除，但長(zhǎng)遠(yuǎn)的好處并沒有得到證實(shí)。腺苷A1受體拮抗劑目前正在心力衰竭合并腎功能不全的治療過(guò)程中被評(píng)估，且顯示出了希望。不過(guò)，必須等待更大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果，才能得出真正安全性和有效性的結(jié)論。正基于此，我科對(duì)心腎綜合征進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，探索中醫(yī)藥在其治療過(guò)程中的獨(dú)特作用，力求在治療上有所突破。

臨床資料選取2014年5月至2015年10月我院心血管科住院病人共120例。遵循隨機(jī)分組的原則，將120例心腎綜合征患者隨機(jī)分為治療組60例，對(duì)照組60例。治療組：男性24例，女性26例；平均年齡55±8歲；平均病程5～13年；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病30例，高血壓性心臟病20例，肥厚型心肌病1例風(fēng)濕性心臟病2例，肺源性心臟病2例，瓣膜性心臟病5例。對(duì)照組：男性37例，女性23例；年齡49±17歲；病程2～12年；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病23例，高血壓性心臟病27例，肥厚型心肌病2例,風(fēng)濕性心臟病2例，肺源性心臟病2例，瓣膜性心臟病4例。兩組病例在性別、年齡、病程、病情、原發(fā)疾病等一般情況比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2008年威尼斯會(huì)議急性透析質(zhì)量改善計(jì)劃關(guān)于心腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，以其中II型(慢性心腎綜合征)和IV型(慢性腎心綜合征)患者為主。慢性心力衰竭診斷參照2014版《中國(guó)心力衰竭指南》[1]，慢性腎功能不全診斷參照《腎臟病學(xué)》(第2版)及慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南II(2013年)。心功能分級(jí)符合紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)I-III級(jí)。慢性腎功能不全病期診斷符合慢性腎功能不全代償期(CKD3期)、慢性腎功能不全失代償期(CKD3-4期)、衰竭期(CKD5期)、尿毒癥期(CKD5期非透析)。中醫(yī)證候診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)充血性心力衰竭心腎陽(yáng)虛證診斷以及國(guó)家中醫(yī)藥管理局《22個(gè)專業(yè)96個(gè)病種中醫(yī)診療方案》有關(guān)慢性腎衰水氣證和血瘀證證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選患者符合心腎陽(yáng)虛證及水氣證和血瘀證證候診斷。

治療方法選用利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、洋地黃類藥物、優(yōu)質(zhì)低蛋白及α酮酸飲食；降壓治療；糾正貧血及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組采用西醫(yī)對(duì)癥治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用益氣溫陽(yáng)活血利水方(黃芪60g，黨參30g，淫羊藿、山萸肉、白術(shù)、茯苓、砂仁(后下)、澤蘭各10g，丹參、川芎各15g，鹿銜草、六月雪各30g，大黃6g)中藥湯劑180ml，1d2次，21d為1個(gè)療程，觀察1個(gè)療程。

療效標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組治療前后體質(zhì)量(kg)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、腦利鈉肽(BNP)。參照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)[2]， I級(jí):患者心臟病，一般活動(dòng)不受限。II級(jí):心臟病史，一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后緩解。III級(jí):心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。IV級(jí)心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。按NYHA 分級(jí)方法評(píng)定顯效、有效、無(wú)效、惡化。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中醫(yī)癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照尼莫地平法計(jì)算積分變化值(%)，即積分變化=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法組間均數(shù)間的兩兩比較用方差分析，同組治療前后配對(duì)資料用t檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。全部數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。

治療結(jié)果心功能改善情況治療結(jié)果心功能療效比較治療組顯效20例(51.92%)，有效18例(40.38%)，無(wú)效22例(7.69%)，總有效率為92.31%。對(duì)照組顯效15例(34.62%)，有效12例(42.31%)，無(wú)效33例(23.08%)，總有效率為76.92%。兩組總有效率比較具有顯著性差異(P<0.05)。

兩組治療前后血漿BNP含量比較治療組治療前、后的血漿BNP含量分別為275.28±23.64、106.15±18.9；對(duì)照組分別為271.43±25.52、135.52±16.5。治療前，對(duì)照組和治療組患者血漿BNP含量無(wú)差異(P>0.05)。治療后，對(duì)照組和治療組與治療前比較均能顯著降低血漿BNP含量(P<0.05)，治療組比對(duì)照組能顯著降低BNP含量(P<0.05)。

