孔微微，王孝慶，王中蘇，萬(wàn)夢(mèng)嬌，解康杰，謝作楷，上官王寧，連慶泉，李軍

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325027；2.浙江省腫瘤醫(yī)院 麻醉科，浙江 杭州310022）

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1歲以下小兒圍術(shù)期早期死亡風(fēng)險(xiǎn)因素流行病學(xué)調(diào)查

孔微微1，王孝慶1，王中蘇1，萬(wàn)夢(mèng)嬌1，解康杰2，謝作楷1，上官王寧1，連慶泉1，李軍1

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325027；2.浙江省腫瘤醫(yī)院 麻醉科，浙江 杭州310022）

[摘 要]目的：研究1歲以下小兒圍術(shù)期早期（≤3 d）死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的臨床流行病學(xué)特征。方法：遴選2011年至2013年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院76例新生兒及嬰兒手術(shù)后死亡病例的臨床資料，對(duì)其性別、出生孕周、年齡、出生體質(zhì)量、術(shù)前體質(zhì)量、術(shù)前是否存在合并癥（心血管、呼吸、血液、肝腎等疾?。?、術(shù)前意識(shí)狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂情況、營(yíng)養(yǎng)情況、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、手術(shù)部位、手術(shù)類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)分級(jí)共15項(xiàng)可能的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果：對(duì)新生兒及嬰兒的出生體質(zhì)量、術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病、ASA分級(jí)、意識(shí)狀態(tài)與死亡時(shí)間行spearman秩相關(guān)分析，結(jié)果P值均小于0.05。以上4種風(fēng)險(xiǎn)因素經(jīng)logistic逐步回歸分析，只有術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病及麻醉ASA分級(jí)2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素保留。受試者工作特征曲線（ROC）分析顯示，與新生兒及嬰兒圍術(shù)期早期（≤3 d）死亡時(shí)間高度相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素是術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病（ROC曲線下面積為0.643）和麻醉ASA分級(jí)（ROC曲線下面積為0.694）。結(jié)論：術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病和麻醉ASA分級(jí)是新生兒及嬰兒圍術(shù)期早期死亡的有效預(yù)測(cè)因子，且ASA分級(jí)相對(duì)預(yù)測(cè)作用更強(qiáng)。

[關(guān)鍵詞]新生兒；嬰兒；圍術(shù)期死亡；風(fēng)險(xiǎn)因素

圍術(shù)期病理狀態(tài)的有效糾正、手術(shù)方式及技術(shù)的提高、麻醉方法的改進(jìn)與監(jiān)測(cè)設(shè)備的完善使得過(guò)去50年圍術(shù)期死亡率總體呈顯著下降[1]。2011年衛(wèi)生部官方網(wǎng)站公布的最新統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)每年新生兒出生近2 000萬(wàn)，新生兒死亡率為7.8%。所有死亡新生兒中有3/4發(fā)生在出生后第1周[2]，因此，術(shù)后早期（≤3 d）的干預(yù)可有效降低新生兒及嬰兒的死亡率。目前尚缺乏對(duì)嬰兒及新生兒一般情況如體質(zhì)量、出生孕周、營(yíng)養(yǎng)狀況等因素與圍術(shù)期早期死亡率相關(guān)性的研究。本研究收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院2011-2013年所有新生兒及嬰兒在圍術(shù)期死亡的臨床病例，分析探討圍術(shù)期死亡的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，以期指導(dǎo)臨床醫(yī)療人員重視和合適處理高危因素，加強(qiáng)圍術(shù)期管理，降低新生兒及嬰兒圍術(shù)期早期死亡率。

1　對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 我院2011年1月1日至2013年12月31日接受麻醉手術(shù)后3 d內(nèi)死亡的新生兒和嬰兒（年齡＜1歲）共76例。

1.2方法 收集患兒的基本資料及可能的風(fēng)險(xiǎn)因素共15項(xiàng)，包括性別、出生孕周、年齡、出生體質(zhì)量、術(shù)前體質(zhì)量、術(shù)前合并疾病、意識(shí)狀態(tài)、脫水情況、電解質(zhì)紊亂情況、營(yíng)養(yǎng)不良情況、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiology，ASA）分級(jí)、手術(shù)部位、手術(shù)類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及手術(shù)分級(jí)。于麻醉前根據(jù)ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按照患者體質(zhì)狀況，將患者分成五級(jí)。依據(jù)衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理辦法》第三十八條，將手術(shù)分為四級(jí)。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。患兒的性別、出生孕周、月齡、出生體質(zhì)量、術(shù)前體質(zhì)量、ASA分級(jí)、意識(shí)狀態(tài)、脫水情況、電解質(zhì)紊亂情況、營(yíng)養(yǎng)不良情況、手術(shù)類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等計(jì)數(shù)資料以率表示。使用spearman秩相關(guān)分析單一變量危險(xiǎn)因素與圍術(shù)期新生兒及嬰兒早期死亡時(shí)間的相關(guān)關(guān)系，P＜0.05者納入后面的二項(xiàng)分類logistic逐步回歸，篩選與圍術(shù)期新生兒與嬰兒早期死亡時(shí)間相關(guān)的危險(xiǎn)因素，P＜0.05者為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線下面積分析各風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)作用。

2　結(jié)果

2.1相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素情況 共有76例圍術(shù)期死亡新生兒及嬰兒納入本次研究，其中男45例，女31例；早產(chǎn)兒23例（占30.3%）；年齡分布主要集中在新生兒期，共48例（占63.2%）；術(shù)前合并疾病主要為呼吸系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病，兩者分別占46.1%和29.0%；ASA分級(jí)主要集中在III和IV級(jí)；47.4%的患兒行腹部手術(shù)；手術(shù)時(shí)間大于2 h的患兒占55.2%。見(jiàn)表1。

表1　76例新生兒及嬰兒詳細(xì)資料

續(xù)表1

2.2風(fēng)險(xiǎn)因素spearman秩相關(guān)分析 將性別、出生孕周、年齡、出生體質(zhì)量、術(shù)前體質(zhì)量、術(shù)前是否存在合并癥（心血管、呼吸、血液、肝腎等）、術(shù)前意識(shí)狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂情況、營(yíng)養(yǎng)不良情況、ASA分級(jí)、手術(shù)部位、手術(shù)類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)分級(jí)與死亡時(shí)間進(jìn)行雙變量spearman秩相關(guān)分析，結(jié)果顯示，與新生兒及嬰兒圍術(shù)期早期死亡時(shí)間相關(guān)的因素為出生體質(zhì)量、術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病、麻醉ASA分級(jí)、意識(shí)狀態(tài)。見(jiàn)表2。

表2　單因素spearman秩相關(guān)分析

2.3logistic回歸分析 出生體質(zhì)量、術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病、麻醉ASA分級(jí)、意識(shí)狀態(tài)4個(gè)可能的危險(xiǎn)因素經(jīng)logistic逐步回歸分析（基于Wald統(tǒng)計(jì)量的前進(jìn)法），最后確定術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病和麻醉ASA分級(jí)是新生兒及嬰兒圍術(shù)期早期死亡的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3　logistic逐步回歸分析結(jié)果

2.4風(fēng)險(xiǎn)因素ROC分析 表4及圖1是術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病、麻醉ASA分級(jí)2個(gè)變量預(yù)測(cè)新生兒及嬰兒圍術(shù)期早期死亡時(shí)間的ROC曲線。ROC曲線分析顯示，術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病的曲線下面積為0.643，麻醉ASA分級(jí)的曲線下面積為0.694。其中麻醉ASA分級(jí)的曲線下面積接近0.7，相對(duì)于術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病對(duì)新生兒及嬰兒圍術(shù)期死亡時(shí)間有較高的預(yù)測(cè)作用。

表4　ROC曲線下面積

圖1　ROC曲線

3　討論

圍術(shù)期死亡是整個(gè)圍術(shù)期最嚴(yán)重的不良事件，小兒作為一個(gè)特殊的群體，其圍術(shù)期的死亡率已逐漸受到關(guān)注。本文通過(guò)總結(jié)76例圍術(shù)期早期死亡的新生兒及嬰兒的臨床資料，從流行病學(xué)角度出發(fā)分析圍術(shù)期早期死亡時(shí)間的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。

有報(bào)道稱，早產(chǎn)可引起嚴(yán)重的神經(jīng)、視覺(jué)和呼吸系統(tǒng)疾病[3]，尤其在分娩后的前幾天內(nèi)感染是引起早期死亡的重要原因之一[4]。本研究共納入76例死亡病例，其中早產(chǎn)兒23例，但早產(chǎn)與圍術(shù)期早期死亡時(shí)間無(wú)相關(guān)性，這可能與本組早產(chǎn)兒病例數(shù)較少有關(guān)。本研究中低體質(zhì)量與早期死亡率有關(guān)，但不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與選擇的病例特點(diǎn)有關(guān)，本研究入選的患兒多數(shù)患有嚴(yán)重的系統(tǒng)器官畸形，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，加速了術(shù)后早期死亡，可能干擾了研究結(jié)果，而并非低體質(zhì)量是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。術(shù)前病理狀態(tài)的糾正、手術(shù)技術(shù)的提高、術(shù)后護(hù)理的加強(qiáng)等可減少低體質(zhì)量引起的干擾[5-6]。