討論“心衰”首次出現(xiàn)在《圣濟(jì)總錄·心臟門》中，其云：“心衰則健忘，心熱則多汗。不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸恍惚，少顏色，舌本強(qiáng)。”其基本病機(jī)為心腎陽(yáng)虛，瘀血水飲內(nèi)停，心腎陽(yáng)虛為本，瘀血水飲為標(biāo)。溫陽(yáng)活血利水方內(nèi)含治療心衰四大基本法則: 益氣、溫陽(yáng)、活血、利水[4]。在臨床上運(yùn)用益氣溫陽(yáng)、活血利水法治療慢性心力衰竭均取得顯著療效。中醫(yī)學(xué)并無(wú)“心腎綜合征”這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于“水氣病”、“心悸”、“喘促”等范疇。

目前，多以心腎相交理論分析CRS中醫(yī)病因病機(jī)，包括心腎水火相交、心腎陰陽(yáng)相交、心腎之氣相交三個(gè)方面的內(nèi)容[5]。本研究旨在通過(guò)理論依據(jù)：提出的“心腎陽(yáng)虛”與“血瘀水?！笔切哪I綜合征基本病機(jī)的觀點(diǎn)。提出“益氣溫陽(yáng)，活血利水”是治療心腎綜合征的基本方法，采用以療效判斷病因的反證法，結(jié)合西醫(yī)最新的檢測(cè)手段來(lái)證實(shí)中醫(yī)理論上假說(shuō)的成立，探索中醫(yī)藥治療心腎綜合征的新方法、新思路。

本研究中采用的自擬益氣溫陽(yáng)活血利水基本方中以黃芪、黨參為君藥；以溫通腎陽(yáng)之淫羊藿，補(bǔ)虛益腎，活血之鹿銜草，清熱利濕之六月雪為臣藥；以益腎淡滲利濕之白術(shù)、砂仁、澤蘭為佐藥。韓軼等[6]認(rèn)為血瘀證是冠心病的主要危險(xiǎn)證型之一，受此啟發(fā)，本文作者認(rèn)為“心腎陽(yáng)虛”與“血瘀水?！笔切哪I綜合征基本病機(jī)，進(jìn)而提出“益氣溫陽(yáng)，活血利水”是治療心腎綜合征的基本方法，慢性心力衰竭，反復(fù)發(fā)作，耗氣傷陰，日久傷及心陽(yáng)，心陽(yáng)虛，不能歸藏、溫養(yǎng)于腎，則寒水泛濫，腫喘加劇，由此可見CRS的發(fā)生體現(xiàn)了病變?yōu)樾牟?表現(xiàn)于心，根源于腎。由心及腎，心腎同病的過(guò)程；治療組病人在西藥治療基礎(chǔ)上合用益氣溫陽(yáng)活血利水中藥，改善心力衰竭合并腎功能不全患者的臨床癥狀，中西醫(yī)結(jié)合治療心腎綜合征患者優(yōu)于單純西藥治療[7]。本研究中，心功能療效總有效率為92.31%。顯著高于對(duì)照組的76.92%，根據(jù)NYHA 心功能分級(jí)治療組心功能改善明顯超過(guò)對(duì)照組，活動(dòng)后受限程度減低，活動(dòng)后心悸、氣短癥狀緩解，活動(dòng)耐力增加，步行里程增加。根據(jù)2014年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南提到在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。本方在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)應(yīng)用中藥更加有效的降低心衰患者NT-proBNP水平，兩組治療后，治療組比對(duì)照組能顯著降低BNP含量，這提示：本研究采用的自擬益氣溫陽(yáng)活血利水基本方治療該類患者，比較單純的用西藥治療，療效更佳突出。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2014,42(2):98-122.

[2]The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels[M]. 9th ed. Boston, Mass: Little, Brown & Co; 1994: 253-256.

[3]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002,18(5):77-85.

[4]郭美珠,肖燕倩.溫陽(yáng)活血利水方治療慢性充血性心力衰竭臨床觀察[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2011,18(3):64-66.

[5]張琳琪,劉紅亮.慢性腎衰竭中醫(yī)邪實(shí)證證候分布規(guī)律[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009,26(1):61-62.

[6]韓軼.冠心病中醫(yī)證型與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的相關(guān)性研究[J].陜西中醫(yī)，2013,34(3):290-292.

[7]徐佩,辛琳.“心腎相交”淺析[J].四川中醫(yī)，2008,(10):48-49.

(收稿2016-02-25；修回2016-05-08)

* 河北省中醫(yī)藥管理局科研計(jì)劃項(xiàng)目(2014248)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2016.09.005