本研究提示術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病是小兒圍術(shù)期早期死亡的危險(xiǎn)因素，具有預(yù)測(cè)意義。新生兒肺炎是新生兒時(shí)期常見(jiàn)疾病，其中合并先天性心臟病為導(dǎo)致心力衰竭最主要的病因[7]。這與本研究結(jié)果一致，本研究中46.1%的患兒合并呼吸系統(tǒng)疾病，且先天性心臟病患兒術(shù)前容易合并不同程度肺部感染、先天性肺發(fā)育不全。國(guó)內(nèi)學(xué)者[8]對(duì)947例嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)治療死亡原因的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，較復(fù)雜的先天性心臟?。ㄈ绶逅穆?lián)癥）死亡主要與年齡有關(guān)，圍術(shù)期早期死亡的主要原因?yàn)橄忍煨孕呐K病畸形嚴(yán)重及存在呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。先天性心臟病合并重癥肺炎時(shí)，其病原體及其產(chǎn)生的一些蛋白質(zhì)，會(huì)導(dǎo)致微血栓形成及微循環(huán)障礙，加上患兒的支氣管及氣管管腔在解剖學(xué)上相對(duì)狹窄，更容易加重術(shù)后發(fā)生重癥肺炎的概率。Lapcharoensap 等[9]研究表明，院內(nèi)感染也是早期術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素，術(shù)后加強(qiáng)ICU的管理尤其是呼吸支持可降低病死率。

目前國(guó)內(nèi)最常用的麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)是ASA分級(jí)系統(tǒng)。研究表明ASA分級(jí)能很好地預(yù)測(cè)圍術(shù)期的死亡率[10]，但鮮有報(bào)道ASA分級(jí)用于預(yù)測(cè)新生兒及嬰兒圍術(shù)期早期死亡時(shí)間。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，ASA分級(jí)與患兒圍術(shù)期死亡時(shí)間相關(guān)，logistic回歸分析也表明，麻醉風(fēng)險(xiǎn)每增加一級(jí)，患兒在圍術(shù)期早期死亡風(fēng)險(xiǎn)更大一些；通過(guò)計(jì)算ROC曲線下面積發(fā)現(xiàn)ASA分級(jí)對(duì)新生兒及嬰兒圍術(shù)期死亡時(shí)間有預(yù)測(cè)作用。

本研究也存在不足之處，如缺乏嬰兒母親及其他社會(huì)因素等一般情況的調(diào)查，未分析不同的母體情況對(duì)1歲以下小兒圍術(shù)期死亡時(shí)間的影響。本研究采用的是回顧性分析，資料全部來(lái)自于患兒的病例記錄，所有記錄均為人工書(shū)寫(xiě)，不排除資料記錄上存在的誤差以及收集病例時(shí)存在的選擇偏倚。本研究病例具有區(qū)域性，尚不能反映國(guó)內(nèi)其他單位或者其他同類患兒的普遍水平，有待更進(jìn)一步大樣本多中心的研究。

綜上所述，術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病和麻醉ASA分級(jí)是新生兒及嬰兒圍術(shù)期早期死亡時(shí)間（≤3 d）的有效預(yù)測(cè)因子，且麻醉ASA分級(jí)相對(duì)預(yù)測(cè)作用更強(qiáng)。

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（本文編輯：丁敏嬌）

·技術(shù)與方法·

Epidemiological investigations of perioperative risk factors for early death in newborns and infants

KONG Weiwei1,WANG Xiaoqing1,WANG Zhongsu1,WAN Mengjiao1,XIE Kangjie2,XIE Zuokai1,SHANGGUAN Wangning1,LIAN Qingquan1,LI Jun1.1.Department of Anesthsiology,the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027; 2.Department of Anesthsiology,Zhejiang Cancer Hospital,Hanzhou,310022

Abstract:Objective:To analyze clinical epidemiological characteristics with perioperative death associated risk factors of children under 1 year of age in the early period (less than 3 days).Methods:The clinical data from 76 cases of neonates and infants dead during perioperation from January 2011 to December 2013 were investigated in the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University.Retrospective analysis were conducted on their gender,gestational age,onset age,birth weight,preoperative weight,preoperative complications (such as cardiovascular disease,respiratory diseases,blood disorders,liver and kidney disease),preoperative conscious state,electrolyte imbalance or not,the malnutrition or not,ASA classifi cation,site of surgery,type of surgery,duration of surgery and operation classifi cation.Results:Spearman rank correlation analysis was performed respectively among birth weight,preoperative respiratory disease,ASA classifi cation grade and preoperative state of consciousness with death in early time.P value was lower than 0.05,according to P＜0.05 statistical standards,it had statistical signifi cance.All the four risk fators above-mentioned entered into Logistic stepwise regression analysis,and fi nally only two risk factors (preoperative respiratory diseases and ASA classifi cation) were reserved.From the area under the ROC curve analysis that neonates and infants during perioperative period of early (less than 3 days) time of death risk factors were highly correlated in preoperative respiratory disease (0.643),ASA classifi cation (0.694).Conclusion:Preoperative respiratory disease and ASA classifi cation are the effective predictor of perioperative early death in neonates and infants,and predictive value of ASA classifi cation was stronger.

Key words:neonates; infant; perioperative death; risk factor

通信作者：李軍，教授，主任醫(yī)師，Email：lijun0068@163.com。

作者簡(jiǎn)介：孔微微（1985-），女，浙江溫州人，碩士。

基金項(xiàng)目：浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺(tái)骨干人才項(xiàng)目（2012ZDA036）。

收稿日期：2015-05-04

[中圖分類號(hào)]R614.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.01.009